Venøs Tromboembolisme Sykdom

Innledning

Venøse tromboemboliske sykdommer er en vesentlig årsak til sykelighet andmortality over hele verden og består av to betingelser: dyp veinthrombosis (DVT) og lungeemboli (PE). Den nøyaktige forekomsten isuncertain, men forekomsten av første gang venøs tromboembolisme (VTE)i Usa er beregnet til ca 100 personer per 100 000 hvert år.,1 Flere faktorer resultere i increasedincidence for VTE, inkludert avansert alder, rase (høyere prevalens inCaucasians og Afro-Amerikanere), og tilstedeværelse av risikofaktorer, slik ascancer, kirurgi, traumer, arvet thrombophilic stater, andimmobilization. Ca 25-50% av tilfellene er vurdert idiopatisk,15-25% er forbundet med kreft, og ca 20% oppstå aftersurgery. 30-dagers forekomst av død etter å ha behandlet VTE isapproximately 6% for DVT og 12% for PE.1 lungeemboli kan oppstå i 50% til 60% av pasienter med ubehandlet DVT med en tilknyttet dødelighet på 25% til 30%.,2Clinical diagnose for VTE kan være vanskelig og upålitelig som presentingsymptoms kan være forårsaket av en rekke andre etiologies. Oncediagnosed, behandling beslutninger er basert på plassering og omfang ofdisease, alvorlighetsgrad av symptomer, fysiologisk følgetilstander, og underliggende riskfactors. Diagnostiske og intervensjonsradiologi radiologer spille avgjørende rolesin diagnostisering og behandling av VTE.,

Diagnose

Egnede kliniske og laboratorium evalueringer, inkludert physicalexamination med pretest sannsynlighet scoring systemer slik asWells/Endret Brønner Kriterier (Tabell 1) og D-dimer-analysen, beforeimaging evaluering kan bidra til å redusere antall negative imagingstudies.2,3

Den historiske gold standard for bildebehandling diagnose av både lavere og upperextremity dyp venetrombose er kontrasten venography., Imidlertid, thismodality har blitt erstattet med andre modaliteter og er nå primarilyreserved for tilfeller der ikke-invasive studier er ufullstendige, forpatients med mer komplekse presentasjoner (f.eks. pasienter med suspectedacute på kronisk DVT), og for pasienter som gjennomgår endovascularintervention. Ultralyd er modalitet av valget for imagingdiagnosis av både proksimale øvre og nedre ekstremitet dyp veinthrombosis.2,4 (Fig. 1)., Fordelene med ultralyd inkluderer ahigh følsomhet og spesifisitet for diagnostisering proksimal DVT,pålitelighet for seriell vurdering, evne til å være utført på nattbordet, costeffectiveness, og mangel av eksponering for ioniserende stråling. Ultrasoundhas blitt funnet å ha lavere følsomhet for diagnostisering av kalv vene/distalDVT i ekstremiteter, imidlertid.2

Diagnostiske kriterier for direkte bevis for trombe er tap ofcompression og visualisering av intraluminal fylle mangelen på gråtoner imaging, som vanligvis expansile og kan være hypoechoic orechogenic (Fig. 1)., Disse primære funn er kombinert med colorDoppler bildebehandling og styrking med tosidig utskrift (hvis ingen trombe isvisualized), som gir indirekte bevis av tromben.4 I øvre ekstremitet, komprimering som kan brukes til jugularis,axillaris, basilika, cephalica, og brachialis vener. Selv om Dopplerinterrogation av subclavia vene kan bli utført, examinationis begrenset på grunn av osseous strukturer som skjuler blodkarene andpreventing bruk av kompresjon.

computertomografi venography (CTV) er en ikke-invasiv alternativ til å diagnostisere DVT.,2A viktigste fordelen av CTV er evnen til å utføre en comprehensiveevaluation av proksimale nedre ekstremitet DVT, samt PE når combinedwith CT pulmonal angiografi (CTPA). Både CTPA og CTV kan beaccomplished med samme bolus av kontrastmiddel, først av bildebehandling theopacified arteriene 20-25 sekunder etter kontrast injeksjon,etterfulgt av venøs imaging fra knærne til mellomgulvet 2-4 minuteslater (Fig. 2). Ytterligere fordeler inkluderer muligheten til å identifysources av ytre venøs komprimering som en underliggende årsak til DVT(Fig., 3) og å vurdere for extravascular årsaker til pasienten’ssymptoms som kan etterligne VTE. CTV ulemper inkluderer pasienten exposureto ioniserende stråling og jodholdige kontrastmidler. Siste literatureindicates at CTV har en sensitivitet og spesifisitet lik Dopplerultrasound, men det er lite bevis for å støtte den routineuse av CTV utenfor en work-up for PE og proksimal DVT.2

Magnetisk resonans venography kan også brukes til evaluering av thecentral venene i brystet, bekken vener, og vener av thighwhen ultralyd er ikke-diagnostisk.,2,4 Tilnærminger inkludert svart-blod og flow-basert eller kontrast-forsterket lyse blod teknikker.

Selv om kateteret angiografi regnes som gullstandarden fordiagnosis av lungeemboli, det har blitt erstattet av CTPA som thetest av valg og standarden på omsorg for diagnostisering av PE.6Detection av lunge emboli til nivået av subsegmental arteriesusing tynn skive multidetector CTPA har blitt funnet i nyere studier tohave en sensitivitet på 96%- 100% og en spesifisitet på 89%-98%.,7,8 Emboli til stede som fyller feil i pulmonal arteriell systemwhen en tilstrekkelig kontrast bolus er oppnådd (Fig. 4). Radionuclideventilation/perfusjon skanner er et alternativ hvis CTPA iscontraindicated eller resultater er ufullstendige.6Posterior-anterior (PA) og lateral brystet røntgenbildene er en importantcomponent av studien for å utelukke andre årsaker til brystsmerter orshortness av pust og er nødvendig for nøyaktig tolkning ofabnormal radionuklide ventilasjon/perfusjon skanner.,

Spesiell oppmerksomhet bør gis til å vurdere for VTE på rutine oncologicstaging CT-undersøkelser, siden det er en høyere forekomst andprevalence av VTE i denne pasientpopulasjoner. Utbredelsen av unsuspectedVTE i onkologi pasienter har blitt funnet å være 6.3% og er mer vanlig ininpatients og de med avansert sykdom.9 Mange tilfeller ofVTE er dessverre ikke diagnostisert i onkologi pasienter, til tross for theknown øke risikoen, som kan være dødelig. Arrangerer CT kan gi animportant diagnostisk mulighet til å vurdere pulmonal arteriesand/eller dyp venøs strukturer for VTE (Fig. 5).,9

Management

medisinsk behandling av valg for ikke-livstruende PE og proksimale nedre og øvre ekstremitet DVT er antikoagulasjon.10Treatment av DVT reduserer risikoen for forlengelse, PE og tilbakevendende DVT.Antikoagulasjon gis for minimum 3 måneder.10The rolle av antikoagulasjon i DVT isolert til den dype kalv årer(nedenfor knærne) er fortsatt kontroversielt, som distal DVT sjelden resultater inPE., Omtrent en sjettedel av pasienter med distal DVT willexperience forlengelse av tromben over kneet; derfor, serialimaging vurdering på 1 uke anbefales å ekskludere proksimale DVTextension hvis antikoagulasjon er ikke igangsatt.2

Dårligere vena cava (IVC) filtrerer også spille en rolle i forvaltningen ofVTE i visse innstillinger., In patients with VTE and contraindicationsto anticoagulation, those who experienced a complication ofanticoagulation, cases where adequate anticoagulation could not beachieved, or patients with recurrent embolus despite anticoagulation,IVC filters are considered an absolute indication.,11 Proposedrelative indikasjoner for IVC filtre inkluderer forebyggende bruk inneliggende pasienter med store traumer; de gjennomgår hofte eller kne replacementwith svekket hjerte forbeholder oss; gravide kvinner med DVT; burnpatients; pasienter som gjennomgår thrombectomy, embolectomy, orthrombolysis, og hos pasienter med frittflytende iliofemoral trombe.11-13 Andre forebyggende bruk er ansett som kontroversiell.

Suprarenal IVC filter plassering kan tas i betraktning ved innstilling av anabsolute indikasjon for filter plassering og trombe som strekker seg over apreviously plassert infrarenal filter (Fig., 6), når trombe i theinfrarenal IVC er til hinder for normal filter plassering, under graviditet, incases av gonadale vene trombe, og i nærvær av visse anatomicvariants.13 Filtre kan plasseres i den overlegne vena cava(SVC), men det er ingen filtre er spesielt utviklet eller godkjent forthis sted; derfor, bruk av gjeldende filtre i SVC isconsidered off-label.11 Gjenopprettes filtre bør være removedwhen første indikasjoner ikke lenger eksisterer eller kontraindikasjoner toanticoagulation har løst.,14

Antikoagulasjon er effektive i å redusere risikoen for PE andpropagation av DVT, men har ingen direkte effekt på lyse av tromben. Venousvalves kan bli skadet av tilstedeværelsen av trombe i så lite som få uker, og dermed gjorde dem dysfunksjonell. Dette kan føre torecurrent VTE og post-trombotisk syndrom (PTS).15 PTS ischaracterized av ødem, tyngde, stasis dermatitt, hyperpigmentering,kroniske smerter, og sårdannelse, noe som kan resultere i redusert qualityof liv, funksjonshemming, og til og med lemmer tap., Alvorlig PTS er rapportert i 50% av tilfellene av proksimal DVT, og beinet sårdannelse kan oppstå i opp til 10%.16An uvanlig, men alvorlig komplikasjon av DVT er phlegmasia ceruleadolens. Dette selskapet er preget av omfattende DVT at resultatene inmassive hevelse og cyanose av lemmer. Lem tap er en commonconsequence av phlegmasia cerulea dolens og assosiert dødelighet ishigh.16,17

Primær behandling av akutt proksimal DVT for truet lemmer eller toprevent utvikling av PTS inkluderer endovaskulær interventionsperformed ved intervensjonsradiologi radiologer og kirurgisk thrombectomy.,14-18Surgical thrombectomy er ikke mye som utføres på grunn av den availabilityand suksess av nonsurgical valg. Gjeldende endovaskulær valg arecatheter-anvist thrombolysis (CDT), perkutan mechanicalthrombectomy (PMT), og pharmacomechanical thrombolysis (en combinationpharmacologic thrombolysis og PMT). For CDT, en infusjon catheterand/eller ledningen er plassert gjennom thrombosed vene og apharmacologic trombolytisk middel er levert i tromben for aperiod av 8-24 timer., Pasienten og deretter returnerer for å følge opp venography,som kan bli etterfulgt av flere CDT (noen ganger opp til 72 timer),PMT, angioplastikk, og/eller at stenten plassering avhengig angiographicfindings og underliggende årsaken for trombose. PMT refererer til bruk ofpercutaneous kateter-baserte enheter, som mekanisk fjerne thrombusby mikroskopiske fragmentering, maserasjon, og/eller aspirasjon. TheAmerican Heart Association anbefaler CDT som første – linje behandling toreduce PTS i pasienter med lav risiko for blødning (nivå IIA/B).,14,16 Samfunnet Intervensjonsradiologi Radiologi anser følgende asindications for CDT i riktig utvalgte pasienter: phlegmasiacerulea dolens med lav til moderat risiko for blødning og noen lifeexpectancy, akutt/subakutt IVC trombose hos pasienter med lave tomoderate blødningsrisiko og noen levealder, og akutt/subakutt/kronisk proksimal DVT hos pasienter med lav risiko for blødning andlong levealder.17 Generelle kontraindikasjoner å CDTinclude enhver pasient med en hemoragisk lidelse, et anatomisk lesjon thatis utsatt for blødning, eller en absolutt kontraindikasjon toanticoagulation terapi., Risiko for store blødninger med CDT isapproximately 8%.17

Med hensyn til PTS, bevis for bruk av kateter basedtechniques har ikke blitt etablert til tross for flere studier thatsupport nytte av å legge til CDT til antikoagulasjon for behandling ofproximal DVT. Men data fra TILTREKKE studie, en ongoingmulticenter, randomisert, kontrollert klinisk studie utviklet for å determineif bruk av pharmacomechanical kateter-dirigert thrombolysisreduces forekomsten av PTS over 2-års oppfølging periode, willhelp avklare sin rolle., For nå, bruk av CDT har vist tosignificantly redusere smerte og hevelse, og fremmer en høyere pris ofrestored venøs funksjon.16,18 Tillegg av gradert komprimering strømper for 2 år har vist seg å redusere forekomsten av PTS.14

Behandling av PE er basert på risiko lagdelingen. Pasienter med akutt PEwith vedvarende systemisk hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90mmHg), cardiogenic sjokk, eller behovet for hjerte-og lungeredning aredefined så høy risiko for å ha massive PE., Middels risiko orsubmassive PE er definert som bevis av høyre ventrikkel dysfunctionon ekkokardiografi eller forhøyet ved biomarkører, men med preservedsystolic press. Pasienter med akutt PE som systoliske trykket ispreserved og ekkokardiografi og hjertestans biomarkører er negative areconsidered å ha lav risiko PE; disse pasientene er behandlet withanticoagulation.14,19 Gjeldende anbefalinger av AmericanHeart Association (AHA) foreslår systemisk fibrinolysis i massiv PE andin submassive PE hvis blødningen risikoen er lav., AHA recommendationssuggest kirurgisk embolectomy eller kateter-basert intervensjon hvis systemicfibrinolysis er kontraindisert, eller hvis det haster recanalization er indicatedat en erfaren center.14,19 American College of Chest Physicians evidensbasert Klinisk Praksis, Retningslinjer for statlige tilsvarende anbefalinger.10Catheter-basert behandling omfatter CDT og/eller mekaniske teknikker,som for eksempel mekanisk trombe fragmentering og rheolytic, sug, orrotational thrombectomy., Ultralyd akselerert thrombolysis kan være usedin forbindelse med CDT og aids i fibrinolysis og increasedpenetration av trombolytisk middel i tromben.20

Konklusjon

Intervensjonsradiologi og diagnostiske radiologer spiller sentrale roller i thediagnosis og forvaltning av VTE. Flere imaging modaliteter areavailable for diagnostisering av VTE, men ultralyd og CT pulmonaryangiography er standards of care for bildebehandling diagnose av proximalDVT og PE, henholdsvis. Nøyaktig diagnose av VTE er kritisk intreatment planlegging., Behandling av valg for ikke-livstruende PEand øvre ekstremitet DVT er antikoagulasjon. Kateteret-directedtherapy for DVT og PE er ansatt for mekanisk og/eller pharmacologicthrombolysis angitt i kliniske settinger.

1. Hvit, RH. Epidemiologi av venøs tromboembolisme. Opplag 2003;107:I4-18.
2. Ho VB, van Geertruyden PH, Yucel EK, et al. ACR hensiktsmessigheten kriterier om mistenkte nedre ekstremitet dyp venetrombose. J Am Coll Radiol 2011;8;383-38
3. Subramaniam RM, Chou T, Heath R, et al., Betydningen av pretest sannsynlighet score og d-dimer før analysen sonography for underekstremitet venøs trombose. Am J Roentgenol 2006; 186:206-212.
4. Desjardins B, Rybicki FJ, Hyun KS, et al. ACR hensiktsmessigheten kriterier mistenkt øvre ekstremitet dyp venetrombose. J Am Coll Radiol 2012;9;613-619.
5. Krishan S, Panditaratne N, Graham R, et al. Inkrementell verdi av CT venography kombinert med pulmonal CT-angiografi for påvisning av tromboemboliske sykdom: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Am J Roentgenol 2011;196;1065-1072.,
6. Bettmann MA, Baginski SG, Hvit RD, et al. ACR hensiktsmessigheten kriterier på brystsmerter-mistanke om lungeemboli. J Thorac Imaging 2012;27(2):W28-3
7. Coche E, Verschuran F, Keyeux A, et al. Diagnose av akutt lungeemboli i polikliniske pasienter: sammenligning av tynn – collimations multi-detektor rad spiral-CT og plan ventilasjon-perfusjon scintigraphy. Radiologi 2003;229:757-765.
8. Vin-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Mistanke om akutt lungeemboli: evaluering med multi-detektor rad CT versus digital subtraksjon pulmonal arteriografi., Radiologi 2004;233:806-815.
9. Cronin CG, Lohan, DG, Keane M, et al. Utbredelsen og betydningen av asymptomatiske venøs tromboembolisme sykdom funnet på oncologic arrangerer CT. Am J Roentgenol 2007;189:162-170.
10. Kearon C, Akl EA, Comerota a-j, et al. Antithrombotic behandling og forebygging av blodpropp, 9th ed: American College of Chest Physicians evidensbasert klinisk praksis-retningslinjer. Antithrombotic Terapi for VTE Sykdom. Brystet 2012; 141(2) (Suppl):e419S–e494S.
11. Kinney TB, Aryafar H, Ray CE, et al. Ekspertpanelet på Intervensjonsradiologi Radiologi., ACR hensiktsmessigheten kriterier radiologiske forvaltning av vena cava inferior-filtre. American College of Radiology (ACR) 2012:1-12.
12. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Retningslinjer for bruk av gjenopprettes og convertable vena cava filtre: rapport fra Samfunnet Intervensjonsradiologi Radiologi Tverrfaglig Konsensus Konferanse. J-Vasc Interv Radiol 2006; 17:449-459.
13. Caplin DM, Nikolic B, Kalva SP, et al. Kvalitetsforbedring retningslinjer for ytelse av dårligere vena cava filter plassering for forebygging av lungeemboli., J-Vasc Interv Radiol 2011; 22:1499-1506.
14. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL et al. Forvaltning av massive og submassive lungeemboli, iliofemoral dyp venetrombose, og kronisk tromboemboliske pulmonal hypertensjon: en vitenskapelig uttalelse fra American Heart Association. Sirkulasjon. 2011;123:1788-1830.
15. Badlwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Kateter-dirigert thrombolysis for dyp venøs trombose. Vasc Endovasc Surg 2004 38:1-9.
16. Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus CHAT, et al., Indikasjoner for kateter-dirigert thrombolysis i behandling av akutt proksimale dyp venøs trombose. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:669-674.
17. Vedanthem S, Thorpe PE, Cardella JF, et al. Kvalitetsforbedring retningslinjer for behandling av nedre ekstremitet dyp venetrombose med bruk av endovaskulær trombe fjerning. J-Vasc Interv Radiol 2006; 17:43-448.
18. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral dyp venøs trombose: aggressiv behandling med kateteret rettet thrombolysis. Radiology1994: 487-494.
19. Engelberger RP, Kucher N., Kateteret-basert reperfusion behandling av lungeemboli. Opplag 2011; 124:2139-2144
20. Kennedy RJ, Kennedy TT, Dunfee BL. Trombe oppløsning og hemodynamisk utvinning ved hjelp av ultralyd-akselerert thrombolysis i akutt lungeemboli. J-Vasc Interv Radiol 2013; 24:841-848.

Tilbake Til Toppen