Hyponatremi påvirker nesten 2% av den generelle befolkningen, og opp til 60% av innlagte pasienter, i henhold til data fra National Health and Nutrition Examination Survey for 1999 til 2004. Det gjør den til den mest vanlige elektrolytt lidelse som hospitalists administrere, likevel er det fortsatt ofte går ubehandlet eller undertreated.
I en multisenter-studie av 762 inneliggende pasienter med hjertesvikt som ble hyponatremic på opptak, er det bare 19% hadde serum natrium konsentrasjoner på minst 135 mEq/L ved utslipp.,
Funn som disse publiseres online Aug. 3, 2017, av Journal of the American Heart Association—er spesielt vedrørende gitt nye bevis om virkningene av hyponatremi. «Det er kjent at inneliggende pasienter med hyponatremi har økt sykelighet og dødelighet generelt, sammen med økt samlet sykehus kostnader og gjenopptagelse priser,» sa Melinda J., Johnson, MD, FACP, en hospitalist og klinisk professor i indremedisin ved Universitetet i Iowa Carver College of Medicine i Iowa City.
Kronisk hyponatremi har vært knyttet til balanse problemer og økt risiko for fall og bruddskader, hun bemerket. Som ennå, er det uklart om disse foreninger er kausal—hyponatremi har en tendens til å betegne dårlig helse og er knyttet til flere comorbidities. Men hun anbefaler å ta alvorlig hyponatremi, og starter med en hard titt på potensielle bakenforliggende årsaker.,
«historien er den mest viktig aspekt for diagnostisering og behandling av hyponatremi,» sa hun. «I history of stede sykdom, be om diaré, oppkast, lavt inntak av protein, vanndrivende bruk, og høyt inntak av væske. I tidligere medisinsk historie, se for HIV, skrumplever, hjertesvikt, sentrale nervesystemet sykdom, lunge sykdom, malignitet, og nylig kirurgi.»Alkohol og bruk av ecstasy er relevante faktorer i det sosiale historie, mens tiazider og selektiv serotonin reuptake inhibitors kan føre til legemiddelindusert hyponatremi, som ofte blir oversett, hun og andre eksperter er angitt.,
Pris for korreksjon
i Tillegg søker en underliggende årsak, hospitalists skal bestemme hvor lenge en pasient har vært hyponatremic til guide behandling. «Sats på slipp i natrium fører til hyponatremi er mye viktigere enn den faktiske absolutt serum natrium verdi,» Dr. Johnson sa. «Akutt og hyperacute hyponatremi bør behandles raskt, men kronisk hyponatremi bør ikke. Fremfor alt, historie hyponatremi og pasientens siste serum natrium nivå er viktig å vite.,»
Akutt hyponatremi—definert som det å ha startet innen 48 timer—meritter rapid korreksjon med hypertont saltvann for å hindre at hjernen herniation, i henhold til en felles retningslinje utstedt av Europeiske samfunn i 2014. Men hyponatremi blant inneliggende pasienter er vanligvis subakutt eller kronisk og bør rettes opp gradvis for å unngå å forårsake osmotisk demyelinisering syndrom, eksperter vektlagt.
Alkoholisme, leversykdom, underernæring, og hypokalemi kan øke risikoen for osmotisk demyelinisering og derfor pasienter med noen av disse forholdene krever særlig forsiktighet, Dr. Johnson sa., Altfor rask korrigering av kronisk hyponatremi er en av de mest vanlige feilene hun ser i sykehus innstillinger, la hun til.
for Å være sikker, forutsetter et tilfelle av hyponatremi er kronisk, med mindre det er utviklet under observasjon, sa Arthur Greenberg, MD, en nephrologist og professor i medisin ved Duke University School of Medicine i Durham, N. C. hvis For eksempel en pasient som var kjent for å ha en normal serum natrium konsentrasjonen to dager tidligere, men nå har en svært lav lesing, som skulle tilsi et akutt problem, sa han., «Hvis du ikke har bevis, må du anta hyponatremi er kronisk.»
riktig korreksjon pris av serum natrium har vært et område for debatt, spesielt for kroniske hyponatremi, sa Satyen S. Nichani, MD, ACP-Medlem, klinisk assisterende professor i indremedisin ved Universitetet i Michigan Medical School i Ann Arbor. «En økning i serum natrium 10 til 12 per L per dag er antatt å være riktig av noen, mens andre mener at et lavere mål sats på 6 til 8 mEq per L per dag er tryggere å minimere risikoen for osmotisk demyelinisering,» sa han.,
Alle tre eksperter favoriserte tregere tilnærming. Det verste symptomer på akutt hyponatremi, som beslag og obtundation, kan vanligvis korrigeres ved hurtig utbedring av serum natrium konsentrasjonen av bare 4 til 6 mEq/L, Dr. Johnson er angitt. «Risikoen for osmotisk demyelinisering øker etter pris korrigering overstiger 12 per L per dag,» Dr. Nichani lagt til. «Derfor, hospitalists bør sikte mot en maksimal økning på 8 per L i de første 24 timene, spesielt når risikoen for osmotisk demyelinisering er høy.,»
Det er også viktig å skille mellom behandling mål fra grenser for når utbedring av serum natrium konsentrasjonen, Dr. Greenberg sa. «Husk at målet for behandling ved en gitt dag er svært beskjeden—6 til 8 mEq per L i enhver 24-timers periode for en pasient som ikke er i fare for osmotisk demyelinisering syndrom, eller 4 til 6 mEq per L for noen som er i økt risiko for osmotisk demyelinisering syndrom.,»
For grensene For korreksjon, anbefaler han 8 mmol/L i enhver 24-timers periode for pasienter med høy risiko for osmotisk demyelinisering og for pasienter med normal risiko, 10-12 mmol/L i 24 timer og 18 mmol/L i 48 timer.
Disse mål og rammer som ble vedtatt i et sett av ekspertpanel anbefalinger, publisert som et supplement til the American Journal of Medicine i 2013. Anbefalingene sitert en mangel på bevis på at økt serum natrium nivåer av mer enn 6 mEq/L i 24 timer bedre resultater., Forfatterne delte en hendig mnemonic: «Seks om dagen er fornuftig for sikkerhet, så seks i seks timer for alvorlig sx og stopp.»
For alle pasienter, Dr. Johnson oppmerksom på at leger unngå utbedring av hyponatremi ved mer enn 8 mEq/L i 24 timer, og husk at det å gi kalium for hypokalemi kan øke serum natrium konsentrasjonen. «Pasientene må overvåkes derfor,» sa han.
Også være forsiktig med å stole for tungt på formler som kan forutsi endringer i serum natrium konsentrasjon som funksjon av dose-infused hypertont saltvann, Dr. Greenberg sa., «De er ikke presise og har en tendens til under-forutsi øke. Se på dem som approksimasjoner. Hvis du gir hypertont saltvann, forventer respons å være uforutsigbar.»
Gitt tilfeldighetene planlagt blod trekker og laboratorium rapportering, råder han overvåking serum natrium konsentrasjonen hver to timer for å være sikker på å ha en ny resultere i hånden minst hver fjerde time når hypertont saltvann er gitt, eller dersom pasienter i fare for å få en rask økning i serum natrium konsentrasjonen på grunn av spontan vann diurese.,
Eksempler på sistnevnte inkluderer pasienter med vann rus, øl potomania, volum uttømming, tiazider bruk, eller hyponatremi som følge av en lav-oppløst stoff kosthold. «Uten hyppig overvåking, timer kan passere med en ukontrollert og uovervåket sodium stige,» Dr. Greenberg sa. «Du trenger ikke pasienter kommer fra 105 til 131 på gulvet i løpet av en dag.»
risikoen for osmotisk demyelinisering syndrom på grunn av rask korreksjon har en tendens til å avta over de påfølgende dagene av behandlingen, som pasientenes serum natrium nivåer gradvis øke., På dette punktet, serum natrium konsentrasjonen kan måles mindre vanlige, for eksempel to ganger daglig, eksperter sa.
Syndrom upassende antidiuretisk hormon-sekresjon
Syndrom upassende antidiuretisk hormon-sekresjon (SIADH), den hyppigste årsaken til kronisk, euvolemic hyponatremi, er et annet område der eksperter bemerket rom for forbedring. «Å skille SIADH fra dehydrering er et vanlig dilemma som krever klinikere til å basere sin diagnose på sin dom av pasientens volum status,» sa Dr. Nichani., «Nøyaktigheten av fysiske tegn på hyponatremi varierer betydelig, noe som gjør det vanskelig å skille mellom milde hypovolemia fra euvolemia på klinisk grunnlag alene.»
Dr. Johnson avtalt, og understreker at mange hospitalists diagnostisere SIADH uten å fullføre en skikkelig arbeid-up. «Urin osmolality, plasma osmolality, og urin sodium er cardinal studier,» sa hun. «Hvis disse studiene er alt i samsvar med SIADH, kreatinin, funksjon i skjoldbruskkjertelen, og kortisol hjelpe helt utelukke andre etiologies.»
Som diagnostisk workup er viktig fordi isotoniske (0.,9%) salt terapi er ineffektiv for behandling av hyponatremi forbundet med SIADH, som i 2013 ekspertpanel anbefalinger merk. Imidlertid, behandling SIADH med isotonisk saltvann kan føre til en forbigående økning i serum natrium konsentrasjonen, forsterker den feilaktige konklusjon at pasienten var hypovolemic, sa Cynthia A. Korzelius, MD, medforfatter av anbefalinger og assisterende sjef for voksne innleggelse i medisin ved Newton-Wellesley Sykehus i Newton, Masse.,
fysiologisk saltvann, fører til en initial økning i serum natrium konsentrasjonen fordi det er hyperton til serum fra pasienter med hyponatremi, forklarte hun. Men i euvolemic pasienter med SIADH, «den fylt natrium og klorid vil bli utskilt i et volum av urin som er mindre enn volumet fylt, fører til oppbevaring av fritt vann. Jo mer konsentrert urin, mer gratis vann vil bli beholdt.»
Væske begrensning er en vanlig første-linje behandling for SIADH. Imidlertid, hospitalists ofte følge en «one-size-fits-all» – tilnærming, som kan undergrave effekten, Dr., Korzelius sa.
«Det er vanlig å se en pasient som er foreskrevet en 1000 – eller enda et 1500-cc daglig væske begrensning når rasjonell vurdering av urin elektrolytter og estimat for gratis vann klaring ville forutsi forverring hyponatremi,» forklarte hun. «I noen tilfeller, pasienter rapporterer at de allerede drikker enda mindre enn den foreskrevne mengde, slik at dette volumet vil ikke selv være en begrensning, per se.»
En mer gjennomtenkt tilnærming omfatter pasientens urin funn ved å legge urinen natrium og urin kalium konsentrasjoner, hun rådet., «Hvis summen er større enn serum natrium konsentrasjonen, da pasienten har for negative gratis vann klaring og vil trenge svært strenge væske begrensning. En begrensning av 1 liter eller 1,5 liter vil være utilstrekkelig.»
Pasienter og familier kan bekymre deg for at væske forbudet vil føre til dehydrering, Dr. Korzelius sa. «Understreker at hypo-osmolar hyponatremi er en tilstand med for mye vann—eller vann rus—kan hjelpe pasienter og familier akseptere at vann begrensning er hensiktsmessig.,»Til slutt, bør du vurdere andre strategier for å hjelpe å forbedre gratis vann klaring, inkludert loop-diuretika, salt tabletter, en høy-protein diett, og muntlig urea terapi, hun rådet.
Amy Karon er en frilans skribent i San Jose, Calif.