een 70-jarige man wordt door zijn dochter naar de spoedeisende hulp gebracht, die zich zorgen maakt over zijn toenemende verlies van mobiliteit. Hij maakt gebruik van een rolstoel, en is niet meer in staat om op te staan vanuit een zittende positie of te lopen zonder hulp. Ze verklaren dat tot ongeveer een maand geleden, de patiënt geen loopstoornissen of neurologische tekenen en symptomen ondervond.
het mobiliteitsprobleem van de patiënt ontwikkelde zich na een traumatische val 1 maand voor opname., Hij was in een drukke ziekenhuislobby toen hij struikelde over zijn stok en zijn koffie morste. Hoewel hij niet gewond raakte in zijn val, werd een valse hartstilstandcode genoemd, en hij werd al snel omringd door een storm van ziekenhuispersoneel.
voordat dit gebeurde, leefde de patiënt alleen. Hij was aan het winkelen, koken, en kleedde zich zelfstandig, en had een goede mobiliteit met een stok.
bij opname wordt de patiënt behandeld voor hyperlipidemie, hoge bloeddruk en chronische hik., Daarnaast omvat zijn medische voorgeschiedenis diabetes mellitus type 2 (onder controle via dieetmaatregelen), asymptomatische bradycardie en chronische nierziekte stadium IV.
zijn dagelijkse medicatie omvat:
- 40 mg atorvastatine
- 20 mg lisinopril
- 10 mg baclofen
zijn familiegeschiedenis is onopvallend. De familie meldt dat hij in het verleden een zware drinker was, hoewel ze die bewering niet konden kwantificeren.,
fysieke examenresultaten
opmerkelijke bevindingen omvatten een bloeddruk van 190/60 mm Hg zonder orthostatische veranderingen, en een polsslag van 52. Hij is vriendelijk en coöperatief. Hij beschrijft zijn stemming als “Oké.”Zijn invloed is passend bij de context, en zijn cognitie is normaal.
een cardiaal onderzoek merkt een 4/6 systolische crescendo-decrescendo ruis op in de rechter bovensternale rand. Neurologische examenresultaten zijn normaal in termen van gezichtsuitdrukkingen, spraak en toon., Op basis van zijn kracht scoort hij 5/5 in alle ledematen, zonder bewijs van tremor, bradykinesie of abnormale spiertonus. De patiënt heeft normale proprioceptie, trillingen, pijn en temperatuursensaties.
zijn reflexen zijn 2+ en hij heeft flexor plantaire reflexen (negatief Babinski teken). Hij heeft echter hulp van twee personen nodig om te staan. Hij dringt er herhaaldelijk op aan dat hij te “wiebelig” is om zonder hulp te staan of te lopen.,uit de evaluatie van zijn mobiliteit blijkt dat hij tijdens het lopen met de hulp van vier personen de vierbenige wandelaar zeer stevig vasthoudt. In het bijzonder zoekt de patiënt herhaaldelijk de zekerheid dat hij wordt vastgehouden en niet zal worden vrijgelaten.
clinici die zijn gang beoordelen merken op dat hij tragere en kortere stappen neemt met een brede houding. Hij neemt elke stap met grote voorzichtigheid, maar hij schuift niet – hij tilt zijn voeten op de juiste hoogte.,
de testresultaten van de patiënt liggen binnen het normale bereik voor de leverfunctie, bloedglucose, metabole panel, urineanalyse, volledige bloedtelling met coagulatiestudies, schildklierfunctietests, vitamine B12 (545 ng/L), cardiale (inclusief EKG) en pre-albumine tests.
beoordeling van de comorbiditeiten van de patiënt resulteert in behandeling met lisinopril en furosemide, waardoor zijn bloeddruk stabiliseert tot de uitgangswaarde. Evaluatie van de chronische nierziekte van de patiënt door een nefroloog sluit diabetes-gerelateerde exacerbaties uit.,
de patiënt heeft een langdurige suprapubische katheter voor zijn obstructieve uropathie, dus het is niet mogelijk om hem te beoordelen op urine-incontinentie. Gezien de enigszins brede gang van de patiënt, zelf beschreven “wiebeligheid,” en recente geheugenproblemen gemeld door de familie, artsen besluiten om hem te controleren op normale druk hydrocephalus. Een formeel neurologisch consult is negatief voor bewijs van een neurologisch tekort.
MRI toont verwijde ventrikels zonder cerebellaire degeneratie of bewijs van eerder cerebrovasculair accident., Dat zijn toestand niet verbetert na verwijdering van cerebrospinale vloeistof door lumbale punctie maakt normale druk hydrocephalus onwaarschijnlijk; echter, artsen merken op dat de tap-test niet uit te sluiten normale druk hydrocephalus.
de patiënt ondergaat de Falls Efficacy Scale-International (FES-I) test, met een score van 41/64. Bij verdere discussie over wat zijn mobiliteitsprobleem zou kunnen veroorzaken, legt hij uit dat hij niet denkt dat hij een fysiek probleem heeft, maar dat hij gewoon bang is om te vallen, en zegt: “niemand in de wereld heeft een grotere angst om te vallen dan ik.,”Hij vraagt psychiatrische hulp om zijn angsten te overwinnen.
behandeling
om zijn angst onder controle te houden, schrijven artsen een dagelijkse dosis escitalopram 5 mg voor voor het slapen gaan. Hij wordt ontslagen en gaat verder met deze behandeling, onder de zorg van een geschikte poliklinische zorgverlener. Naast Bekwame fysiotherapie 5-6 keer per week, ontvangt hij dagelijks cognitieve gedragstherapie en aanmoediging om zijn angst om te vallen aan te pakken.
na slechts 3 dagen behandeling is hij zodanig verbeterd dat hij alleen hulp van één persoon nodig heeft voor ambulante ondersteuning., Aan het einde van dag 5 kan hij op zichzelf staan en zijn loopafstand met behulp van een rollator wordt aanzienlijk verhoogd met minimale hulp van één persoon.
belangrijk is dat artsen de familie van de patiënt ook hebben geïnformeerd over FOF-gang en het vereiste behandelingsregime. Artsen legden uit dat FOF een legitieme aandoening is, en dat de patiënt niet aan het malingeren is, maar met de juiste behandeling zou kunnen herstellen.
follow-up van gevallen
de patiënt is van plan om tai chi-groepsoefeningen te starten voor oudere volwassenen na zijn ontslag naar een subacute revalidatiefaciliteit., Helaas, de geschoolde verpleeghuis waar hij wordt toegelaten niet de aanbevolen cognitieve gedragstherapie met ervaren fysiotherapie bieden.
drie maanden later, wanneer hij opnieuw in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een urineweginfectie, is hij terug in de toestand waarin hij zich bevond op het moment van de voorafgaande opname.
discussie
clinici die dit geval melden merken op dat angst voor vallen een slopende en vaak overgeslagen nieuw-beginnende loopafwijking is die, wanneer gedetecteerd, snel kan worden teruggedraaid.,
gemiste diagnose van dit alomtegenwoordig en ernstig probleem bij ouderen resulteert vaak in een ongepaste behandeling als een medische noodsituatie, waardoor het belangrijk is om “valgeschiedenis” en angst voor vallen bij oudere volwassenen te beoordelen, merken de auteurs op.
De angst voor vallende gang gaat vaak onopgemerkt, aangezien voor organische neurologische aandoeningen. FOF werd voor het eerst gemeld in 1982 in een cohort van 36 patiënten die niet zonder ondersteuning konden lopen na een val. Deze patiënten vertoonden ook een significante neiging tot clutch en grab, en hadden een verhoogde mortaliteit op korte termijn.,
Fear of falling syndrome (FOF) wordt nu gekarakteriseerd als het psychologische trauma dat wordt verdragen na een val, wat resulteert in voortdurende angst over vallen of verlies van vertrouwen in evenwichtscapaciteiten, wat leidt tot verminderde activiteit en verlies van fysieke vermogens, melden case auteurs.
FOF houdt niet noodzakelijkerwijs een val in, schrijven auteurs; het kan worden veroorzaakt door het samenspel van fysieke, psychologische en functionele invloeden. Ongeveer een op de drie volwassenen leeftijden 65 jaar of ouder in de VS rapport matig of zeer bang om te vallen., Vrouwen, mensen van 75 jaar of ouder, alleenstaande personen en mensen met een lager inkomen hebben meer kans om te worden getroffen. Onderzoek suggereert dat FOF kan worden onder-gemeld door mannen, als gevolg van het stigma geassocieerd met het melden van angsten.
een temporele relatie met een recente daling is algemeen waargenomen, met 29% -92% van de oudere volwassenen die FOF ontwikkelen na een daling. Letsels als gevolg van een val verhogen met name het risico op FOF niet., Echter, een individu dat FOF ontwikkelt is dan op een groter risico van een volgende val, als gevolg van de toenemende zelf-beperkte functionaliteit die het gevolg is van een angst voor staan of lopen.
beoordeling van angst voor vallen
zoals in het geval van deze patiënt, omvat het eerste onderzoek het uitsluiten van organische oorzaken van instabiliteit van de loop op basis van geschiedenis en lichamelijk onderzoek, inclusief een uitgebreid neurologisch onderzoek. Mogelijke organische oorzaken zijn alcoholische cerebellaire degeneratie, vasculaire dementie en normale druk hydrocephalus.,
The Falls Efficacy Scale-International
de doelpopulatie van dit instrument is oudere volwassenen, met of zonder FOF. Patiënten worden objectief beoordeeld aan de hand van 16 vragen over hun zorgen over vallen tijdens fysieke en sociale activiteiten. Antwoorden worden ingedeeld op een schaal van 4 punten, van 1 (helemaal niet betrokken) tot 4 (zeer betrokken).
totale scores variëren van 16 tot 64: cut-points maken een onderscheid tussen lage, matige en hoge bezorgdheid over daling (laag 16-19, matig 20-27 en hoog 28-64), met een gemiddelde score en standaardafwijking van 22,6±6.,4 voor oudere volwassenen, ongeacht de dalende geschiedenis.
Case auteurs merken op dat hun patiënt met een score van 41 ongeveer 3 standaardafwijkingen boven het gemiddelde en in de categorie van hoge zorg voor vallen was.
naast het nauwkeurig voorspellen van toekomstige valpartijen, voorspelt de FES-I nauwkeurig fysiologische valrisico ‘ s, spierzwakte, algehele invaliditeit en depressieve symptomen.,
het herkennen van de angst voor vallende gang
De FOF – gang, of “voorzichtige gang”, omvat verschillende specifieke patronen van ambulatie, waaronder die welke bij deze patiënt zijn waargenomen – een licht verlaagd centrum van massa (gehurkte houding), bredere basis, en kortere stap-evenals schuifelen van voeten en verminderde klaring van de voetvloer, die in dit geval niet werden waargenomen, merken de auteurs op.
ze citeren een recente gecontroleerde studie die meldde dat patiënten met FOF een tragere loopsnelheid hebben, maar dat andere evenwichts-en loopparameters niet werden beïnvloed (bijv., variabiliteit in paslengte, pastijdvariabiliteit, mediolaterale hoekverplaatsing en mediolaterale hoeksnelheid). Op basis van hun observaties concludeerden de onderzoekers dat patiënten met FOF hun gangmechanisme aanpasten om het evenwicht te verbeteren, zonder een verminderde balanscontrole aan te tonen.
Een theorie die verantwoordelijk is voor de balansadaptatie suggereert dat de angst die FOF begeleidt de cognitieve eisen belast die nodig zijn voor loop-en balanscontrole., Echter, dezelfde studie gemeld dat de uitvoering van dubbele taken in FOF gang werden onaangetast, dus in tegenspraak met de hypothese, case auteurs merken.
bij statische patiënten daarentegen hebben verschillende studies een verminderde balans en houdingscontrole waargenomen, zoals een verhoogde houdingsbeweging en stijfheid. Een andere studie stelde voor dat de gemeenschappelijkste eigenschappen van FOF patiënten retropulsie in houding en bezorgdheid over beweging zijn.,
FOF-beheer en-behandeling
zoals uit dit casusrapport blijkt, kan geschikte en tijdige behandeling FOF-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit verminderen. Er zijn weinig klinische studies uitgevoerd waarin de werkzaamheid van de interventie werd beoordeeld. Over het algemeen, is het doel van de behandeling om het vertrouwen van de patiënt en de waargenomen controle over valt door patiëntenonderwijs met geruststelling, fysiotherapie, en psychologische en farmacologische behandeling van de onderliggende angst vast te stellen.,
gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat geschikte cognitieve gedragsveranderingen de cycli van activiteitsbeperking en loopafwijkingen van patiënten kunnen omkeren.
een checklist voor de veiligheid in huis en een beoordeling van de veiligheid in huis met de nodige veiligheidswijzigingen hebben ook aangetoond dat het gevoel van controle van de omgeving bij patiënten verbetert.
consolidatie van geneesmiddelen, hetzij door de patiënt over te schakelen op een veiliger alternatief, hetzij door de medicatie te verlagen tot de laagste effectieve dosis, kan ook het risico op door geneesmiddelen veroorzaakte valpartijen verminderen.,ns geassocieerd met vallen zijn:
- anti-epileptica
- Benzodiazepinen
- Opioïden
- Antipsychotica
- Sedatieve hypnotica
- anti-cholinergica
- Antihistaminica
- Spier verzachting
- anti-hypertensiva
- Antidepressiva (tricyclische antidepressiva, fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine)
Wanneer het vergezeld is van de steun en aanmoediging van familie/vrienden, assertiviteit training die leert de patiënt om te vragen om hulp wanneer ze in een angstige situatie, en om openlijk over hun angst bevordert ook een betere uitkomsten.,
in één studie bleek dat patiënten die hun FOF openlijk met familie, vrienden en zorgverleners konden bespreken, eerder fysiek actief bleven.
Case auteurs benadrukken dat Voor optimale resultaten, community of home-based interventies gedurende ten minste 4 maanden moeten worden voortgezet. Fysiotherapie overgang naar lange termijn groep fitness programma ‘ s heeft aanzienlijk verbeterd evenwicht en mobiliteit en daling valrisico; dagelijkse groep tai chi of stoel oefeningen zijn ook gevonden om nuttig te zijn., Medische comorbiditeiten die bijdragen aan vallen moeten ook worden aangepakt, samen met geestelijke gezondheidsproblemen zoals angst en depressie.
over het geheel genomen concluderen de auteurs dat FOF-gang kan worden omgekeerd door gebruik te maken van een multidimensionale en multidisciplinaire benadering gericht op het opbouwen van vertrouwen, cognitief-gedragsveranderingen, onderwijs, Assertiviteitstraining en milieuveranderingen. Echter, zoals uniek opgemerkt in dit geval, patiënten hebben een significant risico op regressie zonder follow-through behandeling.
1., Ghaffari-Rafi A, Horak RD, Miles DT et al: Case Report on Fear of Falling Syndrome: A slopende maar geneesbare Gang Disorder. Am J zaak-verslag, 2019; 20: 1587-1591
2. Legters K: angst om te vallen. Phys Ther, 2002; 82(3): 264-72
3. Mathon C, Beaucamp F, Roca F et al: Post-fall syndrome: profile and outcomes. Ann Phys Rehabil Med, 2017; 60(Suppl.): e49–e53
4. Kurlan R: ‘angst om te vallen’ gang. Cogn Behav Neurol, 2005; 18(3): 171-72
5. Murphy J, Isaacs B: The post-fall syndrome. Gerontologie, 1982; 28(4): 265-70
7., Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF: risicofactoren voor vallen onder ouderen die in de gemeenschap wonen. N Engl J Med, 1988; 319(26): 1701-7
8. Maki BE, Holliday PJ, Topper AK: angst voor vallen en houdingsprestaties bij ouderen. J Gerontol, 1991; 46 (4): M123-31
9. Boyd R, Stevens JA: vallen en angst om te vallen: Last, overtuigingen en gedrag. Leeftijd veroudering, 2009; 38(4): 423-28
10. Fletcher PC, Hirdes JP: beperking van de activiteit geassocieerd met angst voor vallen onder de gemeenschap gebaseerde senioren met behulp van thuiszorg diensten. Leeftijd veroudering, 2004; 33(3): 273-79
11., Friedman SM, Munoz B, West SK et al: vallen en angst om te vallen: wat komt eerst? Een longitudinaal voorspellingsmodel suggereert strategieën voor primaire en secundaire preventie. J Am Geriatr Soc, 2002; 50(8): 1329-35
12. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ et al: angst voor vallen en beperking van de mobiliteit bij ouderen vallen. Leeftijd veroudering, 1997; 26(3): 189-93
13. Arfken CL, Lach HW, Birge SL, Miller JP: the prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. Am J Volksgezondheid, 1994; 84(4): 565-70
14., McAuley EM, Mihalko SL, Rosengren K: Self-efficacy and balance correlates of fear of falling in the elderly. Journal of Aging and Physical Activity, 1997; 5: 329-40
15. Howland J, Peterson EW, Levin WC et al: angst voor vallen onder de gemeenschap-wonende ouderen. J Aging Health, 1993; 5: 229-43
16. Aoyagi K, Ross PD, Davis JW et al: Falls among community-dwelling elderly in Japan. Bone Miner Res, 1998; 13: 1468-74
19. Nutt JG, Marsden CD, Thompson MD: Human walking and higher-level loop disorders, particularly in the elderly., Neurologie, 1993; 43: 268-79
20. Reelick MF, Van Iersel MB, Kessels RPC et al: the Influence of fear of falling on gang and balance in older people. Leeftijd veroudering, 2009; 38(4): 435-40
21. Gage WH, Sleik RJ, Polych MA et al: de toewijzing van aandacht tijdens de voortbeweging wordt veranderd door angst. Exp Brain Res, 2003; 150: 385-94
22. Shumway-Cook A, Woollacott M: Aandachtseisen en houdingscontrole: het effect van de zintuiglijke context. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2000; 55: M10-16
23., Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar GW: angst voor vallen wijzigt anticiperende houdingscontrole. Exp Brain Res, 2002; 143: 160-70
24. Binda SM, Culham EG, Brouwer B: balans, spierkracht, en angst voor vallen bij oudere volwassenen. Exp Aging Res, 2003; 29: 205-19
25. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW: the influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res, 2001; 138: 210-18
26. Thenganatt MA, Jankovic J: psychogene bewegingsstoornissen. Neurol Clin, 2015; 33(1): 205-24
27., Tennstedt S, Howland J, Lachman m et al: a randomized, controlled trial of a group intervention to reduce fear of falling and associated activity restriction in older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1998; 53: P384-92
28. Walker je, Howland J: Falls and fear of failing onder ouderen die in de gemeenschap wonen: Ergotherapie interventies. Am J Occup Ther, 1991; 45: 119-22
29. Bhala RP, O ‘ Donnell, Thoppil E: Ptophobia; Fobic fear or falling and its clinical management. Phys Ther, 1982; 62; 187-90
30., Lawrence RH, Tennstedt SL, Kasten LE et al: intensiteit en correlaten van angst voor vallen en pijn jezelf in het volgende jaar: Baseline bevindingen van een Roybal Center angst voor vallen interventie. J Aging Health, 1998; 10: 267-86
31. Yates SM, Dunnagan TA: Evaluating the effectiveness of a home-based fall risk reduction program for rural community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001; 56 (4): M226–30
32., Martin RM, Hilton SR, Kerry SM, Richards NM: huisartsen percepties van de verdraagbaarheid van antidepressiva: een vergelijking van selectieve serotonine heropnameremmers en tricyclische antidepressiva. BMJ, 1997; 314: 646-51
33. de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA: Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies. Ther Adv Drug Saf, 2013; 4(4): 147-54
34. Jung D, Lee J, Lee SM: A meta-analysis of fear of falling treatment programs for the elderly. West J Nurs Res, 2008; 31: 6-16
35., Shumway-Gook a, Grtiber W, Baldwin M, Liao S: The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther, 1997; 77: 46-57
36. Sattin R, Easley K, Wolf s et al: vermindering van de angst om te vallen door middel van intense Tai Chi oefening training in oudere, transitioneel kwetsbare volwassenen. J Am Geriatr socio, 2005; 53(7): 1168-78
37. Harding S, Gardner A: angst voor vallen. Aust J Adv Nurs, 2009; 27: 94-100