discussie
de gepresenteerde gevallen illustreren periapicale actinomycose osteomyelitis waarbij de kaakbeenderen betrokken zijn. Periapical actinomycose is een verschillende vorm van cervicofaciale actinomycose die al dan niet geassocieerd kan worden met de klassieke ontlading ulcus/sinus bij de hoek van de kaak . Onze eerste patiënt kon als immunocompetent worden beschouwd terwijl de tweede patiënt duidelijk immunogecompromitteerd was, gezien haar voorgeschiedenis van refractair multipel myeloom en chronisch gebruik van steroïden en pomalidomide., Ondanks dit onderscheid, deelden de patiënten enkele gelijkenissen in hun klinische presentaties. De overeenkomsten omvatten kaak of tandvlees pijn, tanden problemen, kaak of tandvlees defecten, afwezigheid van externe drainingbijholten, diagnoses gemaakt zonder definitieve culturen, en uitstekende klinische respons op langdurige penicilline therapie.
de gevallen suggereren dat onverklaarbare tandvlees-of kaakproblemen, vooral bij het plaatsen van “gaatjes in het tandvlees”, de mogelijkheid van cervicofaciale actinomycose zouden moeten verhogen., De typische massa in de hoek van de kaak (klonterige kaak), afvoer sinussen met korrels uit ontlading zweren, abces vorming, fistels en vezelig weefsel vorming zijn niet altijd aanwezig, zoals kenmerkend door onze gevallen. Op dezelfde manier, Kim et al. rapporteerde een presentatie van actinomycose die parodontitis nabootste zonder de andere klassieke kenmerken geassocieerd met cervicofaciale actinomycose .
Actinomyces worden het best beschreven als veeleisende, vertakte, anaërobe tot microaerofiele gram-positieve bacteriën die typisch acute, subacute of chronische infectie veroorzaken in verschillende orgaansystemen., De besmetting kan verscheidene weefselvlakken kruisen en verscheidene andere voorwaarden, met inbegrip van malignancy nabootsen . Door weefselvlakken te kruisen, kan de daaropvolgende weefselvernietiging resulteren in verwoestende resultaten, waaronder massale bloeding, secundaire infectie, verhoogde intracraniale druk en septische embolie . De aanleg voor cervicofaciale actinomycose in relatie tot slecht gebit is niet vergezocht gezien de gevestigde kennis dat Actinomyces normale mondflora zijn . Ze komen ook vaker voor in tandplaques, parodontale zakken, gingivale spleten en amandelen crypten., Slecht gebit was potentieel aanwezig in beide van onze gevallen en was waarschijnlijk een factor in het veroorzaken van periapical actinomycose in beide patiënten. Tandextractie of significante manipulatie van het tandvlees kan ook worden geassocieerd met actinomycose aangezien verstoring van het orale mucosa mogelijk Diepere gingivale en parodontale weefsels blootstelt aan de Actinomyces-rijke orale flora . Terwijl de onderkaak de meest meestal betrokken structuur in cervicofaciale actinomycose is, betrokkenheid van de maxilla is typisch zeldzaam, goed voor slechts 5,7% in één overzicht ., Niettemin, is de maxilla meer algemeen betrokken dan de onderkaak in periapical actinomycose .
bacteriecultuur liet Actinomyces niet groeien bij onze eerste patiënt, terwijl cultuurinformatie niet beschikbaar was voor ons tweede geval. Niettegenstaande, gezien de zeer veeleisende aard van Actinomyces, is pathologie een betrouwbaardere manier voor diagnose, zoals kenmerkend is voor ons eerste geval. Niet-gemeld recent antibioticagebruik, anaerobe vereisten en de aanwezigheid van andere concurrerende ziekteverwekkers belemmeren vaak de opbrengst van positieve Actinomyces cultuur ., Zelfs als bacteriecultuur positief is, is het vaak polymicrobieel . Het anaerobe milieu en de synergistische bijdrage tussen de andere mondbacteriën en Actinomyces zijn potentieel betrokken bij de weefselvernietiging die in actinomycose wordt gezien .
medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) door chronisch gebruik van steroïden en pomalidomide was een diagnostische overweging voor ons tweede geval., Niet-infectieuze osteonecrose is in verband gebracht met het gebruik van verschillende chronische geneesmiddelen, waaronder intraveneuze bisfosfonaten met hoge potentie, denosumab , corticosteroïden en combinatie van corticosteroïden met taxanen en denosumab . De mogelijke associatie tussen actinomycotische osteomyelitis en MRONJ is eerder beschreven en dit kan ook een rol hebben gespeeld in de ontwikkeling van osteomyelitis bij onze tweede patiënt .
de bijdrage van gastheerfactoren in de predispositie voor actinomycose is eerder gepubliceerd ., Naast de immuungecompromitteerde toestand die is aangetoond bij onze tweede patiënt, zijn andere potentiële gastheerfactoren aanwezig bij beide patiënten leeftijd (20 tot 60) en diabetes mellitus. Hoewel onze tweede patiënt slechts 20 mg dexamethason per week innam, waren de cumulatieve dosis en de duur van de behandeling met steroïden waarschijnlijk belangrijk om bij te dragen tot een verminderde immuniteit en het daaropvolgende verhoogde infectierisico .
Pomalidomide is een thalidomide-analoog met antineoplastische, anti-angiogenetische en immunomodulerende eigenschappen . Net als thalidomide wordt het ook als teratogeen beschouwd., Het speelt een rol, in combinatie met lage dosis dexamethason, bij de behandeling van multipel myeloom . Er zijn aanwijzingen dat langdurige behandeling met pomalidomide de immuniteit kan aantasten .
onze tweede patiënt was edentuleus. Hoewel theoretisch verwacht wordt dat edentulisme geassocieerd wordt met minder risico op orale infectie, is de negatieve impact op de orale en algemene gezondheid enorm . De rol van volledig edentulism als mogelijke risicofactor voor actinomycose is niet goed bestudeerd, hoewel de beperkte Vereniging voor mycoplasma en een paar andere besmettingen is voorgesteld ., Verder onderzoek om een dergelijke mogelijke associatie te onderzoeken wordt aanbevolen.
beide patiënten hadden osteomyelitis in combinatie met actinomycose en kregen een langdurige behandeling van zes maanden met penicilline, dat als het gewenste geneesmiddel wordt beschouwd . Er zijn echter andere potentiële behandelingsopties voor actinomycose, met inbegrip van clindamycine, erythromycine, tetracyclines, lincomycine, vancomycine en chlooramfenicol . Succes met kortere behandelingsopties zijn ook beschreven, maar vereist vaak chirurgische debridement ., Fluorochinolonen, metronidazol en aminoglycosiden worden beschouwd als slechte keuzes, maar er is over het algemeen goede klinische ervaring met tetracycline en doxycycline, hoewel sommigen hen als minder voorkeursopties beschouwen . Daarnaast zijn sommige isolaten, waaronder Actinomyces europaeus en Actinomyces graevenitzii, over het algemeen resistent tegen cefalosporinen . Aangezien bijna alle isolaten penicillinegevoelig zijn, worden de gevoeligheidsresultaten zelden nagestreefd. Hoewel er verschillende soorten Actinomyces zijn, wordt ongeveer 70% van alle cervicale actinomycose veroorzaakt door A. israelii en A. gerencseriae ., Tot slot, wanneer significante weefselnecrose aanwezig is, is chirurgische debridement van necrotisch weefsel vaak nodig voor een succesvol resultaat, naast een geschikte antibiotische therapie . Geen van onze zaken vereiste chirurgische debridement.
samengevat, kaakpijn geassocieerd met “gaatjes” in het tandvlees of langdurige tandvleesweefseldefecten moet vermoeden voor periapicale actinomycose in de juiste klinische setting. Het maken van de juiste diagnose kan onnodige werk-up en behandeling voor malignancy verhinderen die vaak een gemeenschappelijke verkeerde diagnose in dit scenario is., De karakteristieke drainerende sinus, chronische huidzweren en fistels zijn niet altijd aanwezig. Histopathologie is vaak de steunpilaar van de diagnose en langdurige penicilline therapie voor ten minste zes maanden is de voorkeurstherapie. Chirurgische debridement is niet altijd nodig, zoals kenmerkend is voor onze gevallen.