I denne artikkelen beskriver jeg min teknikk for en vaginal tilnærming til høyre salpingectomy med ovarian bevaring, så vel som rett salpingo-oophorectomy, i en pasient mangler en venstre rør-og eggstokk., Denne teknikken er fullt illustrert på et kadaver i Web-basert master kurs i vaginal hysterektomi produsert av AAGL og co-sponset av American College of Fødselsleger og Gynekologer og Society of Gynecologic Kirurger. Dette kurset er tilgjengelig på internett på https://www.aagl.org/vaghystwebinar.
For en detaljert beskrivelse av vaginal hysterektomi teknikk, se artikkel med tittelen «Vaginal hysterektomi ved hjelp av grunnleggende instrumentering,» av Barbara S. Levy, MD, som dukket opp i oktober 2015 utgave av OBG Ledelse., Neste måned, i desember 2015 utgave av tidsskriftet, jeg vil detalj mine strategier for å håndtere komplikasjoner forbundet med vaginal hysterektomi, salpingectomy, og salpingo-oophorectomy.
Rett salpingectomy
FIGUR 1 Finn rør
fallopian tube vil nesten alltid bli funnet på toppen av eggstokkene.
FIGUR 2 Isolere røret
ta Tak i røret, og bringe det til midtlinjen.,
Start med lys trekkraft
Begynner ved å plassere et instrument på rundt senen, rør, og livmor-ovarian pedicle, og utøve lys trekkraft. Merk at røret vil alltid bli funnet på toppen av eggstokk (FIGUR 1). Ta vare under plassering av emballasje for å unngå å feie fimbriae av røret opp og ut av den kirurgiske feltet. Du kan få behov for å spille med pakking et litt frem til du er i stand til å levere rør.
Når du identifisere røret, isolere den ved å bringe det ned til midtlinjen (FIGUR 2)., En ting å merke hvis du er vant til å utføre bilateral salpingo-oophorectomy: Den gonadale pedicle er ganske materielle og kan opprettholde en bit av rykke. Imidlertid, hvis du utfører salpingectomy med ovarian bevaring, du må være mye mer forsiktig i din håndtering av røret fordi mesosalpinx er svært delikat.
Når du tar t-banen til midtlinjen, ta tak i det ved hjelp av en Heaney eller Shallcross klemme. Du kan bruke energi til å ta dette pedicle eller klemme og knytte det.,
sørg for at emballasjen er ute av veien, og at du har de fleste av røret pent isolert. Ikke ta t-banen for langt opp i det kirurgiske feltet fordi, hvis du mister det, kan det være vanskelig å kontrollere blødning. Sørg for at du har forstått de fimbriated enden av røret.
I noen tilfeller kan du la en del av røret rett ved siden av den runden ligament (FIGUR 3). Du kan gå tilbake og ta del senere, hvis du ønsker., Men når det kommer til potensialet for fallopian tube for å generere brystkreft, de fleste av bekymring innebærer midten til distale enden av røret snarere enn cornual del.
Når Shallcross klemmen har et godt kjøp på pedicle, bringe sutur rundt klemmen og deretter passerer den under røret, slik at du som omkranser mesosalpinx pedicle (FIGUR 4). Det er ekstremt viktig under salpingectomy å knytte dette sutur ned forsiktig, men fast. I prosessen, har assistenten din flash Shallcross klemme åpne når du tie sutur., Ellers, sutur har en tendens til å rive gjennom mesosalpinx. Vær svært forsiktig i din håndtering av prøven på dette punktet. Neste, kuttet høyre langs kanten av klemmen for å fjerne røret.,
| FIGUR 3 Fokus på den distale rør
|
FIGUR 4 Klemme og knytte pedicle
|
|
| Den cornual delen av røret (proksimalt for runde ligament) kan bli igjen, hvis det er ønskelig. Sannsynligheten for kreft sentre på den distale enden av røret., | Bringe sutur rundt klemmen og deretter passerer den under røret, slik at du som omkranser mesosalpinx pedicle. |
Hvis du foretrekker det, kan du stikke-tie den resterende del igjen, men vanligvis én uavgjort vil være nok, fordi det er en så liten pedicle det. Den distale delen av pedicle til slutt vil necrose nær å tie. Neste trinn er å sørge for at hemostase.
noen ganger, hvis du mister pedicle høy i det kirurgiske feltet, kan du prøve å oversew det., En 2-0 Vicryl sutur kan brukes til å plassere en figur-åtte sting for å kontrollere blødning rundt mesosalpinx. Alternativt, en energi-enheten kan brukes for hemostase. Sjelden, hvis du får blødninger som ikke svarer til tidligere forslag, du kan få behov for å fjerne eggstokkene for å kontrollere blødning hvis vev tårer.,
Transvaginal teknikk for salpingo-oophorectomy
Når hysterektomi er fullført, tar tak rundt senen, rør, og livmor-ovarian pedicle, å plassere en liten spenning på pedicle, og gratis rett rundt ligament å lette isolering av gonadale fartøy. Ved hjelp av electrocautery, nøye transect runden ligament. Det er kritisk når isolere rundt sener transect bare ligament og ikke til å komme dypt inn i den underliggende vev eller blødning vil følge., Hvis du «klem» bare rundt senen, du vil åpne, i den brede, ligament og enkelt være i stand til å isolere gonadale pedicle.
Når pedicle er pent isolert, omstille din haker eller belysning for å bedre visualisering. Nå gonadale fartøy kan være isolert høyt opp mye lettere (FIGUR 1).
bruk en Heaney klemme for å ta pedicle, noe som gjør at eggstokkene er mediale til klemmen (FIGUR 2).,
|
|
|
|
| FIGUR 1: ISOLER GONADALE FARTØY Når optimal effekt er oppnådd, gonadale skip kan lett bli isolert. |
FIGUR 2: HOLD EGGSTOKK MEDIALE TIL KLEMMEN Bruk en Heaney klemme for å ta pedicle, holde eggstokk mediale til klemmen., |
I denne innstillingen, er det en rekke teknikker som du kan bruke til å fullføre salpingo-oophorectomy. Jeg har en tendens til å dobbelt ligate den pedicle. Begynn med å kutte merking sutur for å få det ut av veien. Deretter plassere en gratis tie lateral til klemmen, bringe den ned og under for å fullt omkranser den pedicle. Ligate den pedicle deretter kutte gratis slips. Følg med å kutte pedicle ved Heaney klemme og ta prøven. Stick-slips de resterende pedicle.
Finne den gratis slips, som er lett identifiseres., Plasser nål mellom at gratis slips og klemmen slik at du ikke stikk hull på skip proksimale å tie med at nålen. Deretter dobbelt ligate den pedicle.
Sjekk for hemostase og, så snart de er bekreftet, kutt pedicle tie. Fordi denne pasienten ikke har et venstre rør-og eggstokk, prosedyren er nå fullført.