preventieve strategieën
VARICES en bloedingen
wanneer de portaal-tot-systemische veneuze drukgradiënt aanhoudend hoger is dan 12 mm Hg, vormen collaterale vaten zich op de kruispunten van de portaal-en systemische veneuze systemen. Wanneer deze vaten vormen in de distale slokdarm en maag, de meestal kleine rudimentaire linker maag ader verwijdt en varices ontwikkelen.
bij endoscopisch onderzoek worden varices gevonden bij 60 procent van de patiënten met cirrose., Variceale bloeding als gevolg van portale hypertensie is een ernstige complicatie van cirrose. Bij patiënten met grote varices is het risico op bloedingen ongeveer 40 tot 45 procent per jaar. Met elke incidentie van bloedingen, kan het risico op overlijden zo hoog zijn als 50 procent.,”>2
Laboratorium waarde
Totaal serum bilirubine-niveau
<2 mg per dL (34 µmol per L)
2 tot 3 mg per dL (34 tot 51 µmol per L)
>3 mg per dL
Serum albumine niveau
>3.,5 g per dL (35 g per L)
2,8 tot 3,5 g per dL (28 tot 35 g per L)
<2.8 g per dL
International Normalized Ratio
< 1.70
1.71 tot 2,20
>2.,=”1″ rowspan=”1″>
Geen
Gecontroleerd medisch
Slecht
Encefalopathie gecontroleerde
Geen
Gecontroleerd medisch
Slecht
*— op Basis van de totale punten, een patiënt met cirrose wordt toegewezen aan één van drie klassen: de Child class A = 5 tot 6 punten; het Kind van klasse B = 7 tot 9 punten; Kind class C = 10 tot 15 punten.,”>2
Laboratorium waarde
Totaal serum bilirubine-niveau
<2 mg per dL (34 µmol per L)
2 tot 3 mg per dL (34 tot 51 µmol per L)
>3 mg per dL
Serum albumine niveau
>3.,5 g per dL (35 g per L)
2,8 tot 3,5 g per dL (28 tot 35 g per L)
<2.8 g per dL
International Normalized Ratio
< 1.70
1.71 tot 2,20
>2.,=”1″ rowspan=”1″>
Geen
Gecontroleerd medisch
Slecht
Encefalopathie gecontroleerde
Geen
Gecontroleerd medisch
Slecht
*— op Basis van de totale punten, een patiënt met cirrose wordt toegewezen aan één van drie klassen: de Child class A = 5 tot 6 punten; het Kind van klasse B = 7 tot 9 punten; Kind class C = 10 tot 15 punten.,
onlangs heeft het American College Of Gastroenterology (ACG)5 endoscopische screening aanbevolen om varices te detecteren bij patiënten met cirrose en geen eerdere variceale bloeding. De ACG verder aanbevolen bètablokker therapie voor patiënten gevonden om grote varices hebben. Endoscopische criteria zijn gedefinieerd om te voorspellen welke patiënten een hoog risico hebben op variceale bloedingen. Deze criteria omvatten grote varices en varices met rode wale markeringen. Een hoge Kinderscore wijst ook op een verhoogd risico op variceale bloedingen.,
niet-selectieve bètablokkers worden aanbevolen voor primaire profylaxe tegen variceale bloedingen. Verscheidene gerandomiseerde proeven hebben aangetoond dat bètablokkers zoals propranolol en nadolol het risico van aanvankelijk variceal aftappen van ongeveer 45 percenten tot 22 percenten kunnen verminderen.7 in vier gerandomiseerde studies werden endoscopisch bewezen oesofageale varices behandeld met propranolol of nadolol in doseringen ontworpen om de hartslag te verlagen met 20 tot 25 procent ten opzichte van de basale snelheid.8 de gebruikelijke startdosering voor propranolol is 10 mg driemaal daags., Nadolol wordt over het algemeen gestart in een dosering van 20 mg eenmaal daags.
Isosorbide mononitraat is werkzaam gebleken als tweedelijnstherapie bij patiënten die bijwerkingen hebben van bètablokkers of bij wie bètablokkers gecontra-indiceerd zijn.Isosorbide mononitraat wordt gegeven in een dosering van 20 mg tweemaal daags.
Medicatieprofylaxe is niet nodig bij patiënten zonder varices of met slechts kleine varices zonder rode wale markeringen. Als de initiële endoscopie geen varices vertoont, moet het onderzoek binnen één tot twee jaar worden herhaald om het risico op bloedingen te beoordelen.,
patiënten die één episode van bloeding hebben gehad, dienen secundaire profylaxe te krijgen met slokdarmbanding of sclerotherapie om de varices uit te wissen. Ze moeten ook met bètablokkers worden behandeld en regelmatig een endoscopie ondergaan.
SCREENING op hepatocellulair carcinoom
De meeste patiënten met cirrose hebben een hoog risico op hepatocellulair carcinoom, waarbij één studie na drieënhalf jaar een cumulatief 22,9-voudig verhoogd risico laat zien.,10 in de Verenigde Staten is hepatitis C de meest voorkomende oorzaak van cirrose en, zodra cirrose zich heeft ontwikkeld, hepatocellulair carcinoom.
hepatocellulair carcinoom is een belangrijke doodsoorzaak bij patiënten met cirrose.10 patiënten met kanker in een gevorderd stadium hebben een overlevingspercentage van drie jaar van 17 procent.Wanneer hepatocellulair carcinoom niet wordt gediagnosticeerd totdat patiënten symptomen hebben, is de gemiddelde overleving vaak minder dan vier maanden.,Echter, tumor resectie of levertransplantatie is gevonden om de overleving te verlengen bij patiënten met asymptomatische kleine tumoren (kleiner dan 5 cm in grootste diameter).Bij patiënten met levertumoren kleiner dan 2 cm is een overleving van 85 procent gedurende vijf jaar gemeld.
alle patiënten met cirrose dienen regelmatig gescreend te worden op hepatocellulair carcinoom. Twee screeningstechnieken zijn voorgesteld: serum alfa-fetoproteïne testen en lever echografie.,13 voor de detectie van hepatocellulair carcinoom, alfa-fetoproteïne testen heeft een gevoeligheid van 64 procent en een specificiteit van 91 procent wanneer het serum alfa-fetoproteïne niveau hoger is dan 20 ng per mL (20 mg per L).14 lever echografie onderzoek heeft een gevoeligheid van 59 tot 74 procent en een specificiteit van 94 procent.13 Screening is onvolmaakt wanneer serum alfa-fetoproteïne testen en lever echografie alleen worden gebruikt. Gebruikt in combinatie, echter, zijn deze methodes efficiënt in het ontdekken van vroeg hepatocellular carcinoom.
De optimale frequentie van screening is niet bekend., In een recente studie, ontdekten 10 initiële alfa-fetoproteïne testen hepatocellulair carcinoom bij 22 van de 27 patiënten met de maligniteit, en follow-up testen ontdekte kanker bij de andere vijf patiënten. Deze gegevens suggereren dat alfa-fetoproteïnetests om de zes maanden moeten worden uitgevoerd. De aanbevolen frequentie van echografie is elke zes maanden tot één jaar.Z10
als screeningtest is echografie kosteneffectiever dan computertomografisch (CT) scannen., Als een patiënt met cirrose een verhoogd Alfa-fetoproteïnegehalte heeft of een abnormaal echografisch onderzoek heeft, moet een trifasische CT-scan (opname van arteriële contrastbeelden) worden uitgevoerd. Gezien de rijke arteriële levering van hepatocellulair carcinoom, tumoren kleiner dan 2 cm in grootte kunnen worden gedetecteerd op een trifasische CT-scan.
vaccinaties
Er is momenteel geen vaccin voor hepatitis C beschikbaar. Hepatitis-A-en-B-vaccins moeten worden toegediend aan alle patiënten met cirrose waarvan niet is aangetoond dat ze immuun zijn voor de ziekten., Hepatitis B-vaccin heeft een veel lagere immunogeniciteit bij patiënten met cirrose en portale hypertensie dan bij patiënten met eerdere stadia van chronische leverziekte.
patiënten met cirrose dienen een enkele dosis polyvalent pneumokokkenvaccin te krijgen als bescherming tegen infecties zoals peritonitis en pneumonie. Streptococcus pneumoniae is het derde meest voorkomende isolaat van spontane bacteriële peritonitis.
mortaliteit door influenza is verhoogd bij patiënten met cirrose. Daarom moeten deze patiënten jaarlijkse injecties met influenzavaccin krijgen.,18
vermijden van MEDICATIETOXICITEIT
preventie van geneesmiddeltoxiciteit is essentieel bij patiënten met cirrose. Tabellen met geselecteerde potentieel hepatotoxische medicijnen en andere stoffen zijn opgenomen in deel I van dit tweedelige artikel.
bij patiënten met cirrose met gerelateerde coagulopathie en portale hypertensie maken niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) een grotere kans op bloedingen omdat ze de bloedplaatjesfunctie remmen en maag-darmulceratie kunnen veroorzaken.Bij patiënten met portale hypertensie is de renale bloedstroom significant afhankelijk van prostaglandinen., NSAID ‘ s remmen prostaglandinen, wat kan leiden tot een verminderde renale bloedstroom als gevolg van afferente arteriolaire vasoconstrictie. Als gevolg hiervan kan acuut nierfalen optreden bij patiënten met cirrose. Vanwege hun toxiciteit dienen NSAID ‘ s vermeden te worden bij patiënten met cirrose.In vergelijking met andere NSAID ‘ s veroorzaken de nieuwere selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2) remmers minder gastro-intestinale mucosale schade. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het gebruik van COX-2-remmers het risico op lever-en nierbeschadiging verlaagt.
de effecten van paracetamol op de lever zijn dosisafhankelijk., Acetaminophen kan veilig worden gebruikt in een dosering van 500 mg viermaal daags (2 g per dag). Nochtans, is hepatotoxiciteit gemeld met paracetamoldoseringen van minder dan 4 g per dag, gewoonlijk in associatie met alcoholopname of honger.
dieet
patiënten met cirrose hebben de neiging zout te behouden. Cirrose kan leiden tot portale hypertensie, lage albuminespiegels en verhoogde natriumretentie, wat kan culmineren in de ontwikkeling van ascites.
dieet is de eerste en belangrijkste interventie bij patiënten met cirrose., In de vroegste stadia van cirrose is de urinaire natriumuitscheiding overvloedig en kan een negatieve zoutbalans worden bereikt door de natriumopname tot 2 g per dag te beperken. In één serie22 van patiënten die verwezen werden voor een leveen peritoneoveneuze shunt en die frequente paracentese nodig hadden, bleek uit een zorgvuldige geschiedenis dat verschillende patiënten enorme hoeveelheden dille augurken aten (meer dan 12 g natrium per dag). Nadat deze patiënten stopten met het eten van augurken, hadden ze geen verdere paracentese nodig.
zodra ascites zich ontwikkelen, moeten patiënten met cirrose een natriumbeperkt dieet blijven volgen., Vaak hebben deze patiënten ook diurese nodig, met spironolacton (Aldacton) als eerstelijnstherapie en incidenteel gebruik van een aanvullend lisdiureticum.
de lever is het metabole Centrum voor alle voedingsstoffen. Leverziekte kan interfereren met het metabolisme in het orgaan en kan dus een negatief effect hebben op de voedingsstatus. Wegens leverschade, kunnen patiënten met cirrose duidelijke ondervoeding ontwikkelen, vooral spier-verspillende eiwitondervoeding. Daarom moeten patiënten met cirrose een uitgebalanceerd dieet volgen dat 1 tot 1,5 g eiwit per kg per dag bevat., Patiënten met gevorderde cirrose kunnen echter encefalopathie ontwikkelen als ze consequent grote hoeveelheden eiwit in één keer consumeren. Deze patiënten moeten kleine maar frequentere porties eten om een dieet van 1 g eiwit per kg per dag te handhaven.