Dermatology Online Journal

Herpes vegetans as a sign of HIV infection
Anisha B Patel MD, Ted Rosen MD
Dermatology Online Journal 14 (4): 6

Department of Dermatology, Baylor College of Medicine, Houston, TX. [email protected]

Abstract

Herpes progenitalis kan zich op bizarre manieren presenteren wanneer het wordt gezien in combinatie met een veranderde immuunstatus., In het recente verleden, is een klein aantal individuen beschreven met herpes vegetans, een exofytische, proliferatieve laesie die of een wrattige of kwaadaardige groei lijkt. Dit fenomeen kan optreden op de vingers, genitaliën of periorale huid. We presenteren een geval van een vegetatieve penis plaque toegeschreven aan herpesvirus bij een HIV-positieve patiënt.

introductie

Herpes progenitalis is een van de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen in de Verenigde Staten, met ongeveer 17% van de bevolking ouder dan 14 jaar die seropositief is voor HSV-2 ., Terwijl de typische manifestaties van genitale infectie met HSV-2 bij immunocompetente individuen goed bekend zijn, kan dezelfde ziekte zich op een ongewone manier manifesteren bij mensen die immunogecompromitteerd of immunosuppressed zijn. We melden hier een atypische manifestatie van genitale herpes die de clinicus leidde tot immunodeficiëntie vermoeden, de laatste is een feit opzettelijk niet bekendgemaakt door de patiënt die medische hulp., Dit rapport benadrukt daarom twee belangrijke punten: herpes progenitalis kan op bizarre manieren presenteren wanneer gezien in combinatie met veranderde immune status en klinische aanwijzingen die wijzen op immuuncompromis mag niet worden genegeerd, zelfs bij patiënten die een medische geschiedenis zonder informatie die zou wijzen op deze situatie.

klinische Synopsis

een 45-jarige man met een onopvallende medische voorgeschiedenis met een grote, wrattige plaque met de eikel en de peniscorona. De laesie had zich ongeveer 8 weken voor het consult ontwikkeld., Deze laesie van onzekere etiologie was eerder geëvalueerd door een uroloog die een biopsie had verkregen die alleen niet-specifieke bevindingen van “weefselnecrose met gemengd inflammatoir infiltraat, met inbegrip van eosinofielen onthulde.”De opname van de patiënt medische geschiedenis vorm en verbale herziening van systemen waren volledig onopvallend. De patiënt ontkende specifiek elke voorafgaande seksueel overdraagbare aandoening of systemische ziekte, en beweerde verder dat hij celibatair was geweest voor jaren.,

Figure 1	Figure 2
Figure 1. Exophytic, erosive penile plaque Figure 2. Biopsy with multinucleated giant cells (white arrows; H&E x 20)

Physical examination revealed a 25 x 12 mm exophytic, partially erosive and exudative, non-tender plaque along with bilateral inguinal adenopathy (Fig. 1)., Een nieuwe biopsie onthulde epidermale ulceratie met korstvorming, samen met balloncellen en meerkernige reuzencellen aan de periferie van de ulcus, consistent met een virale vesikel (Fig. 2). De viruscultuur die bij het eerste kantoorbezoek werd verkregen, geïsoleerde vervolgens acyclovir-gevoelig HSV-2. Serologische testen toonden een niet-reactieve RPR en positieve IgG en IgM antilichamen gericht tegen HSV-2 (HerpSelect®)., Toen de patiënt telefonisch werd gecontacteerd om deze bevindingen en de noodzaak van HIV-screening te bespreken (gebaseerd op de atypische morfologie en de aanhoudende aard van zijn herpetische infectie), gaf hij toe HIV+ te zijn en intermitterende therapietrouw te volgen aan een multidrug anti-HIV-regime en een recente CD-4-telling van <200 cellen/ul. Niets van deze informatie werd gedeeld tijdens de eerste ontmoeting op kantoor van de patiënt.

Figuur 3

de patiënt was empirisch gestart met oraal valacyclovir, in een dosis van 1.,0 gram tweemaal daags, in afwachting van biopsie, serologie en kweek resultaten. Hij werd 2 maanden later aanzienlijk verbeterd (Fig. 3), maar weigerde vervolgens aanvullende follow-upbezoeken.

discussie

Herpes simplex virus, de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening (SOA) onder HIV-positieve patiënten, heeft zich op verschillende manieren gepresenteerd bij de immunodeficiënte patiënt . Chronische ulceraties of erosies , hyperkeratotische laesies , en niet-traditionele locaties van infectie zijn allemaal gemeld en kunnen indicatief zijn voor onderliggende immunocompromise., Tijdens de laatste tien jaar, een paar patiënten zijn beschreven met herpes vegetans, een exofytische, proliferatieve laesie die lijkt op een wrattige of kwaadaardige groei .

in de afgelopen 40 jaar zijn chronische, persisterende ulceraties of erosies van HSV een betrouwbare indicator van een immuungecompromitteerde patiënt geworden . Het blijkt dat herpes vegetans is ook een belangrijke laesie voorkomen binnen deze subgroep van patiënten als de prevalentie is blijven stijgen., Hoewel een depressieve CD4-telling is gevonden om te correleren met chronische ulceratieve HSV laesies, zijn dergelijke studies nog niet gedaan voor herpes vegetans laesies. Als extra gevallen van herpes vegetans worden herkend, misschien zullen dergelijke gegevens beschikbaar zijn.,

de differentiële diagnose voor een laesie zoals die in dit geval wordt gezien omvat de volgende: pyoderma vegetans en pyoderma gangrenosum, vegeterende toxicoderma (meestal secundair aan jodiumopname), pemphigus vegetans, tuberculose-wrattige cutis, secundaire syfilis (condyloma lata), diepe schimmelinfecties, Reus condyloma van Buschke-Lowenstein, extra-intestinale ziekte van Crohn en maligniteit .

de diagnose van herpes bij een immuungecompromitteerde patiënt kan moeilijk zijn, waarbij zowel meerdere tzanck uitstrijkjes of biopsieën als virusculturen nodig zijn voor bevestiging., Zoals in het hier gepresenteerde geval kan, wanneer de patiënt niet toegeeft aan HIV-infectie, de initiële differentiële diagnose worden verduisterd door een onjuiste of misleidende geschiedenis, waardoor de behandeling wordt uitgesteld. Immunohistochemie en herhaalde biopten werden gevonden om de meest succesvolle methoden van diagnose voor de hier onderzochte gevallen .

bij biopsie worden kenmerken die kenmerkend zijn voor HSV voornamelijk aan de periferie gezien . Pathologische rapporten zijn consistent in het tonen van verspreide keratinocyten, meestal op de grens van de ulceratie, met meerdere kernen., Het epitheel wordt beschreven als hyperproliferatief. Ook vaak gemeld is een dicht infiltraat van eosinofielen, lymfocyten, histiocyten, en plasmacellen onder de basis van de ulceratie . Abbo merkt op dat eosinofielen binnen het infiltraat ook secundair kunnen zijn aan de th2 cytokineresponskarakteristiek in gevorderd HIV .

interessant is dat herpes vegetans laesies zijn verschenen bij patiënten met een lange-termijn voorgeschiedenis van immunodeficiëntie en, onder de patiënten met HIV, worden ze voornamelijk gezien bij patiënten die hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART) kregen., De pathogenese van deze hypertrofische of vegetatieve laesies blijft onbekend, hoewel hypothesen immuundisregulatie gerelateerd aan gelijktijdige HSV en HIV omvatten, met een mogelijke bijdrage van immuunreconstitutieve effecten na instelling van HAART. Bij een normaal immuunsysteem veroorzaakt HSV een lymfocytenrespons die op zijn beurt een toename van plasmacytoïde dendritische cellen in het serum veroorzaakt en een resulterende toename van de productie van alfa-interferon ., Interferon is de sleutel tot de antivirale verdediging van het lichaam, en de deficiënte lymfocytenrespons met verminderde interferonproductie bij de hiv-en HSV-co-geïnfecteerde patiënt verklaart de chronische aard van HSV-infecties . De hyperproliferatieve aard van deze letsels kan worden toegeschreven aan de neiging van HIV om een tweede type dendritische cel te infecteren, de huid dendritische cel. Deze cellen worden onderscheiden van Langerhanscellen door hun factor XIIIa-positieve marker, hun gevoeligheid voor infectie door HIV en hun proliferatie tijdens HSV-infectie ., De huid dendritische cellen reageren op HIV-infectie door verhoging van de productie van tumor necrosis factor en interleukine-6 (IL-6) , die een verandering in de proliferatie en rijping patronen van de epidermis veroorzaakt . Dit cytokinepatroon verhoogt verschillende anti-apoptotische factoren die leiden tot hyperkeratotische of wrattige epidermale veranderingen . Echter, alle patiënten met gelijktijdig HSV en HIV vertonen geen hyperproliferatieve laesies., Vogel speculeerde daarom dat er een kritische maar nog onbekende gastheerfactor is in de pathogenese van herpes vegetans, en dat HIV-positieve patiënten met deze laesies waarschijnlijk een gemeenschappelijk patroon van immuundisregulatie vertonen .

Er blijft veel discussie over het al dan niet aanbieden van antivirale profylaxe aan HSV-HIV co-geïnfecteerde patiënten en, zo ja, welke medicatie te gebruiken en voor hoe lang., Er lijkt geen correlatie te bestaan tussen acyclovir profylaxe en herpes vegetans, hoewel enkele patiënten valacyclovir profylaxe hebben ondergaan met succesvolle onderdrukking van recidieven. De controverse anti-viral drug overgebruik heeft betrekking op de goed gedocumenteerde fenomeen van HSV-2 acyclovir-resistentie gekoppeld aan langdurige behandeling bij therapeutische doses . Niettemin is aangetoond dat profylaxe van acyclovir een overlevingsvoordeel heeft bij HIV-patiënten .

van de 20 gevallen van herpes vegetans die in de direct beschikbare medische literatuur worden gemeld, waren er slechts 6 gevoelig voor acyclovir., In de rest van de gevallen faalde het onderzoek naar acyclovir en werd uiteindelijk operatief of met valacyclovir behandeld. Omdat de infecties klinisch reageerden op valacyclovir, maar in vitro resistent waren tegen acyclovir, kan worden geconcludeerd dat er slechts een gedeeltelijke resistentie tegen acyclovir is; misschien was de hogere biologische beschikbaarheid van valacyclovir voldoende voor genezing. Foscarnet en cidofovir zijn voorgesteld als behandeling voor acyclovir-resistente stammen; cidofovir kan in combinatie met acyclovir of alleen worden gebruikt ., Zowel foscarnet als cidofovir vereisen geen activering door een viraal thymidinekinase, zoals acyclovir en valacyclovir. Abbo stelde imiquimod voor als behandeling voor het verhogen van de Alfa-interferonrespons en het vergemakkelijken van zelfgenezing van de herpesinfecties . Deze behandeling werd met succes gebruikt in zowel herpes vegetans als in chronische HSV zweren door zich te richten op de anti-virale immunodeficiëntie die HIV induceert .

een diagnose van herpes vegetans moet duidelijk sterk wijzen op een onderliggende geassocieerde immunodeficiëntie, met name HIV., Patiënten zijn niet altijd eerlijk over de HIV-status, waardoor het moeilijker wordt voor artsen om dergelijke laesies te diagnosticeren en onmiddellijk te behandelen. Hoewel de meeste laesies van herpes vegetans resistent zijn tegen acyclovir, is valacyclovir nog steeds grotendeels effectief. Andere behandelingsopties zijn foscarnet, cidofovir en imiquimod. Verder onderzoek is nodig naar de pathogenese van herpes vegetans bij de immuungecompromitteerde patiënt. Disclosure: de senior auteur (Dr. Rosen) is op het Bureau van de spreker voor GlaxoSmithKline, de fabrikanten van valacyclovir., Anders dan dit, de auteurs hebben geen affiliatie of financiële betrokkenheid bij een organisatie of entiteit met een direct financieel belang in het onderwerp of de materialen besproken in dit manuscript.

1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, McQuillan GM, Lee FK, et al. Trends in herpes simplex virus type 1 en type 2 seroprevalentie in de Verenigde Staten. JAMA 2006; 296: 964-73. PubMed
2. Severson JL, Tyring SK. Relatie tussen herpes simplex virussen en humaan immunodeficiëntievirus infecties. Arch Dermatol 1999; 135: 1393-1397. PubMed
3. Maier J, Bergman A, Ross M., Verworven immunodeficiëntie syndroom gemanifesteerd door chronische primaire genitale herpes. Am J Verloskundige Gynaecol 1986; 155: 756-758. PubMed
4. Tayal SC, Pattman RS, McLelland J, Sviland L, Snow MH. Een indolente herpetische ulcus van de penis bij een patiënt met eerder niet gediagnosticeerde infectie met het humaan immunodeficiëntievirus. Br J Dermatol 1998; 138: 334-336. PubMed
5. Burgoyne M, Burke W. atypische herpes simplex infectie bij patiënten met acute myelogene leukemie herstellende van chemotherapie. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 1125-7. PubMed
6. Bagdades E, Pillay D, Squire S, O ‘ Neil C, Johnson MA, et al., Relatie tussen ulceratie van het herpes simplex virus en het aantal CD4 + – cellen bij patiënten met HIV-infectie. AIDS 1992; 6: 1317-20. PubMed
7. Brown TS, Callen JF. Atypische presentatie van het herpes simplex virus bij een patiënt met chronische lymfatische leukemie. Cutis 1999; 64: 123-5. PubMed
8. Logan WS, Tindall JP, Elson ML. Chronische herpes simplex. Arch Dermatol 1971; 103: 606-14. PubMed
9. Fox PA, Barton SE, Francis N, Youle M, Hnerson DC, et al. Chronische erosieve herpes simplex virusinfectie van de penis, een mogelijke immuunreconstitutieziekte. HIV Med 1999; 1: 10-18. PubMed
10., Park RK, Goltz RW, Carey TB. Ongebruikelijke huidinfectie geassocieerd met immunosuppressieve therapie. Arch Dermatol 1967; 95: 345-50. PubMed
11. Smith KJ, Skelton Hg 3rd, Frissman DM, Angritt P. Verrucous laesies secundair aan DNA virussen in patiënten besmet met het humane immunodeficiency virus in associatie met verhoogde factor XIIIa – positieve dermale dendritische cellen. The Military Medical Consortium of Applied Retroviral Research, Washington, D. C. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 943-50. PubMed
12. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J, et al., Cutane bevindingen bij HIV1-positieve patiënten: een 42 maanden durende prospectieve studie. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 746-54. PubMed
13. Robayna MG, Herranz P, Rubio FA, Pena P, Pena JM, et al. Destructieve herpetische whitlow in AIDS: rapport van drie gevallen. Br J Dermatol 1997; 137: 812-815. PubMed

14. Gross G, Doerr HW. Atypische herpes simplex virus type 2 manifestaties op de hand. Hautarzt 2001; 52807-11. PubMed
15. Weaver G, Kostman jr., Inoculatie herpes simplex virus infecties bij patiënten met AIDS: ongewone verschijning en locatie van laesies. Clin Infect Dis 1996; 22: 141-2. PubMed
16. Samaratunga H, Weedon D, Musgrave N, McCallum N. atypische presentatie van herpes simplex (chronische hypertrofische herpes) bij een patiënt met HIV-infectie. Pathologie 2001; 33: 532-5. PubMed
17. Nadal SR, Calore EE, Manzione CR, Horta SC, Ferreira AF, et al. Hypertrofische herpes simplex simuleren anale neoplasie bij AIDS-patiënten: rapport van vijf gevallen. Dis Colon Rectum. 2005; 48:2289-93. PubMed
18., Gubinelli E, Cocuroccia B, Lazzarotto T, Girolomoni G. Nodular perianal herpes simplex with prominent plasma cell infiltration. Geslacht Transm Dis 2003; 30: 157-9. PubMed
19. Beasley KL, Cooley GE, Kao GF, Lowitt MH, Burnett JW, et al. Herpes simplex vegetans: atypische genitale herpes infectie bij een patiënt met gemeenschappelijke variabele immunodeficiëntie. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 860-3. PubMed
20. Vogel P, Smith KJ, Skelton HG, Cuozzo D, Wagner KF. Wrattige laesies van herpes simplex bij HIV – 1 + patiënten. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research., Int J Dermatol 1993; 32: 680-2. PubMed
21. Tong P, Mutasim DF. Herpes simplex virusinfectie vermomd als condyloma acuminata bij een patiënt met HIV. Br J Dermatol 1996; 134: 797-800. PubMed
22. Husak R, Tebbe B, Goerdt S, Wolfer LU, Zeichardt H, et al. Pseudotumor van de tong veroorzaakt door herpes simplex type 2 bij een met HIV-1 geïnfecteerde immunosuppressed patiënt. Br J Dermatol 1998; 139: 118-21. PubMed
23. Tabaee a, Saltman B, Shutter J, Hibshoosh H, Markowitz A. Recurrent oral herpes simplex virus presenting as a tong mass., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 376-80. PubMed
24. Leming PD, Martin SE, Zwelling LA. Atypische herpes simplex infectie bij een patiënt met de ziekte van Hodgkin. Cancer 1984; 54: 3043-3047. PubMed
25. Abbo L, Vincek V, Dickinson G, Shrestha N, Doblecki S, Haslett PA. Selectief defect in plasmacyoïde dendritische celfunctie bij een patiënt met AIDS – geassocieerde atypische genitale herpes simplex vegetanen behandeld met imiquimod. Clin infecteert Dis 2007; 44: e25-7. PubMed
26. Hershko K, Hershko AY, Leibovici V, Meir K, Ingber A., Herpes simplex virus infectie bij een hyper-IgE patiënt: verschijning van ongewone massa laesies. Acta Derm Venereol 2002; 82: 204-5. PubMed
27. Carrasco DA, Trizna Z, Colome-Grimmer M, Tyring SK. Wrattige herpes van het scrotum in een humaan immunodeficiëntievirus-positieve man: case report en overzicht van de literatuur. J EUR Acad Dermatol Venereol 2002;16:511-5. PubMed
28. Ghislanzoni M, Cusini M, Zerboni R, Alessi E. chronische hypertrofische acyclovir resistente genitale herpes behandeld met topische cidofovir en met topische foscarnet bij recidief bij een HIV-positieve man., J EUR Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 887-9. PubMed
29. Fangman WL, Rao CH, Myers SA. Hypertrofisch herpes simplex virus bij HIV-patiënten. J Drugs Dermatol 2003;2:198-201. PubMed
30. Armbruster C, Drlicek M. Herpes simplex virus type II infectie als een exofytische endobronchiale tumor. Wien Klin Wochenschr 1995; 107: 344-6. PubMed
31. Meunier L, Guillot B, Lavabre-Bertrand T, Barneon G, Izam P, et al. Chronische herpes van de pyodermatitis vegetans type bij chronische cutane lymfoïde leukemie. Ann Derm Venerol 1986; 113: 1199-1204. PubMed
32. Civatte J. Pseudo-carcinomateuze hyperplasie., J Cutan Pathol 1985; 12: 214-23. PubMed
33. McCallum DI, Kinmont PD. Dermatologische manifestaties van de ziekte van Crohn. Br J Dermatol 1968; 80: 1-8. PubMed
34. Langtry JA, Ostlere LS, Hawkins DA, Staughton RC. De moeilijkheid bij de diagnose van cutane herpes simplex virus infectie bij patiënten met AIDS. Clin Exp Dermatol1994; 19: 224-226. PubMed
35. Gilson IH, Barnet JH, Conant MA, Laskin OL, Williams J, et al. Gedissemineerde erythemateuze herpes varicella-zoster virusinfectie patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 637-42. PubMed
36. Weedon D., Huidpathologie, hoofdstuk 22: cutane infecties en parasitaire aandoeningen-histologische patronen. 1997: New York: Churchill-Livingstone, 2nd Ed.
37. Scala G, Ruocco MR, Ambrosino C, Mallardo M, Giordano V, et al. De expressie van het interleukine 6 gen wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus 1 Tat eiwit. J Exp Med 1994; 179: 961-71. PubMed
38. Erlich K, Mills J, Chatis P, Mertz JG, Busch DF, et al. Acyclovir-resistente herpes simplex virusinfecties bij patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom. N Engl J Med 1989; 320: 293-296 PubMed 39. Chilukuri S, Rosen T., Behandeling van acyclovir-resistent herpes simplex virus. Dermatol Clin 2003; 21: 311-20. PubMed