Ta en titt på de Siste artikler

Abstrakt

T-bølge inversjoner på elektrokardiogram (EKG) kan manifestere seg fra en hvilken som helst prosess som resulterer i en relativ forsinkelse i regionale ventrikulære repolarization. En rekke kliniske syndromer kan føre til T-bølge inversjoner, alt fra livstruende hendelser til helt godartede tilstander. Differensial diagnose av prekordiale T-bølge inversjon fører er ikke alltid grei og kan representere den grå sonen for hjertespesialister., Her beskriver forfatteren tilfelle av en ellers frisk 84-år gammel mann som presenteres til en kardiolog med et EKG som viste en normal sinus rytme med T-bølge inversjoner over anterolateralt prekordiale fører av usikker karakter. Påfølgende undersøkelser av sin fastlege, som for eksempel trening stress testing og ekkokardiografi, viste inducible stille myokardiskemi og tilstedeværelsen av venstre ventrikkel organisert apical trombe., Den foreliggende sak streker viktigheten av å anerkjenne denne EKG mønster, og i riktig klinisk setting, kan legge til rette for diagnostisering og behandling av en relativt vanlig medisinsk tilstand.

nøkkelord

grå sone, og omvendt T bølger, kardiolog, iskemisk hjertesykdom

Innledning

Flere ulike kliniske enheter til stede med omvendt T bølger på elektrokardiogram i klinisk setting, alt fra livstruende hendelser til helt godartede tilstander., Jacobson og Schrire var de første som beskrevet differensial diagnose av inverterte T-bølge som inkluderte ulike patologier, f.eks. iskemisk hjertesykdom, bradyarrhythmia, høyre ventrikkel hypertrofi, ledningsforstyrrelser lidelser, metabolske forstyrrelser, endringer i diagnostiske koronar angiografi og akutt cerebral sykdom .,

Andre kliniske situasjoner er lagt inkludert akutt-adrenerge stress (Takotsubo kardiomyopati) , lungeødem , antiarytmika virkninger av rusmidler , lungeemboli , hjerte-minne videregående forbigående takykardi , post ventrikulære pacing stater , idiopatisk og i forhold til bruk av kokain . Nylig, reversible eller permanent omvendt T-bølger ble funnet i 38% av pasienter med medfødt coronary arterien-ventrikulære flere micro-fistler (MMFs) ., Litteratur er også rapportert at forbigående T-bølge inversjon kan oppstå i mange forhold, for eksempel akutt koronar syndrom , hjerte-minne T-bølge , subarachnoid blødning , elektrokonvulsiv terapi , og ubestemmelig opprinnelse . Kronisk T-bølge inversjon kan følge en kardiomyopati som apical hypertrofisk kardiomyopati og arrhythmogenic høyre ventrikkel kardiomyopati/dysplasi ., Det bestemt diagnose i nærvær av inverterte T-bølge kan bli vurdert ved nitid familie historie av plutselig hjertedød eller arytmier, ved fysisk undersøkelse samt riktig non-invasiv, semi-invasive eller invasive diagnostiske undersøkelser. Her beskriver forfatteren en sak rapporten, som fokuserer på T-bølge inversjon viser på prekordiale anterolateralt fører i en ellers sunn 84-år gammel mann og drøfte differensial diagnose i klinisk miljø med vekt på feildiagnostisering av coronary arterien sykdom.,

kasuistikk

Denne rapporten beskriver klinisk tilfelle av en 84 år gammel mann som har tidvis vært etterfulgt av hjertespesialister av våre lokale sykehuset etter å ha vært en amatør idrettsutøver. I de siste 7 årene har dette asymptomatiske gentleman har alltid presentert betydelig electrocardiographic misdannelser av ventrikulær repolarization, særlig omvendt T bølger på prekordiale anterolateralt fører, dvs. jeg -aVL-V4-V5-V6 (Figur 1). For flere år siden på grunn av dette bevis for en myocardial scintigraphy ble utført med negativt resultat for perfusjon feil.,

Derfor, asymptomatiske pasienter ikke gjort noen videre etterforskning, fordi den kliniske tolkningen var at pasienten hadde kronisk T-bølgen som har snudd opp ned på grunn av venstre ventrikkel hypertrofi. Imidlertid, denne mann som nylig har kommet til vår oppmerksomhet med en hvile-EKG som viste en svak forverring av ventrikulære repolarization misdannelser, jeg.e, tilstedeværelse av invertert T bølger, dypere, og symmetrisk peak, som strekker seg gjennom føre til V3. (Figur 2). Henvist til sykehuset for en koronar angiografi, denne mannen ble sendt hjem., Det ble uttalt at den negative T bølgene var sekundær og ikke primært misdannelser av ventrikulær repolarization (VR) sannsynlig forårsaket av en venstre ventrikkel hypertrofi (LVH), selv om denne pasienten hadde aldri lidd av høyt blodtrykk og det var ingen tegn på valvulær sykdom, bortsett fra et notat av mild mitral oppgulp. Senere, den samme tolkningen av sekundære forandringer i VR på grunn av en sannsynlig LVH ble bekreftet., På dette punktet forfatteren bestemte seg for å henvise pasienten til en syklus ergometer trening test som ble markert positiv for inducible subendocardial iskemi ved lav belastning (Figur 3). Dette er tydelig fra merket morfologi av ST-segmentet depresjon med skråner ned mønsteret på anterolateralt EKG-fører. En påfølgende to-dimensjonale transtorakal (2D-TT) echocardiographic undersøkelse viste tilstedeværelse av akinesia av apical segment av anterolateralt veggen, med en overraskende tilstedeværelsen av en organisert trombe av apex (Figur 4)., Følgende egnet antikoagulasjon behandling pasienten ble utsatt for diagnostiske og intervensjonsradiologi koronar angiografi som forutsatt å løse med angioplastikk og stenten plassering betydelig stenose av den proksimale circumflex-aksent coronary arterien. Tre dager senere pasienten ble utskrevet i generelt godt forhold.

Figur 1. Hvile-EKG viser invertert T bølger på anterolateralt fører (D1-aVL-V4-V5-V6)

Figur 2., Hvile-EKG viser invertert T bølger på anterolateralt fører (D1-aVL-V3-V4-V5-V6)

Figur 3. Øvelse stress-EKG-test viser ST-segment depresjon på anterolateralt fører

Figur 4. 2D Trans Thorax ekkokardiografi viser apical trombe

Diskusjon

The natural history of pasienter med omvendt T-bølger er varierende , alt fra en normal finne uten patologisk spørsmål til kliniske situasjoner som forårsaker plutselig dødsfall relatert til hjerte-eller luftveier syndromer., T-bølgen er normalt oppreist i fører i, II, og V2 å V6; invertert i føre aVR; og variable i fører III, aVL, aVF, og V1. Generelt, en omvendt T-bølge i en enkelt leder i en anatomisk-segmentet (dvs., mindreverdige, sideveis, eller anterior) er usannsynlig å representere akutt patologi; for eksempel en enkelt inverterte T-bølge i enten føre III eller aVF kan være en normal variant. Årsakene til T-bølge inversjoner består av to kategorier: primær T-bølge endringer og videregående T-bølge endringer ., Endringer i varighet eller morfologi av potensielle tiltak, uten endringer i en ordnet sekvens av aktivering, er betegnet som «primære endringer.»Primær T-bølge inversjoner er forbundet med benign syndromer, for eksempel vedvarende juvenile T-bølge mønster, samt sykelig forhold, inkludert akutt koronar iskemiske hendelser og cerebral nervesystemet katastrofe., Sekundær T-bølge endringer resultat fra aberrant ventrikulære aktivering i sammenheng med normale egenskaper mulig handling; eksempler på dette er pakken-gren blokker, ventrikulære pre-eksitasjon stater, ventrikulære ektopisk beats, og venstre ventrikkel hypertrofi. Hos eldre pasienter T-bølge inversjoner er mest sannsynlig knyttet til coronary arterien sykdom, som vi har sett i myokardiskemi . Generelt, invertert T bølger knyttet til akutt koronar syndrom er symmetriske i formen ., En viktig undergruppe av pasienter med pre-hjerteinfarkt angina kan presentere med betydelig unormal T-bølge inversjon—enten symmetriske, dypt omvendt T bølger eller bifasisk T-bølger i prekordiale fører (V1, V2, V3, i særdeleshet) .

Videre, pasienter med gamle myocardial infarction kan ha vedvarende T-bølge inversjoner som en manifestasjon av myokardiskemi., Som nevnt ovenfor en rekke kliniske syndromer kan føre til T-bølge inversjoner, alt fra livstruende hendelser, for eksempel akutt koronar iskemi, lungeemboli, og CNS skade, til helt godartede tilstander, slik som vanlig variant T – bølge inversjoner og vedvarende juvenile T-bølge vending. Hos pasienter med LVH, ST-segment/T-bølge endringer som er oppstått i ca 70% av tilfellene, som blant annet ST-segment avvik og unormal T bølger ., Av disse funnene, T-bølge kan bli invertert, og er oftest sett i fører med store positive QRS-komplekser, som fører I, aVL, V5 og V6,, men disse omvendt T bølger har en gradvis downsloping lemmer med en rask retur til grunnlinjen . Disse avvikene er knyttet til LVH-mønster og er ikke tyder på iskemisk hjertesykdom. Denne rapporten er symbolske fordi det viser hvor lett det er å feilaktig dømme forhold til en eldre og asymptomatiske pasienter som presenterer kronisk negative T-bølger., Som det kan sees fra EKG-tracing venstre akse avvik er ikke til stede og det komplekse QTS er stramt. Derfor, det er absolutt ikke egnet til å vurdere den inverterte T-bølger med anomalier av ventrikulære repolarization som sekundære snarere enn grunnskole. Disse EKG-funn er typisk for iskemisk hjertesykdom. En flatskjerm/negativ T-bølge kan sees i mange år som et gjentagende mønster i kronisk iskemisk hjertesykdom med eller uten Q-wave-myocardial infarction., Videre sykehistorie og av pasientens alder var å utelukke årsaker til medfødt og ervervet venstre ventrikkel hypertrofi, slik at det var ganske åpenbart at løsningen var å bli funnet i en undersøkelse i stand til å fremkalle tilstedeværelsen av inducible myokardiskemi. Den første testen bli utført i disse tilfellene er alltid øvelsen test, og deretter, om nødvendig, en myocardial scintigraphy og farmakologisk stress-ekkokardiografi., Diagnosen baseres kun på morfologi av T-bølgen, dvs. symmetri form og dybde, i fravær av tegn på overbelastning av venstre ventrikkel er ofte misvisende, og ikke vurderer utvidelse av anomalier selv i front-føre, og spesielt i V3, som et tegn på en sannsynlig myokardiskemi, er en klar feil.,e ontogeny av feil i medisin når en klinisk diagnose er gjort for følgende grunner:

1) En tidligere diagnose er vurdert høyre;

2) Electrocardiograms kanskje ikke undersøkt nøye, og de siste endringene kan gå ubemerket;

3) pasientens forhold er til tider feilaktig bedømt kun på grunnlag av manglende symptomer;

4) Aktuelle ytterligere undersøkelser, som er i stand til raskt å avklare tvil, er det ikke nødvendig;

5) muligheten for betydelige coronary arterien sykdom er helt utelukket i nærvær av en god venstre ventrikkel systolisk funksjon.,

Stille myokardiskemi er en subtil og mystisk sykdom som ikke bør undervurderes, spesielt i nærvær av negative T bølger av usikker betydning på anterolateralt fører i eldre asymptomatiske pasienter. En kritisk vurdering bør gjøres og hensiktsmessige løsninger funnet for bedre analyse.

Konkurrerende interesser

Forfattere erklærer ingen konkurrerende interesser.

1. Jacobson D, Schrire V (1966) Giant T-bølge vending. Br Hjertet J 28: 768-775.
2. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, et al., (2001) Forbigående venstre ventrikkel apical utposning uten coronary arterien stenose: en roman hjerte syndrom å etterligne akutte myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Undersøkelser i Japan. J Am Coll Cardiol 38: 11-18
3. Wittstein ER, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, et al. (2005) Neurohumoral funksjoner av myocardial fantastisk på grunn av plutselig følelsesmessig stress. N Engl J Med 352: 539-548.
4. Littmann L (1999) Stor T bølge inversjon og QT-forlengelse forbundet med lungeødem: en rapport av ni tilfeller. J Am Coll Cardiol 34: 1106-1110.,
5. Pascale P, Quartenoud B, Stauffer JC (2007) Isolert stor inverterte T-bølge i lunge ødem på grunn av hypertensiv krise: en roman electrocardiographic fenomen å etterligne iskemi? Clin Res Cardiol 96: 288-294.
6. Sa SA, Somer ST, Oude Luttikhuis HA (1994) Flekainid-indusert JT forlengelse, T-bølge inversjon og ventrikkeltakykardi under behandling symptomatisk for atrieflimmer. Int J Cardiol 44: 285-287.
7. Pillarisetti J, Gupta K (2010) Giant Omvendt T-bølger i akuttmottaket: sak rapporten og gjennomgang av differensial diagnoser., J Electrocardiol 43: 40-42.
8. Hanna EB, Glancy DL (2011) ST-segment depresjon og T-bølge inversjon: klassifisering, differensial diagnose og begrensninger. Cleve Clin J Med 78: 404-414.
9. Littmann L, Fertman AF (2011) Stor T-bølge inversjon i en pasient med en pacemaker. Arch Intern Med 171: 1314.
10. Corbella F, Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Giant negative T bølger av ubestemmelig opprinnelse. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
11. Zimmerman FH, Gustafson GM, Kemp HG Jr (1987) Tilbakevendende myocardial infarction forbundet med kokain-misbruk i en ung mann med normale koronararterier: bevis for coronary arterien krampe kulminerte i trombose. J Am Coll Cardiol 9: 964-968.
12. Sa SA, Schiphorst RH, Derksen R, Wagenaar L (2013) Koronar cameral fistler hos voksne (første av to deler). Verden J Cardiol 5: 329-336.
13. Fisher M, Lichstein E, Hollander G, Greengart En, Shani J (1992) Giant T-bølge inversjon i pasienter med akutt koronar insuffisiens. Brystet 101: 935-937.,
14. Littmann L, Fertman AF (2011) Stor T-bølge inversjon i en pasient med en pacemaker. Arch Intern Med 171: 1314.
15. Chatterjee S (2011) EKG-Endringer i Subarachnoid Blødning: Et Sammendrag. Neth Hjertet J 19: 31-34.
16. Narasimhan S (2008) Elektrokonvulsiv terapi og electrocardiograph endringer. J Postgrad Med 54: 228-229.
17. Corbella F, Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Giant negative T bølger av ubestemmelig opprinnelse. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
18. Yusuf SW, Bathina JD, Banchs J, Mouhayar NO, Daher I (2011) Apical hypertrofisk kardiomyopati. Verden J Cardiol 3: 256-259.
19. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, et al. (2010) Diagnose av arrhythmogenic høyre ventrikkel kardiomyopati/hd: foreslått endring av task force kriterier. Sirkulasjon 121: 1533-1541.
20. Simon K, Hackett D, Szelier En, Szabó P, Szépvölgyi A, et al. (1994) The natural history of postischemic T-bølge inversjon: en prediktor for dårlig kortsiktig prognose? Coron Arterien Dis 5: 937-942.,
21. Sa SA, Bloo R, de Nooijer R, Slootweg En (2015) Hjerte-og ikke-kardiale årsaker til T-bølge inversjon i prekordiale fører i voksen emner: En nederlandsk tilfelle serien og gjennomgang av litteratur. Verden J Cardiol 7: 86-100.
22. Ahto M, Isoaho R, Puolijoki H, Laippala P, Romo M, et al. (1998) Prevalens av hjerte-og karsykdommer, forbundet manifestasjoner og electrocardiographic funn i eldre Finnene. Age Ageing 27: 729-737.
23. Bayes de Luna A, Fiol M (2008) Electrocardiography i Iskemisk hjertesykdom. Kliniske og bildebehandling sammenhenger og prognostisk betydning., Blackwall-Futura, 2008.
24. Thygesen K, Alpert JS, Hvit HD; Felles ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Redefinering av Myocardial Infarction (2007) Universell definisjon av myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 50: 2173-2195.
25. Sheridan D (1998) Venstre Ventrikkel Hypertrofi. Churchill Livingstone, 1998.
26. Morrison jeg, Clark E, Macfarlane PW (2007) Evaluering av electrocardiographic kriterier for venstre ventrikkel hypertrofi. Anadolu Kardiyol Derg 7: 159-163.