AMA Journal of Ethics

het probleem van ovariumkanker

ovariumkanker blijft de meest dodelijke gynaecologische maligniteit in de Verenigde Staten, zowel wat betreft het aantal dodelijke slachtoffers (64 procent van de patiënten sterven uiteindelijk aan hun ziekte ) als wat betreft het totale aantal sterfgevallen (14.270 in 2014 ). Hoewel 50-75 procent van de patiënten behandeld met chemotherapie aanvankelijk reageren op de medicijnen, zullen de meeste recidieven van de ziekte ., De drijvende kracht achter de slechte overlevingskansen is het stadium van de diagnose. Ongeveer 65 procent van de patiënten met wijdverspreide (stadia III of IV) ziekte, op welk punt genezing is ongewoon . Voor patiënten met stadium I ziekte, aan de andere kant, vijf jaar overleving tarieven hoger zijn dan 90 procent .

een reden dat de meeste patiënten in een laat stadium worden gediagnosticeerd is dat de klinische symptomen van eierstokkanker gewoonlijk pas duidelijk worden wanneer de ziekte zich in de buikholte heeft verspreid., Hoewel meerdere pogingen zijn gedaan om screeningsprogramma ’s te ontwikkelen die gericht zijn op het ontdekken van ziekte in een vroeg stadium, zijn de huidige screeningmethoden beladen met lage gevoeligheid en specificiteit, hoge vals-positieve tarieven, en een ongunstig evenwicht tussen de risico’ s van vroege interventie en de voordelen van de vermindering van het kankerrisico .,

pogingen tot screening van ovariumkanker

omdat de klinische symptomen van ovariumkanker vaag zijn en vaak laat in het verloop van de ziekte verschijnen, zijn talrijke pogingen ondernomen om screeningsprogramma ‘ s te starten om preklinische ziekte bij asymptomatische vrouwen te identificeren . Sommige methoden voor screening omvatten bekkenonderzoek, echografie, en bloedonderzoek. De prostaat, long, Colorectal, en ovariale (PLCO) het onderzoek van kanker gerandomiseerde gecontroleerde proef vond dat het onderzoek meer kwaad dan goed met betrekking tot ovariale kanker deed ., In het bijzonder ondergingen de proefpersonen onnodige operaties waarbij geen eierstokkanker werd vastgesteld en die in verband werden gebracht met intraoperatieve en postoperatieve complicaties. De gezamenlijke proef van het Verenigd Koninkrijk van ovariale Kankeronderzoek, gepubliceerd in 2015, vond dat het periodieke testen van het kankerantigeen (CA) 125 proteã ne, volgens het risico van ovariale Kankeralgoritme (ROCA) wordt geïnterpreteerd, en ultrasone klank beter bij het ontdekken van ovariale kanker dan één enkele drempel CA 125 test waren ., Uiteindelijk is de screening op eierstokkanker niet klaar voor toepassing buiten klinische studies, omdat de resultaten niet zijn gevalideerd in onafhankelijke cohorten. Artsen moeten een hoge verdenking-index aanhouden, d.w.z. eierstokkanker als een waarschijnlijke mogelijkheid beschouwen, om deze klinisch te diagnosticeren.

vanwege het ontbreken van een effectief screeningsalgoritme voor het beoordelen van risico ‘ s of klinische symptomen die zich bij een vroeg stadium van de ziekte ontwikkelen, zijn primaire preventiestrategieën cruciaal voor het verminderen van ovariumkanker-gerelateerde sterfgevallen.,

ervaring met erfelijke borst-en Ovariumcarcinoomsyndromen

Het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op ovariumcarcinoom is essentieel voor preventie, vroegtijdige opsporing en, uiteindelijk, verbetering van de overleving. Die met BRCA1 veranderingen hebben een 39-46 percent levenslange risico van ovariale kanker, die met BRCA2 veranderingen hebben een 10-27 percent risico, en tot 24 percent van die met Lynch syndroom zal eierstokkanker ontwikkelen . Op dit moment zijn de beste hulpmiddelen die clinici hebben voor de preventie van eierstokkanker een grondige familiegeschiedenis en het testen van geschikte patiënten voor genetische gevoeligheid ., De Samenleving van Gynaecologische Oncologen (SGO) beleidsverklaring van genetische counseling zegt onaangetast individuen met een verhoogd risico—dat wil zeggen, familieleden met eierstokkanker, een familiegeschiedenis suggestieve van Lynch syndroom gebaseerd op de Amsterdam Criteria of Bethesda Richtlijnen; bekende mutaties in de familie of een familielid de diagnose borstkanker voor de leeftijd van 45 jaar; meerdere borstkanker, mannelijke borstkanker, pancreaskanker, of agressieve prostaatkanker (met een Gleason-score van 7 of hoger)—moeten verwezen worden voor genetische counseling en, potentieel, testen voor de kiembaan mutaties in het BRCA ., Als BRCA mutaties of Lynch syndroom worden geïdentificeerd, adviseert het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) verwijdering van zowel eileiders als eierstokken tussen de leeftijd van 35 en 40, op basis van de specifieke mutatie gedragen. CA 125 tests en bekken echografie zijn overwogen, maar er is niet voldoende bewijs dat deze tests gevoelig of specifiek genoeg zijn om de noodzaak van een operatie te elimineren .

Fallopian Origin and Prevention of Ovarial Cancer

een voorgesteld model voor ovariumcarcinogenese ontstaan in de eileider is ontstaan in de afgelopen tien jaar ., Deze tubale oorsprong hypothese heeft tractie opgedaan met de identificatie van pre-invasieve laesies in de eileiders van hoog risico patiënten ondergaan risico-reducerende chirurgie . Zo werd bilaterale salpingectomie met ovariumbehoud voorgesteld als een “middle-ground” methode van primaire preventie, met het voordeel van het verwijderen van potentieel weefsel van oorsprong en zonder de risico ‘ s van chirurgische menopauze. Deze methode is voorgesteld voor klinische studies bij patiënten met een hoog risico, maar de resultaten zijn momenteel niet beschikbaar ., De SGO in 2013 publiceerde een klinische praktijk verklaring aan te bevelen dat een bilaterale salpingectomie moet worden beschouwd “op het moment van abdominale of bekkenchirurgie, hysterectomie, of in plaats van tubale ligatie” . Het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) had een meer getemperde verklaring, die zegt dat salpingectomie moet worden overwogen voor populatie-risico patiënten, d.w.z.,, die zonder verhoogd risico op basis van persoonlijke of familiegeschiedenis, maar ze waren duidelijk dat de aanpak van bekkenchirurgie, hysterectomie, of sterilisatie niet moet veranderen gewoon om de kans op het voltooien van bilaterale salpingectomie te verhogen . Beide verklaringen waren conservatiever dan het voorgestelde plan van het British Columbia Ovarial Cancer Research Group program, dat in 2010 werd ingesteld, waarbij opportunistische salpingectomie met goedaardige hysterectomie of in plaats van bilaterale tubale ligatie voor permanente anticonceptie werd uitgevoerd., Deze auteurs stelden voor dat deze benadering een 20-40 procent vermindering van het bevolkingsrisico voor eierstokkanker in de komende 20 jaar zou opleveren .

de geschatte risicoreductie voor elke individuele persoon die opportunistische salpingectomie ondergaat, bedraagt maximaal 50 procent . Hoewel dit een aanzienlijk voordeel is, moet het worden getemperd met een herinnering dat vrouwen op populatierisico van eierstokkanker slechts een 1:70 of 1,4 procent levenslange risico hebben ., De significante voordelen van opportunistische salpingectomie, naast de risicoreductie, zijn het gemak en de snelheid van de procedure, de zeldzaamheid van complicaties, het gemak van het verwijderen van het monster, en het feit dat chirurgische verwijdering theoretisch de enige manier is om het risico op eierstokkanker permanent te verminderen (hoewel bilaterale tubale ligatie zonder salpingectomie ook is geassocieerd met een verminderd risico ). Of salpingectomie voordeliger is dan tubale ligatie is niet vastgesteld.,

onopgeloste vragen

ondanks de populariteit van salpingo-ooforectomie als methode om het risico op eierstokkanker te verminderen, suggereren gegevens uit de gezondheidsstudie voor verpleegkundigen dat ooforectomie vóór de leeftijd van 47,5 jaar geassocieerd kan zijn met een verhoogd risico op overlijden door andere oorzaken, zoals hart-en vaatziekten , en dat de werkelijke permanente risicoreductie met salpingectomie, in tegenstelling tot de theoretische reductie van 50%, niet helemaal duidelijk is.,er blijven tal van vragen over de optimale timing van salpingectomie, aangezien de tijdspanne gedurende welke de eierstokken gevoelig zijn voor inductie van kanker uit de eileiders zeker niet oneindig groot is. Een bilaterale salpingectomie op de leeftijd van 30 is logischerwijs effectiever bij risicoreductie dan dezelfde operatie op de leeftijd van 60. Helaas is de relatie tussen tijd en risicoreductie niet niet gekarakteriseerd, en prospectieve studies naar het effect van leeftijd bij salpingectomie op risicoreductie zouden onbetaalbaar grote cohortgroottes en lange follow-upperiodes vereisen., Ook zijn er andere algemeen geaccepteerde ingrepen in verband met risicovermindering, waaronder Oraal gebruik van anticonceptiepillen en borstvoeding . Het is niet bekend hoe salpingectomie en het gebruik van orale anticonceptiepillen met elkaar interageren, hoewel vermoedelijk vrouwen met een voorgeschiedenis van bilaterale salpingectomie minder vaak anticonceptiepillen zullen gebruiken, gezien het feit dat het voorkomen van onbedoelde zwangerschap niet langer een zorg is.,

een andere onopgeloste vraag is of salpingectomie moet worden gebruikt in plaats van tubale ligatie voor een “twee vogels met één steen” benadering van sterilisatie en risicovermindering. Voorzichtigheid moet worden betracht bij het kiezen van salpingectomie boven tubale ligatie voor sterilisatie, niet vanwege het onvermogen om salpingectomie om te keren—tubale ligatie mag ook niet worden uitgevoerd op vrouwen die kunnen verlangen toekomstige vruchtbare, en in —vitrofertilisatie is een haalbare methode voor het bereiken van zwangerschap na salpingectomie of tubale ligatie-maar omdat “laag risico” chirurgie niet gelijk is aan “geen risico.,”We moeten worden gewaarschuwd door eerdere ervaring met opportunistische appendectomie op het moment van keizersnede of hysterectomie : met opportunistische appendectomie, stomp lekken, bloeden, en infectie waren allemaal mogelijk. Bovendien verhoogt salpingectomie de duur van de operatie, en de duur van de operatie is consequent geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor postoperatieve morbiditeit , dus zelfs een opportunistische salpingectomie kan sommige risico ‘ s verhogen.,

een ander probleem is dat betalers wellicht terughoudend zijn om de kosten voor risicobeperkende procedures toe te staan, gezien het aantal dat nodig is om één enkel geval van eierstokkanker te voorkomen. Het theoretische aantal nodig gemeld door Kwon en collega ‘ s in 2015 was 273 voor salpingectomie op het moment van hysterectomie en 366 voor salpingectomie in plaats van andere tubale occlusie methoden voor sterilisatie ., Hoewel deze aantallen in dezelfde orde van grootte liggen als het aantal dat nodig is om in de Verenigde Staten met het humaan papillomavirusvaccin te vaccineren , zijn de kosten van vaccinatie lager dan de kosten van salpingectomie.

conclusies

uiteindelijk denken we dat ACOG ’s aanbeveling van een discussie over de risico’ s en voordelen van het verwijderen van beide eileiders op het moment van hysterectomie redelijk is., We kunnen echter niet genoeg belang hechten aan de uitspraak: “de aanpak van hysterectomie of sterilisatie mag niet worden beïnvloed door het theoretische voordeel van salpingectomie” . Bij gebrek aan resultaten van prospectieve studies, die tientallen jaren niet beschikbaar zullen zijn, moeten eileiders worden verwijderd wanneer zich een geschikte gelegenheid voordoet, maar uitgebreide chirurgie moet niet alleen voor dat doel worden geprobeerd.,