Dit transcript is voor duidelijkheid bewerkt.
Hallo. Ik ben Dr David Johnson, professor geneeskunde en hoofd gastro-enterologie aan de Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia.
achalasie is een diagnose die we allemaal leerden tijdens onze medische opleiding en die we niet zelden behandelen in gastro-enterologie gericht op de slokdarm. Alleen al de afgelopen week zijn er twee gevallen van achalasie naar me verwezen. Een daarvan is een patiënt die een diagnose had van voedselimpactie, wiens arts dacht dat het waarschijnlijk achalasie was., Ze hebben een manometrie gepland en Botox toegediend, gevolgd door een verwijzing naar een algemene chirurg voor evaluatie voor chirurgische myotomie. De tweede is een arts die een diagnose van achalasie vermoed op het moment van endoscopie en bevestigd door impedantie manometrie had, en wilde weten wat de beste behandelingsopties zijn.
het gebeurt gewoon dat het behandelparadigma voor achalasie dramatisch verandert. Dit zorgt voor een goede gelegenheid om de laatste herziening als het gaat om de behandeling van deze aandoening.,
wegen van de Achalasiebehandelingsopties
een welkome verduidelijking van de behandelingsopties werd onlangs gegeven in de vorm van evidence-based practice guidelines van de American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), evenals in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat zojuist is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine waarin een nieuwe optie met een oude optie werd vergeleken.
voordat we deze bespreken, laten we de huidige behandelingsopties voor achalasie bekijken.
Botox is een optie die kan worden toegediend via een standaard endoscopie., De intramusculaire injectie van Botox remt de afgifte van acetylcholine. De ASGE-richtlijnen suggereren dat dit een werkzaamheid heeft in het bereik van 75%. Het probleem met deze behandeling is dat het niet duurzaam is. Het is relatief snel en eenvoudig te beheren, maar het duurt gewoon niet lang.
de tweede optie is pneumatische dilatatie, die de afgelopen jaren sterk is veranderd. Pneumatische dilatatie ging van de oude Rider-Moeller en Brown-McHardy dilators naar de zeer gegradueerde ballondilatatie die nu in gebruik is., Met deze huidige techniek beginnen we met een 30-mm ballon, dan gaan we naar een 35-mm ballon, enz. (Ik doe persoonlijk nooit een 40-mm ballon.) Het veiligheidsprofiel is aanzienlijk verbeterd met deze gesorteerde verwijderingen. Terwijl het perforatierisico bij oudere technieken rond de 3% lag, is het dramatisch lager bij gediplomeerde ballondilatatie; in mijn persoonlijke ervaring heeft perforatie nooit plaatsgevonden. Behandeling van deze aandoening na verloop van tijd met behulp van een gesorteerde dilatatie lijkt opmerkelijk veilig te zijn.
de derde optie is de standaard Heller myotomie, meestal gevolgd door een fundoplicatie om reflux te voorkomen., Deze procedure wordt geassocieerd met een werkzaamheid in het bereik van 87%, dus het is niet perfect. De complicaties die ik persoonlijk heb gezien met deze procedure zijn degenen die je zou verwachten bij het werken rond de slokdarm kruising, zoals vagale zenuwbeschadiging en gastroparese. Daarom is dit geen procedure die terloops moet worden gedaan. Het is belangrijk dat je een deskundige chirurg zoekt die dit met regelmaat heeft gedaan, niet alleen af en toe.
de vierde optie is perorale endoscopische myotomie (gedicht)., Professor Inoue uit Tokio, Japan, preformeerde het eerste geval van gedicht in 2008 met een natuurlijke opening soort aanpak. In 2010 publiceerde Professor Inoue in het tijdschrift endoscopie resultaten met de eerste 17 patiënten behandeld met gedicht en toonde een opmerkelijke verbetering na myotomie endoscopisch uitgevoerd. Daarmee bewees hij in principe dat het gedicht mogelijk was. Een recente endoscopische analyse in combinatie met een meta-analyse keek naar bijna 2400 patiënten, een aantal dat mogelijk was gezien hoe ongelooflijk goed erkend en populair deze procedure is geworden., Het toonde aan dat er een opmerkelijke werkzaamheid werd bereikt met gedicht in typen I tot en met III achalasia. Belangrijk is dat gedicht werd aanbevolen in een klinische praktijk update van de American Gastroenterological Association (AGA), in het bijzonder voor spastische (type III) achalasia, zoals het was door een internationale consensus verklaring, die beide werden gepubliceerd in 2017. Het is dus duidelijk dat gedicht Opmerkelijk veilig en effectief is geworden, vooral in type III achalasia.,
directe vergelijkingen van Achalasiebehandelingen
De ASGE-richtlijn ging door middel van beschikbare gegevens met betrekking tot de behandeling van achalasie.
wanneer het gaat om Botox versus pneumatische dilatatie, wordt deze laatste begunstigd door een verschil van 30% in klinisch succes. Botox werkt gewoon niet zo goed. Pneumatische uitzetting, in de handen van een expert, werkt gewoon beter. Botox moet worden gereserveerd voor zeer kwetsbare patiënten., U moet ook het risico op tachyfylaxe afwegen en het feit dat patiënten antilichamen kunnen ontwikkelen die ertoe leiden dat ze niet zo goed reageren op botoxbehandeling. Daarom moet Botox echt niet worden goedgekeurd als primaire behandeling over een langere periode.
ten tweede blijkt pneumatische dilatatie vergelijkbaar te zijn met Heller myotomie met fundoplication. Gerandomiseerde gecontroleerde proeven hebben aangetoond dat de waarde ruwweg op pari voor deze twee benaderingen.
maar waar past gedicht in deze arena van behandelingsopties?,
gedicht is niet echt systematisch geëvalueerd tegen pneumatische dilatatie. De drie studies opgenomen in de ASGE richtlijnen suggereren dat gedicht heeft een numeriek voordeel, maar de richtlijn Commissie besloot dat ze niet voldoen aan de normen van een meta-analyse. Nogmaals, we moeten niet vergeten dat pneumatische uitzetting alleen mag worden aangeboden door deskundigen, en dit geldt nog meer voor gedicht.
dan is er de vraag hoe gedicht zich verhoudt tot Heller myotomie gekoppeld aan een antireflux procedure., Er was geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek over dit onderwerp toen de ASGE richtlijnen werden samengesteld, maar er is er nu een gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Dit is een studie met 221 prospectief gerandomiseerde patiënten die niet onderworpen zijn aan het type achalasie. Geen patiënten die gedicht ontvangen waren onderworpen aan conversie naar Heller myotomie,en er waren geen grote bijwerkingen die chirurgie nodig als het gaat om gedicht. Ik denk dat deze vergelijking laat zien dat gedicht zeker niet inferieur is aan Heller myotomy.,
voor type III achalasia doen we het gewoon niet zo goed met iets dat geen gedicht is. De reden is dat dat gedicht een langere myotomie creëert. Ook, ongeacht of we pneumatische dilatatie, Botox of Heller myotomie gebruiken, we krijgen niet de effectiviteit voor pijn op de borst zoals we doen met gedicht. Pijn op de borst is de primaire nabehandeling klacht van patiënten met type III achalasia, met uitzondering van degenen die gedicht, die nu echt de behandeling van keuze in deze indicatie.,
Help uw patiënten naar de juiste behandeling te leiden
De ASGE-richtlijn geeft ons veel goed advies.
allereerst moet u alle drie de definitieve opties bespreken-pneumatische dilatatie, Heller myotomie en nu gedicht-voor alle soorten achalasie. Voor type III achalasia, gedicht is absoluut de voorkeur strategie. Ik denk dat er een goede consensus is op basis van de Aga-richtlijn, de deskundigenaanbeveling en de internationale consensusverklaring.
We moeten gedicht op de kaart zetten., Dit is een revolutionaire nieuwe benadering van de behandeling van achalasia die opmerkelijk veilig lijkt. Ik denk dat de chirurgische aanpak van achalasia afneemt en de endoscopische aanpak zich ontwikkelt.
maar u moet ook erkennen dat deze procedures extreem technisch zijn en een hoog risico inhouden. Ze vereisen een expert, niet alleen in endoscopie, maar ook in anatomie. De gedicht veiligheidsgegevens zijn opmerkelijk, maar ze komen van procedures uitgevoerd door deskundigen., Er is een leercurve geassocieerd met gedicht, met een minimum aantal 20-25 procedures, met meer recent bewijs suggereert dat dit begint plateauing rond bijna 75-100 procedures.
u moet uw GEDICHTENEXPERT goed kiezen. Kies iemand die je kent en vertrouwt, maar kijk ook naar ervaring, op zoek naar degenen die deze procedures uitvoeren in high-volume centra van expertise. Patiënten moeten deze behandeling elders krijgen als deze niet volgens de huidige aanbevelingen van de beste praktijken kan worden uitgevoerd., In mijn gedachten, is het niet aanvaardbaar behandeling voor deze ziekte om in gebreke te Gemak in plaats van expertise, omdat dit belangrijke gevolgen heeft voor het succes van de behandeling op lange termijn.
We moeten alle behandelingsopties met onze patiënten bespreken, en zelfs als patiënten geen gebruik maken van deze optie , moeten ze het tenminste met hen bespreken.
de behandeling van achalasie is in de afgelopen 40 jaar aanzienlijk veranderd., We hebben nu een geweldig begeleidingsdocument van de ASGE, en een grote gerandomiseerde gecontroleerde proef waaruit blijkt dat gedicht niet inferieur is aan Heller myotomy. Deze gegevens zijn welkom en tonen aan dat patiënten onderworpen zijn aan een verbeterde status en een gekwalificeerd voordeel. Hopelijk verbeteren deze gegevens uw gesprekken met patiënten met achalasie.
Ik kijk ernaar uit om binnenkort weer met u te praten. Bedankt voor het luisteren.
David A., Johnson, MD, een regelmatige medewerker van Medscape, is professor in de geneeskunde en chief of gastro-enterology aan de Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, en een verleden president van de American College of gastro-enterology. Zijn primaire focus ligt op de klinische praktijk van gastro-enterologie. Hij heeft uitgebreid gepubliceerd in de interne geneeskunde/Gastro-enterologie literatuur, met belangrijke onderzoeksinteresses in slokdarm en colon ziekte, en meer recent in slaap en microbioom effecten op gastro-intestinale gezondheid en ziekte., Facebook, Instagram en YouTube Volg Medscape
volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram en YouTube