classificatie van heupfracturen
er zijn drie grote categorieën heupfracturen gebaseerd op de locatie van de fractuur: femurhals fracturen, intertrochanterische fracturen en subtrochanterische fracturen.
femurhals fracturen
de femurhals is de meest voorkomende locatie voor een heupfractuur, goed voor 45% tot 53% van de heupfracturen. Per 100.000 persoonsjaren komen ongeveer 27,7 femurhals fracturen voor bij mannen en 63,3 bij vrouwen., De femurhals is het gebied van het femur dat wordt begrensd door de femurkop proximaal en de grote en kleine trochanters distaal (zie hieronder). Een femurhals fractuur is intracapsulair, dat is binnen het heupgewricht en onder de vezelige gewricht capsule.
hoewel er andere, meer gedetailleerde classificatiesystemen bestaan, worden fracturen over het algemeen geclassificeerd als stabiel en instabiel. Elke categorie heeft verschillende operationele managementopties.,
behandeling van stabiele fracturen
stabiele fracturen zijn niet misplaatst, vertonen geen vervorming of worden beïnvloed in een valgus positie. Stabiele fracturen zijn mogelijk niet detecteerbaar op gewone röntgenfoto ‘ s, en MRI-scanning kan nodig zijn.
omdat niet-operatieve behandeling resulteert in een secundaire verdringingsgraad van 40%, kunnen stabiele femurhals fracturen over het algemeen het best worden behandeld met chirurgische stabilisatie en onmiddellijke mobilisatie. Behandeling is door operatieve pinning met drie parallelle cannulated schroeven geplaatst naast de femurhals cortex., 
behandeling van instabiele fracturen
instabiele femurhals fracturen zijn verplaatst en kunnen worden waargenomen op gewone röntgenfoto ‘ s. 
bij lichamelijk onderzoek wordt het been van de aangetaste zijde extern gedraaid en verkort; de mate van rotatie en verkorting varieert met de mate van verplaatsing. Verplaatste fracturen bij jonge patiënten worden meestal behandeld met pinning., Verlangen wordt gekozen omdat de risico ‘ s van artroplastiek, met inbegrip van prothese slijtage en losmaken, zijn hoog voor jonge patiënten, en hun snelheid van genezing is hoog als gevolg van de afwezigheid van osteoporose. Naarmate de leeftijd en osteoporose toenemen, neemt de mate van falen (nonunion, secundaire verplaatsing, avasculaire necrose) toe.
Hemi – of totale gewrichtsartroplastie wordt geassocieerd met een lager aantal herhaalde operaties dan interne fixatie en is vaak de betere optie voor oudere patiënten. Jongere patiënten kunnen kiezen voor schroef fixatie en heup berging., Bij hemiarthroplastie blijft het acetabulaire kraakbeen intact en articuleert het implantaat met het acetabulum.
Hemiarthroplastie vereist minder chirurgie dan een totale gewrichtsvervanging, omdat het acetabulum niet opnieuw zichtbaar is. Er is een kleiner risico op dislocatie bij hemiarthoplastie omdat het een veel grotere hoofdgrootte gebruikt dan totale heup artroplastie. Bij meer actieve patiënten heeft hemiarthroplastie ook een risico op acetabulaire kraakbeenslijtage en revisie tot totale heupartroplastie.,femorale implantaten kunnen worden gecementeerd of cementloos, en er zijn vele ontwerpen van elk type. Implantaat fixatie kan worden bereikt door de injectie van bot cement rond de prothese of door benige ingroei in de prothese. Een bipolair implantaat heeft twee hoofden, zodat beweging kan plaatsvinden tussen één hoofd en het acetabulaire kraakbeen en tussen de twee hoofden.
in theorie helpt deze regeling acetabulaire slijtage te verminderen en zorgt voor een verhoogde beweging. Een unipolair implantaat heeft slechts één grote kop die articuleert met het acetabulaire kraakbeen.,
Er lijkt geen klinisch verschil te zijn tussen de resultaten van patiënten met bipolaire of unipolaire implantaten in termen van acetabulaire slijtage en heupbeweging. In vergelijking met unipolaire implantaten, bipolaire implantaten zijn duurder en hebben een extra interface voor prothese slijtage. Er lijkt dus geen dwingende reden te zijn om het duurdere bipolaire implantaat boven de unipolaire aan te bevelen voor de oudere patiënt met een heupfractuur. Als de stengel niet goed vastzit in het proximale dijbeen, zal elk type snel falen.,
totale gewrichtsvervanging wordt doorgaans uitgevoerd bij een actieve patiënt of bij een patiënt met reeds bestaande artritis. Tijdens een totale gewrichtsvervanging wordt het acetabulum opnieuw aangebracht en wordt er een metalen beker met een polyethyleen voering aan de binnenkant bevestigd. Articulatie op de heup vindt plaats tussen het hoofd van het implantaat en de polyethyleen voering.
de beslissing om femurhals fracturen te behandelen met pinning of met artroplastiek is controversieel. De voordelen van pinning zijn onder meer minder invasieve chirurgie, minder bloedverlies en minder postoperatieve morbiditeit., Echter, behandeling door pinning brengt een hoger risico van meer chirurgie in de toekomst. Zoals geïmpliceerd, resulteert artroplastiek in meer acute postoperatieve morbiditeit, maar het biedt minder reoperaties voor nonunion, hardwarefout en osteonecrose.
mijn protocol verdeelt patiënten in drie categorieën: patiënten met niet-verplaatste fracturen, patiënten met “lage” activiteit met verplaatste fracturen en patiënten met “hoge” activiteit met verplaatste fracturen. Niet-verplaatste breuken worden behandeld met pinning. Verplaatste fracturen bij inactieve patiënten worden behandeld met unipolaire hemiarthroplastiek., Verplaatste fracturen bij zeer actieve patiënten worden behandeld met volledige heupvervanging.
falen van de behandeling
het falen van schroefbehandeling is nonunion en late avasculaire necrose. De niet-gehechtheid is in de eerste plaats het gevolg van het niet bereiken van adequate mechanische stabilisatie van de breuk. Als het bot niet geneest, zullen de schroeven glijden en back-out als de breuk instort.
De niet-gehechtheid vertoont doorgaans een verergering van pijn in de lies of de bil. Late avasculaire necrose is het gevolg van belediging van de bloedvaten die de femurhals en het hoofd leveren., Radiografische monitoring tot 3 jaar dient de meeste gevallen van avasculaire necrose te detecteren. De behandeling voor avasculaire necrose of nonunion is heupvervanging.
falen van een hemiarthroplastiek resulteert in pijn en acetabulaire erosie. Andere complicaties zijn dislocatie, fractuur en infectie. De behandeling voor een mislukte hemiarthroplastie is Conversie naar een totale heupvervanging.
het falen van een volledige heupvervanging is vergelijkbaar met dat van een hemiarthroplastie: losmaken, implantaatslijtage, infectie, fractuur en dislocatie., Behandeling voor een mislukte totale heupvervanging is een revisie arthroplastie.
(bovenkant van de pagina)
intertrochanterische fracturen
intertrochanterische fracturen zijn breuken van het dijbeen tussen de grote en de kleine trochanters. Het zijn extracapsulaire fracturen, buiten de vezelachtige capsule van het heupgewricht.
de epidemiologie van intertrochanterische fracturen is vergelijkbaar met die van femurhals fracturen. Per 100.000 persoonsjaren komen intertrochanterische pauzes voor bij 34 mannen en 63 vrouwen., Intertrochanterische fracturen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 38% tot 50% van alle heupfracturen.
veel classificatiesystemen, zoals het Evans-systeem, zijn gebruikt om intertrochanterische heupfracturen te beschrijven. De meeste systemen zijn echter niet betrouwbaar en intertrochanterische fracturen kunnen in het algemeen in twee categorieën worden onderverdeeld: stabiel en onstabiel. Stabiele fracturen zijn die waarbij het dijbeen in twee of drie delen is gebroken. Onstabiele fracturen zijn die waarbij het dijbeen in vier delen is gebroken of de breuk is van het omgekeerde schuine patroon., Omgekeerde schuine breuken zijn onstabiel vanwege de neiging van het dijbeen om mediaal te verplaatsen. Deze indelingsmethode helpt bij het bepalen welke methode voor fixatie zal worden gebruikt.
tweedelige fracturen hebben één fractuurlijn door het intertrochanterische gebied.
bij het beoordelen van de stabiliteit van een fractuur zijn de belangrijkste punten om rekening mee te houden het bot van de laterale steunbeer en de grotere trochanter en het bot aan de mediale kant van het proximale femur, het calcar genaamd.,
behandeling van stabiele fracturen
als de fractuur stabiel is, wordt de behandeling uitgevoerd met een schuifschroef aan een zijplaat die op de femurschacht wordt geschroefd. (zie hieronder) de schroef zorgt voor proximale fragment fixatie. Het bevindt zich in een telescopisch vat dat impactie van het bot mogelijk maakt, wat fractuur Unie bevordert. De laterale steunbeer moet intact zijn, zodat de schroef niet stopt met schuiven.
een vierdelige fractuur heeft meerdere fractuurlijnen., De gebroken botstukken omvatten: 1) de femurkop, 2) de kleine trochanter, 3) de grote trochanter, en 4) de resterende femur. Fracturen met meerdere stukken en breuklijnen worden “vermalen”genoemd. Hoe meer stukken, hoe minder stabiel het breukpatroon is. Verbrijzeling kan fixatie met een schuifschroef en zijplaat meer kans om te mislukken.
behandeling van instabiele fracturen
ongeveer 5% van de fracturen is extreem instabiel en de richting van de fractuur is evenwijdig aan de femurhals. Dit type breuk wordt het omgekeerde schuine patroon genoemd., Een hoge mate van falen treedt op als de breuk wordt behandeld met een schuivende heupschroef en een zijplaat. Vanwege de hoek van de breuk, is er geen bot zijdelings om te voorkomen dat de schroef glijdt.
voor instabiele intertrochanterische fracturen, met inbegrip van die met het omgekeerde schuine patroon en die met subtrochanterische extensie, is een intramedullaire heupschroef geïndiceerd. Dit apparaat combineert een glijdende heupschroef met een intramedullaire spijker., Er zijn vele eigen variëteiten, waaronder de Gamma Nail (Stryker, Mahwah, NJ), de Trigen Trochanteric Entry Nail (TAN nail, Smith and Nephew, Memphis TN) , en de proximale Femoral Nail (Synthes, West Chester, PA). Intramedullaire heupschroeven kunnen worden geplaatst door middel van kleine incisies, en bloedverlies kan minder zijn dan met een heupschroef en zijplaat. De nagel fungeert als een metalen steunbeer om glijden te voorkomen en zorgt voor een betere fixatie in onstabiele breukpatronen. Er zijn geen verschillen gevonden tussen de twee apparaten in stabiele fracturen.,
met een korte intramedullaire heupschroef steekt de spijker niet door de volledige schacht van het dijbeen. Kruisvergrendeling van de nagel is door een mal, die rotatie van de nagel in het dijbeen voorkomt. Korte intramedullaire heupschroeven kunnen zorgen voor een stress riser in het bot bij de distale schroef.
met een lange intramedullaire heupschroef kan kruisvergrendeling niet worden gedaan met een mal en moet uit de vrije hand worden gedaan onder fluoroscopie. Daarom is cross-locking moeilijker. De nagel strekt zich uit over de schacht en beschermt de rest van het bot tegen toekomstige breuken.,
De heupschroef moet centraal in de femurkop in het sterke subcorticale bot worden geplaatst. Evaluatie van heupschroef plaatsing wordt gemaakt door het bepalen van de tip-apex afstand onder fluoroscopie. De tip-apexafstand is de som van de afstanden tussen de punt van de heupschroef en de top van de femurkop, gemeten op AP-en laterale röntgenfoto ‘ s
Baumgaertner et al. toonde aan dat geen breuk verlies van fixatie had secundair aan schroef cut-out wanneer de tip-apex afstand minder dan 24 mm was., Wanneer de tip-apex afstand groter was dan 45 mm, steeg de schroefuitsnijding tot 60%.
faalmechanismen van een heupschroef omvatten nonunion, schroef cut-out, nagelbreuk, malunion, en slap. Hoewel het glijden van de heupschroef zorgt voor botcompressie en hoopvolle genezing, maakt het de ledemaat korter en veroorzaakt abductie zwakte. De meeste complicaties worden behandeld met totale heup artroplastiek.
Subtrochanterische fracturen
Subtrochanterische fracturen bevinden zich tussen de kleine trochanter en de femorale isthmus, dat wil zeggen, in het proximale deel van de femorale schacht.,
ze komen minder vaak voor dan femurhals-en intertrochanterische fracturen, en zijn verantwoordelijk voor ongeveer 5% tot 15% van de heupfracturen. Subtrochanterische fracturen zijn minder stabiel dan de andere twee soorten heupfracturen en zijn daardoor moeilijker op te lossen.