hoe hernia ‘ s bij zwangere vrouwen te behandelen?

methoden

Dit is een traditioneel overzichtsartikel dat zich richt op de behandeling van hernia ‘ s bij vruchtbare vrouwen die zwanger zijn of van plan zijn zwanger te zijn in de toekomst. De database die voor dit overzichtsartikel werd gebruikt, werd gepubliceerd. De trefwoorden die worden gebruikt voor het verzamelen van gegevens over PubMed zijn samengevat in de tabellen 1 en 2. Het inclusiecriterium was als volgt: artikelen in de Engelse taal die in de afgelopen tien jaar zijn gepubliceerd.,

Resultaat

Het totale aantal van de resultaten voor de verschillende reguliere trefwoorden waren als volgt: 93,281 voor hernia, 114,636 voor zwangere vrouwen, 10,840 voor ventrale hernia, 5,128 voor navelbreuk, 111,990 voor laparoscopie, 41,319 voor mesh en 32,689 voor bariatrische chirurgie (BS), Ook het totale aantal van de resultaten voor MeSH-trefwoorden waren: 33 voor hernia, 144 voor de zwangerschap, en 84 voor een operatie., Na een grondige screening werden in totaal 48 onderzoeksartikelen afgerond om een eenvoudige weg te tekenen voor de behandeling van hernia voor en tijdens de zwangerschap, die in dit overzichtsartikel wordt geïllustreerd. Sommige artikelen werden echter uitgesloten omdat zij niet aan de criteria voor opneming voldeden. We hebben geen tools voor kwaliteitsbeoordeling gebruikt voor dit review-artikel.

bepalen van de beste tijd voor electieve chirurgie

momenteel is er geen duidelijk protocol beschikbaar voor de behandeling van ventrale hernia ‘ s tijdens de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn zowel operatieve als niet-operatieve behandelingen stressvol., Dit is te wijten aan vele redenen, zoals het omgaan met twee patiënten (moeder en baby) op hetzelfde moment, en het feit dat electieve chirurgie voor ongecompliceerde hernia onnodige risico ‘ s kan dragen; echter, spoedoperaties kan gevaarlijk worden als complicaties opgetreden tijdens de niet-operatieve cursus.

De zwangerschapsstatus en de symptomen van hernia op het moment van diagnose zijn de essentiële factoren voor de besluitvorming bij de behandeling van hernia ‘ s bij vruchtbare vrouwen. Gecompliceerde hernia ‘ s bij de diagnose (d.w.z., opsluiting, wurging, en darmobstructie) vereisen een spoedoperatie ., De electieve reparatie vereist meer details en het proces kan verschillen op basis van als de patiënt al zwanger is of van plan om zwanger te zijn.

tijdens de zwangerschap, indien de hernia klein en asymptomatisch is, kan de waakzame, wachtende aanpak aanvaardbaar zijn en kan het herstel worden uitgesteld tot na de bevalling of na de laatste zwangerschap . Als de hernia groot en symptomatisch is, kan het beter zijn om de reparatie uit te stellen tot het tweede trimester, of tot na de bevalling als de hernia stabiel blijft., Hernia reparatie gecombineerd met een keizersnede (CS) impliceert een multifactorieel besluitvormingsproces dat van geval tot geval verschilt, en deze combinatie wordt niet routinematig aanbevolen ; echter, een studie heeft aangetoond dat deze combinatie is een geaccepteerde praktijk . Met betrekking tot lieshernia tijdens de zwangerschap, vereist het geen routinematige reparatie . Round ligament varicosities (RLV) zijn een gemeenschappelijke differentiële diagnose van Lies hernia, en ze verdwijnen meestal binnen twee tot vier weken na de bevalling . Het recidiefpercentage van ventrale hernia ‘ s bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is ongeveer 12% ., Zwangerschap na herstel van ventrale hernia wordt geassocieerd met een verhoogd recidiefpercentage. Daarom kan zwangerschap worden beschouwd als een risicofactor voor hernia recidief .

vóór de zwangerschap, indien de hernia klein en asymptomatisch is, behoeft deze niet onmiddellijk te worden hersteld en kan deze worden uitgesteld tot na de bevalling. Als de hernia groot en symptomatisch is, is het beter om een electieve reparatie te doen en dan één tot twee jaar te wachten voor de volgende zwangerschap om de patiënt genoeg tijd te geven voor hormonale en lichaamsgewicht normalisatie .,de beste tijd voor de behandeling van ventrale hernia ‘ s bij vruchtbare vrouwen hangt dus af van de zwangerschapsstatus en de klinische presentatie. Noodgevallen kunnen onmiddellijke interventie vereisen, terwijl electieve processen kunnen worden uitgesteld tot postpartum of zelfs na de laatste zwangerschap. Semi-electieve gevallen kunnen worden gerepareerd in het tweede trimester van de zwangerschap, of een tot twee jaar voor de geplande zwangerschap.

Nouh et al. voerde een systematische review studie uit om het recidiefpercentage van ventrale hernia te evalueren bij vruchtbare vrouwen die herstel ondergingen vóór de zwangerschap . Oma et al., een andere studie uitgevoerd met hetzelfde doel . Beide studies hadden overeenkomsten in doel en patiëntengroepen, maar verschilden in termen van aantal patiënten en kwaliteitscontroles. De eerste studie lijkt beter omdat het een meta-analyse was met een significant groter aantal patiënten. Beide studies bevestigden echter dat zwangerschap als een significante risicofactor voor hernia recidief kan worden beschouwd. Daarom moet, indien mogelijk, electieve hernia reparatie worden uitgesteld tot na de laatste zwangerschap.,

laparoscopische versus open benadering

zodra de kwestie van de timing voor het herstel van de hernia is aangepakt, is de volgende kwestie die moet worden behandeld of hernia moet worden gerepareerd door een open of laparoscopische benadering. Sinds de invoering van laparoscopische chirurgie in de jaren 1980, heeft het opgedaan wijdverspreide acceptatie onder chirurgen wereldwijd. Het gebruik van laparoscopische chirurgie bij zwangere vrouwen werd veel later gestart vanwege technische en veiligheidsrisico ‘ s. In de afgelopen 10 jaar is laparoscopie de standaardbenadering geworden voor herstel van ventrale hernia bij de algemene bevolking ., Bij het vergelijken van de open en laparoscopische benaderingen wordt deze laatste geassocieerd met minder ziekenhuisverblijf, minder postoperatieve pijn, vroegtijdige terugkeer naar het werk en minder complicaties . Kiezen tussen een laparoscopische en open aanpak is een complexe beslissing, en hangt af van vele factoren: leeftijd van de patiënt, geslacht, BMI, hernia grootte, comorbiditeiten, chirurg ervaring, eerdere chirurgie, beschikbare instrumenten, en de voorkeur van de patiënt. Al deze factoren moeten worden overwogen om optimale resultaten te bereiken . De laparoscopische benadering wordt over het algemeen beschouwd als superieur aan een open benadering., Daarom moet het worden aangeboden via een open aanpak voor hernia reparatie bij zwangere vrouwen .

bij zwangere vrouwen kan laparoscopische chirurgie in alle trimesters veilig zijn. Dit veiligheidselement kan worden gemaximaliseerd door een goed begrip van de anatomische en fysiologische veranderingen die optreden bij zowel moeders als baby ‘ s tijdens de zwangerschap. Bovendien zal het opzetten van een goede coördinatie tussen een deskundige chirurg en anesthesist ook helpen. In een ideaal scenario zal de chirurg de intra-abdominale druk minder dan 12 mmHg houden, en de anesthesist zal de CO2 controleren., Al deze factoren zijn essentieel om veilige laparoscopische chirurgie uit te voeren op zwangere vrouwen. Bovendien is een vroege diagnose met snelle interventie noodzakelijk om de veiligheid van de patiënt tijdens de zwangerschap te waarborgen . Met betrekking tot de foetus resultaat, recente studies hebben geen verschil tussen laparoscopische of open benadering aangetoond. Bovendien kan dit worden beïnvloed door de onderliggende ziekte meer dan de operatie zelf, en foetale acidose optreden als gevolg van CO2 insufflatie is nog steeds een onduidelijke complicatie ., De laparoscopische reparatie van ventrale hernia lijkt veilig te zijn voor en tijdens de zwangerschap, zonder enige significante invloed op de zwangerschap en bevalling. De laparoscopische aanpak blijkt ook een veilig proces voor de behandeling van BS complicaties tijdens de zwangerschap, zoals de laparoscopische behandeling van IH na laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) . De open aanpak kan worden aangeboden in gevallen waarbij gecompliceerde hernia, dunne patiënten, en grote hernia grootte. De laparoscopische benadering heeft de voorkeur bij wijfjes, zwaarlijvige, en terugkerende hernia ‘ s ., Bijgevolg zijn goede resultaten van hernia reparatie bij vruchtbare vrouwen meestal afhankelijk van een goede case selectie. Waar mogelijk moet de laparoscopische aanpak worden aangeboden. De open aanpak moet worden gereserveerd voor ingewikkelde zaken. Hoewel de laparoscopische benadering veel voordelen heeft ten opzichte van de open benadering, moeten deze voordelen worden afgewogen tegen de veiligheid van de moeder en de foetus.

Schoenmaeckers et al. voerde een studie uit bij acht patiënten om het effect van zwangerschap na laparoscopische meshreparatie van ventrale hernia te evalueren., Ze vonden dat laparoscopische mesh reparatie bij vrouwen die van plan zijn om meer zwangerschappen is een aanvaardbare therapeutische optie, en veroorzaakt geen significante effecten op de zwangerschap of bevalling cursus. Vijf patiënten ondervonden tranende pijn in het gebied van de reparatie in het laatste trimester van de zwangerschap. Eén patiënt had zwelling op de reparatieplaats zonder tekenen van herhaling. Het onderzoek vermeldde niet het gevaar van compartimentsyndroom tijdens de zwangerschap als gevolg van het gebruik van gaas bij het herstel van de hernia . Lachman et al. 518 gerapporteerde procedures tijdens de zwangerschap beoordeeld., Ze onthulden dat laparoscopie tijdens de zwangerschap veilig lijkt wanneer het wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen . Deze twee studies verschillen echter in veel opzichten: het onderwerp, het aantal bestudeerde patiënten en de timing van de reparatie. Het eerste onderzoek werd gedaan vóór de zwangerschap, maar het tweede onderzoek betrof vrouwen tijdens de drie trimesters van de zwangerschap. Beide studies toonden aan dat laparoscopie een praktische en veilige aanpak is voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd vóór en tijdens de zwangerschap.,

hechting versus meshreparatie

Na een beslissing over de tijd en de aanpak voor ventrale hernia-herstel, moet vervolgens een beslissing worden genomen over de keuze tussen een mesh-of hechtreparatie. Uit de beschikbare literatuur is gebleken dat gaasreparatie beter is dan hechtreparatie alleen. Zowel mesh en hechting reparatie kan pijn veroorzaken in het derde trimester van de volgende zwangerschap . Gaasreparatie kan de buikwandlaxiteit tijdens de zwangerschap verminderen .,

vóór de zwangerschap lijkt het hechtherstel van kleine ventrale hernia ‘ s geschikter, maar kan het risico op herhaling tijdens de volgende zwangerschap verhogen. Dit risico van herhaling kan worden verhoogd in de aanwezigheid van diastasis recti; vandaar, mesh reparatie wordt aanbevolen in deze situatie . Gaasreparatie kan het risico op herhaling verminderen, maar kan chronische pijn veroorzaken . Uit een ander onderzoek bleek echter dat het herstel van de maaswijdte niet gepaard ging met een vermindering van het risico op herhaling ., De mesh reparatie van ventrale hernia en inguinale hernia lijkt een veilige aanpak met geen significante invloed op de zwangerschap en bevalling cursus . Tijdens de zwangerschap kan het herstel van de hechting het risico op herhaling verhogen. Mesh reparatie kan het risico op infectie verhogen, vooral in noodgevallen . De noodreparatie van de gevangen hernia lijkt veilig en geaccepteerd, zonder significante postoperatieve complicaties ., Dus, bij vruchtbare vrouwen, de hernia reparatie met gaas heeft de voorkeur en is de algemeen gevolgde en veiliger procedure, met geen significant effect op de zwangerschap en bevalling cursus, terwijl hechting reparatie is meestal gereserveerd voor noodgevallen operaties met de aanwezigheid van besmetting.

Jensen et al. voerde een systematische beoordeling uit die 31 papers omvatte, waarvan 23 case reports waren, om de behandeling van buikwandhernia ‘ s bij vruchtbare vrouwen vóór of tijdens de zwangerschap te evalueren., Ze vonden dat de reparatie van de ventrale hernia met hechting of gaas pijn kan veroorzaken in het laatste trimester van de daaropvolgende zwangerschap . Erling et al. heeft in Denemarken een studie uitgevoerd bij 441 vrouwen, die van plan waren een volgende zwangerschap te ondergaan, om een vergelijking te maken tussen het herstel van de gaas en de hechting. Zij stelden vast dat het herstel van het gaas gepaard ging met een verminderd risico op herhaling, maar een verhoogd risico op chronische pijn tijdens de daaropvolgende zwangerschap . Beide studies gingen over de techniek van hernia reparatie, maar ze verschilden in termen van het aantal patiënten, kwaliteitscontroles, en de timing ten opzichte van de zwangerschap., De studie van Jensen et al. lijkt beter omdat het een systematische beoordeling, betrokken meer patiënten, opgenomen patiënten voor en tijdens de zwangerschap, en gebruikte openbare databases (PubMed en Embase). Het andere onderzoek was een prospectief cohortonderzoek met een kleiner aantal patiënten en maakte alleen gebruik van de nationale Deense databank.

na herziening van de drie essentiële stappen voor herstel van ventrale hernia bij vruchtbare vrouwen, stelde de huidige studie een korte en eenvoudige route voor om optimale resultaten voor herniabehandeling te bereiken (Tabel 3).,

Interne inklemming na bariatrische chirurgie

Overgewicht is een belangrijk gezondheidsprobleem wereldwijd deze dagen., Onder de beschikbare therapeutische opties voor obesitas, BS lijkt de beste gewichtsvermindering therapie, met een betere uitkomst op lange termijn . Een aanzienlijk aantal patiënten die BS ondergaan zijn vrouwen in de vruchtbare leeftijd, en waarschijnlijk zullen ze in de toekomst zwanger worden. Daarom kan BS een ernstige impact hebben op deze patiënten tijdens de daaropvolgende zwangerschap ., Ons overzicht van studies toonde aan dat BS positieve effecten heeft op metabole ziekten en vruchtbaarheid; echter, het kan dragen medische en chirurgische complicaties voor moeders en baby ‘ s, zoals IH, darmintussusceptie, darmobstructie, maagband slippen, darm volvulus, gastro-jejunal bloeden, cholelithiasis, en maternale of foetale dood . Om deze bijwerkingen te minimaliseren, worden degenen die BS ondergaan geadviseerd om zwangerschap 12-24 maanden na BS te vermijden . Echter, op dit moment, er is geen consensus over de beste tijd voor het concipiëren na BS .,

onder BS-procedures is LRYGB de meest populaire procedure in de afgelopen 10 jaar geworden. BS bij vruchtbare vrouwen verhoogt het risico op abdominale chirurgie tijdens de daaropvolgende zwangerschap, en LRYGB draagt een specifiek risico op IH . Dit risico moet in gedachten worden gehouden als een differentiële diagnose van buikpijn bij zwangere patiënten die BS ondergingen . De behandeling van deze patiënten is moeilijk aangezien zij gewoonlijk met minimale abdominale Bevindingen en schijnbaar gemiddelde laboratoriumresultaten presenteren. Echter, elke vertraging in de diagnose en behandeling kan een drastische impact hebben ., Het gebruiken van CT of MRI kan kenmerkende nauwkeurigheid verhogen, en beide deze weergavemodaliteiten hebben vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit . Als de diagnose nog onzeker is, kan laparoscopie als diagnostische en therapeutische optie worden aangeboden . IH kan zeker laparoscopisch behandeld worden. De behandeling bestaat uit het verminderen van hernia-inhoud en het sluiten van het jejunale mesenterium defect (hernia Petersen). Postoperatief ervaren de patiënten meestal een rustige zwangerschap en bevalling . De moeder-en foetale mortaliteit voor deze patiëntengroep werd geschat op respectievelijk 2,5% en 7,5%., Op basis van deze studies moet een hoog vermoeden van IH worden gehandhaafd bij de behandeling van zwangere patiënten die klagen over buikpijn met een chirurgische voorgeschiedenis van LRYGB. Vroegtijdige diagnose is van cruciaal belang voor een goed beheer en een optimaal resultaat.

Petrucciani et al. een systematische studie uitgevoerd bij 120 vrouwen met een voorgeschiedenis van BS die een spoedoperatie ondergingen tijdens de zwangerschap. Ze vonden dat LRYGB was de meest voorkomende procedure en IH de meest voorkomende complicatie. De chirurgische complicaties van een vorige BS tijdens de zwangerschap hebben waarschijnlijk kritieke gevolgen . Stuart et al., ook een cohortstudie uitgevoerd bij een groot aantal patiënten om het risico van abdominale chirurgie tijdens de zwangerschap te vergelijken tussen vrouwen die BS hebben ondergaan en vrouwen met obesitas met BMI ‘ s van >35 zonder eerder BS. Ze vonden dat BS werd geassocieerd met een hoger risico van abdominale chirurgie tijdens de zwangerschap . Beide bovengenoemde studies hadden een vergelijkbaar doel en onderwerp; zij verschilden echter in het aantal patiënten, en de tweede studie had een controlegroep., De eerste studie lijkt beter omdat het een systematische review was die kwaliteitscontroles omvatte op basis van voorkeursrapportagepunten voor systematische beoordelingen en meta-analyses (PRISMA) richtlijnen. Beide studies bevestigden echter dat BS bij vruchtbare vrouwen het risico op chirurgische complicaties tijdens de zwangerschap verhoogt.

zwangerschap na herstel van ventrale hernia wordt beschouwd als een uniek risico op recidief, en dit roept enkele belangrijke vragen op: waarom gebeurt recidief bij sommige patiënten en niet bij anderen?, Zijn er om het even welke genetische, familiale, of andere factoren die een directe invloed op de herhaling kunnen hebben? Is het gebruik van biologische mazen het verminderen van de chronische pijn, terwijl tegelijkertijd het verhogen van de sterkte van de reparatie? Om deze vragen te beantwoorden, hebben we verdere prospectieve studies nodig. En deze studies moeten ook andere relevante vragen aan te pakken als goed: hebben we meer duidelijkheid over de chirurgische type en aanpak of methode van reparatie volgens trimester nodig? Heeft deze stratificatie enige betekenis, of kan het zijn dat de kwestie van het trimester niet echt van belang is?, Zijn er ethische bezwaren met betrekking tot toekomstige proeven? Is de gezondheidseducatie wordt verstrekt aan vruchtbare zwaarlijvige vrouwen over het verminderen van gewicht echt verminderen hernia complicaties? Hopelijk, toekomstige onderzoeken zal meer inzicht in deze kwesties te bieden.

beperkingen

deze beoordeling heeft enkele beperkingen. We konden geen gerandomiseerde gecontroleerde proeven vinden met betrekking tot de behandeling van hernia ‘ s bij vrouwen van reproductieve leeftijd. De enige beschikbare studies waren case reports, artikels reviews, en retrospectieve studies. Deze studies waren vaak schaars en klein van omvang., Ook vonden we dat het een gebrek aan goede follow-up met retrospectieve studies was. Bovendien, we kunnen hebben gemist op een aantal relevante informatie, omdat we alleen afhankelijk van de PubMed-database en alleen opgenomen studies uitgevoerd in de afgelopen 10 jaar.