G&H Wat zijn de verschillende typen prekankerpoliepen in de dikke darm?
DR er zijn 2 belangrijke klassen prekankerpoliepen in de dikke darm. Een klasse is de conventionele adenomen, die allemaal dysplastisch zijn. (De dysplasie moet worden geclassificeerd als laag of hooggradig. Conventionele adenomen worden ook geclassificeerd als buisvormige of villous of, als er een mengsel van buisvormige en villous elementen, als tubulovillous., Deze klasse van poliepen is de voorloper van colorectale kanker in 2 van de 3 belangrijkste moleculaire routes: de chromosomale instabiliteit weg, die verantwoordelijk is voor ongeveer 65% tot 70% van alle colorectale kankers, en de Lynch weg, die verantwoordelijk is voor ongeveer 3% van de colorectale kankers.
de andere klasse van prekankerpoliepen in de dikke darm is een subgroep van de gekartelde laesies, die momenteel wordt beschouwd als de voorloper van de rest van colorectale kanker. In tegenstelling tot conventionele adenomas, die uniform dysplastic zijn, bevatten de overgrote meerderheid van getande letsels geen dysplasie., De gekartelde klasse omvat de hyperplastische poliepen, die niet als prekankerachtig worden beschouwd; sessiele gekartelde poliepen (ook sessiele gekartelde adenomen genoemd; figuren 1 en and2); 2); en traditionele gekartelde adenomen, die vrij zeldzaam zijn en vaak door pathologen worden verward met conventionele adenomen.
een meestal platte sessiele getande poliep in de rechter dubbele punt. Let op de vergelijkbare kleur aan de aangrenzende normale dikke darm, de schaarste van bloedvaten op het oppervlak van de laesie en de accumulatie van gele “puin” aan de randen.,
een sessiele getande poliep in de rechter dubbele punt. Let op de prominente “slijmkap.”
G&H kunnen sessiele getande poliepen worden onderscheiden van hyperplastische poliepen op basis van endoscopische inspectie?
DR het is moeilijk om sessiele getande poliepen betrouwbaar te onderscheiden van hyperplastische poliepen tijdens endoscopie. Er zijn echter verschillende aanwijzingen die een endoscopist kunnen helpen om in te schatten of een poliep een zittende gekartelde poliep is in tegenstelling tot een hyperplastische poliep., Sessiele getande poliepen zijn gemiddeld groter en vaker gelegen in de proximale dikke darm. Sessiele getande poliepen hebben een meer onregelmatig oppervlak, een patroon aan het oppervlak dat is genoemd “wolkachtige,” en onduidelijke randen in vergelijking met hyperplastische poliepen. Sessiele getande poliepen hebben ook grote open kuilen op het oppervlak (Type O kuilen) wanneer bekeken met vergroting. Deze kuilen verschijnen als grote donkere vlekken met high-definition, standaard-vergroting colonoscopen., Hoewel endoscopische differentiatie van sessiele gekartelde poliepen van hyperplastische poliepen uitdagend is, is endoscopische differentiatie van gekartelde letsels als klasse van conventionele adenomen als klasse eenvoudig.
G&H kunnen pathologen sessiele getande poliepen nauwkeurig onderscheiden van hyperplastische poliepen?
DR er is grote interobserver variatie onder pathologen op dit gebied. Het belangrijkste histologische kenmerk dat sessiele gekartelde poliepen onderscheidt is dilatatie en / of laterale groei van de crypten, meestal aan de basis van de crypten., Slechts 1 Crypte hoeft abnormaal te zijn om een gekartelde laesie een sessile gekartelde poliep te maken en geen hyperplastische poliep. Begrijpelijk, wanneer het aantal getroffen crypten is klein en de crypt veranderingen zijn klein, zal er minder overeenstemming onder pathologen. Dit leidt tot onzekerheid onder endoscopisten in de klinische praktijk over de vraag of zij pathologen’ interpretaties van letsels in de gekartelde klasse zouden moeten accepteren., Het creëert ook problemen in klinische proeven die proberen endoscopische criteria vast te stellen voor de vraag of een poliep een zittend gekartelde poliep of een hyperplastische poliep is omdat er geen betrouwbare gouden standaard is in pathologie; zelfs deskundige pathologen hebben niveaus van overeenstemming die in het beste geval matig en in het slechtste geval vrij slecht zijn voor het onderscheiden van zittend gekartelde poliepen van hyperplastische poliepen. Er lijken ook pathologen te zijn die ofwel niet geïnformeerd zijn over zittende getande poliepen of die het concept van zittende getande poliepen niet erkennen als een aparte entiteit van hyperplastische poliepen., Dus, in de klinische praktijk, endoscopisten kunnen pathologen die nooit of zeer zelden gebruik maken van de term sessile gekartelde poliep of sessile gekartelde adenoom tegenkomen in hun rapporten. Er zijn een aantal endoscopisten, waaronder ikzelf, die geloven dat elke laesie in de gekartelde klasse die groter is dan 1 cm groot en is verwijderd uit de proximale dikke darm moet worden behandeld als een sessiele gekartelde poliep, zelfs als een patholoog de laesie hyperplastisch heeft genoemd. Dit beleid kan veranderen naarmate de endoscopische criteria voor sessiele getande poliepen beter worden gedefinieerd.,
G& H Waarom is de identificatie van getande poliepen belangrijk? Wat is hun relatie met de ontwikkeling van colorectale kanker?
Dr sessiele getande poliepen hebben een hoge prevalentie van hypermethylatie en mutaties in het BRAF-oncogeen. Deze eigenschappen worden gedeeld met een groep colorectale kanker die hypermethyleerd zijn. Sessiele gekartelde poliepen komen vaak voor in de proximale dikke darm, op dezelfde plaats waar hypermethyleerde kankers vaker voorkomen., Traditionele gekartelde adenomen zijn relatief zeldzaam en overwegend links, en hun moleculaire profiel is niet goed gekenmerkt. Daarom lijken sessiele getande poliepen de overheersende prekankerletsels in de getande klasse te zijn.
sessiele getande poliepen zijn gemiddeld moeilijker op te sporen dan conventionele adenomen. Dit is waarschijnlijk omdat de kleur van de laesies is bijna altijd vergelijkbaar met die van de omliggende mucosa, hun profiel is altijd vlak of zittend, en de randen van deze poliepen zijn vaak moeilijk te definiëren., Patiënten die kanker ontwikkelen na colonoscopie hebben meer kans op hypermethyleerde kankers dan patiënten bij wie de kankers worden gediagnosticeerd bij een initiële colonoscopie. Aldus, is de opsporing van sessiele getande poliepen een belangrijk doel tijdens colonoscopie.
een veel besproken kwestie is of kanker zich sneller ontwikkelt via een getande transitie via een poliep-kankersequentie dan in de conventionele adenoom—kankersequentie., Er zijn aanwijzingen dat de sessiele getande poliep-tot-kanker sequentie 10 tot 20 jaar duurt, hetzelfde tijdsbestek dat algemeen wordt geaccepteerd voor de conventionele adenoom-tot-kanker sequentie. Nochtans, heeft ongeveer de helft van kanker in de getande weg microsatellite instabiliteit. Bij gekartelde laesies wordt de instabiliteit van microsatelliet veroorzaakt door epigenetische inactivatie van het MLH1-gen. Deze inactivatie is het resultaat van methylering van het promotorgebied van MLH1., De instabiliteit van de microsatelliet komt vaker voor in sessiele getande poliepen met cytologische dysplasie, die histologisch om een mengsel van sessiele getande poliepen en conventionele adenomen lijken te zijn. Het gedeelte van de laesie dat eruit ziet als een conventioneel adenoom is de sectie die door microdissection wordt aangetoond om microsatelliet instabiliteit te bevatten. De instabiliteit van microsatelliet wordt over het algemeen geassocieerd met het potentieel voor snelle overgang naar kanker., Daarom kan het ontbreken van een sessiele gekartelde poliep met cytologische dysplasie (in vergelijking met het ontbreken van andere prekankerletsels) patiënten een hoog risico op postkolonoscopiekanker geven.
G& H hoe verhoudt de instabiliteit van microsatelliet in de getande route zich tot de instabiliteit van microsatelliet in het Lynch-syndroom?
DR het CpG eiland methylator fenotype (Cimp) is kenmerkend voor tumoren die ontstaan via de getande route. Het cimp acroniem is gebaseerd op het hoge niveau van hypermethylatie in cimp-positieve tumoren., Ongeveer de helft van cimp-positieve tumoren zijn onstabiel microsatelliet, en zoals eerder opgemerkt, is dit gerelateerd aan epigenetische inactivatie van MLH1. Omdat 20% tot 30% van alle colorectale kankers cimp-positief is, is ongeveer 10% tot 12% van alle colorectale kankers microsatelliet instabiel en cimp-positief.
Lynch syndroom is een erfelijk kanker syndroom waarbij meer dan 90% van alle tumoren instabiel zijn in microsatelliet. Lynch syndroom wordt veroorzaakt door germline mutaties in mismatch reparatie genen. Slechts ongeveer 3% van alle colorectale kanker ontstaat via de lynchweg., Aldus, neemt de getande weg ongeveer 80% van alle microsatellite-onstabiele tumors voor zijn rekening. In de klinische praktijk is het gebruikelijk geworden om alle colorectale kankers te screenen op instabiliteit van microsatelliet of het niet tot expressie brengen van de eiwitten gecodeerd door mismatch reparatie genen om Lynch syndroom patiënten te identificeren. De instabiliteit van microsatelliet of het falen van mismatchreparatie eiwituitdrukking door Lynchsyndroom wordt veroorzaakt moet van het gemeenschappelijkere scenario worden onderscheiden waarin deze zelfde eigenschappen in tumors in de getande weg voorkomen.,
G&H kunt u uw recente studie over de detectie van proximale Colon getande poliepen in 32 centra bespreken?
DR dit was een evaluatie van een dataset gegenereerd door Epigenomica om hun bloedtest voor colorectale kanker (de Septin9-test) te bestuderen, waarbij colonoscopie werd uitgevoerd bij meer dan 7000 proefpersonen. De primaire resultaten van deze multinationale multicenter studie werden gepubliceerd in Gut door Kerk en collega ‘ s., Mijn collega ‘ s en ik voerden een secundaire analyse uit waarbij gekeken werd naar variatie tussen de sites in de detectie en pathologische beoordeling van poliepen in de gekartelde klasse. Onze Analyse had een aantal beperkingen, in die zin dat niet elke poliep verwijderd van patiënten met meer dan 3 poliepen in de database vertegenwoordigd was, en er was geen centrale interpretatie van de pathologische bevindingen. We gebruikten de pathologische interpretatie van lokale pathologen in de individuele centra.,
twee eerdere studies, één van de Universiteit van Boston en de andere van mijn eigen centrum, hadden aangetoond dat individuele gastro-enterologen sterk verschillen in de detectie van gekartelde laesies. Het doel van de huidige analyse was om te zien of de gelijkaardige variatie duidelijk was wanneer centra, eerder dan individuele colonoscopisten werden vergeleken. Onze analyse toonde aan dat er inderdaad grote variatie was in de detectie van gekartelde poliepen, en er was ook veel variatie in de interpretatie van deze poliepen door pathologen.,
G&H hoe interpreteerde u de bevinding dat de term gekartelde poliep nooit verscheen in pathologische rapporten in 10 van de centra?
DR deze bevinding weerspiegelt dat sommige pathologen pas echt leren over de gekartelde klasse van laesies., Pathologen in sommige van de centra kan niet goed worden geïnformeerd over gekartelde laesies, kan geen kennis hebben van de aanbevolen terminologie, kan niet worden getraind in de differentiatie van gekartelde subtypes, of kan het gevoel dat de differentiatie van sessiele gekartelde poliepen van hyperplastische poliepen ontbreekt bewezen klinisch belang. Ongeacht de redenen, onze studie toonde een grote variatie onder pathologen in de centra in de interpretatie van deze laesies.,
G& H Wat zijn uw aanbevelingen voor het verbeteren van de opbrengst van getande poliepen bij screening colonoscopie?
DR er zijn verschillende dingen die endoscopisten kunnen doen om de detectie van gekartelde poliepen te verbeteren. De eerste is om effectieve darmpreparaten voor colonoscopie voor te schrijven. Gekartelde poliepen komen vaker voor in de proximale dikke darm, en we weten dat sommige soorten darmpreparaten, met name traditionele ‘ s avonds-voor-de-darmpreparaten, niet zo effectief zijn bij het bereiden van de juiste dikke darm als gesplitste darmpreparaten., Daarom is het eerste wat endoscopisten moeten doen is om split-dose darmpreparaten consequent te gebruiken. De tweede manier om de detectie van deze poliepen te verbeteren is om erover te lezen en endoscopische fotosets te bekijken die beschikbaar zijn op het Internet. Laesieherkenning begint met vertrouwdheid en begrip. Een derde manier dat endoscopisten de opbrengst van gekartelde poliepen kunnen verbeteren is om over te gaan naar high-definition colonoscopen., We hebben geen specifieke gegevens die aantonen dat high-definition colonoscopie essentieel is voor de detectie van gekartelde poliepen, maar we hebben vrij overtuigend bewijs gezien dat het de detectie van conventionele adenomen verhoogt. Ik voorspel dat wanneer high-definition colonoscopie wordt bestudeerd voor de detectie van gekartelde poliepen, het zal worden getoond om de detectie te verbeteren omdat deze poliepen subtieler zijn dan conventionele adenomen, en een verbeterde beeldresolutie zou meer moeten toevoegen aan hun detectie.,
de laatste manier waarop endoscopisten de detectie kunnen verbeteren is door samen te werken met pathologen in hun instelling om ervoor te zorgen dat de pathologen bekend zijn met de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aanbevolen histologische criteria voor de diagnose van sessiele getande poliepen en met de terminologie die wordt gebruikt bij de beschrijving van de gekartelde klasse van laesies. De pathologen en de endoscopisten in een instelling moeten zowel volledig op de hoogte en op dezelfde pagina voor de optimale diagnose en het beheer van sessiele gekartelde poliepen., Er zijn verschillende goede bronnen om te delen om dit doel te bereiken, waaronder WHO-publicaties over dit nummer en een overzichtsartikel in de oktober 2012 uitgave van het American Journal of Gastroenterology van een National Institutes of Health expert consensuspanel, die alle aspecten van de klinische kenmerken en pathologie van gekartelde poliepen behandelt., Een aantal pathologen zijn medeauteurs van dit artikel, waaronder deskundigen van het WHO-Comité, dus het is een goede bron voor endoscopisten om naar pathologen in hun instelling te gaan, zodat ze kunnen samenwerken om het beheer van deze poliepen te verbeteren en terminologie te gebruiken die beide groepen begrijpen. We moeten maximaliseren, van de kant van endoscopisten, de herkenning van gekartelde poliepen en, van de kant van pathologen, de nauwkeurige differentiatie van deze poliepen van hyperplastische poliepen.