Diskusjon
presentert sakene illustrerer periapical actinomycotic osteomyelitt involverer kjeve bein. Periapical actinomycosis er en distinkt form av cervicofacial actinomycosis som kan eller ikke kan være forbundet med den klassiske utlading sår/sinus til vinkelen på kjeven . Vår første pasienten kan anses immunocompetent mens den andre pasienten var tydelig immunsupprimerte, gitt hennes historie av ildfaste myelomatose og kronisk steroid og pomalidomide bruk., Til tross for dette skillet, pasientene delt noen likheter i deres kliniske presentasjoner. Likheter inkludert kjeven eller tyggegummi smerte, tenner problemer, kjeve eller tannkjøtt vev feil, fravær av eksterne tømme bihulene, diagnoser gjort uten definitive kulturer, og god klinisk respons på langvarig penicillin terapi.
De tilfeller som tyder på at uforklarlige tyggegummi eller kjeve problemer, spesielt i innstillingen av «hull i tannkjøttet», bør øke muligheten for cervicofacial actinomycosis., Den typiske masse på vinkelen på kjeven (klumpete kjeve), drenering bihulene med granulater fra utlading magesår, abscess dannelse, fistulae og bindevev dannelse er ikke alltid til stede, som preget av våre saker. På en lignende måte, Kim et al. rapportert en presentasjon av actinomycosis å etterligne periodontitt uten andre klassiske funksjoner knyttet til cervicofacial actinomycosis .
Actinomyces er best beskrevet som kresne, forgrening, anaerob å microaerophilic gram-positive bakterier som vanligvis forårsaker akutt, subakutt eller kronisk infeksjon i forskjellige organsystemer., Infeksjonen kan krysse flere vev fly og etterligne flere andre forhold, blant annet malignitet . Ved å krysse vev fly, den påfølgende destruksjon av vevet kan resultere i katastrofale utfall, inkludert massiv blødning, sekundær infeksjon, økt intrakraniale trykket og septisk emboli . Predisposisjon til å cervicofacial actinomycosis i forhold til dårlige tenner er ikke usannsynlig gitt etablert kunnskap at Actinomyces er normal munnen flora . De er også mer utbredt i dental plakk, periodontale lommer, gingival sprekker og tonsillar crypts., Dårlige tenner var potensielt til stede i begge våre saker og var trolig en faktor som skaper periapical actinomycosis i både pasienter. Tanntrekking eller betydelig gingival manipulasjon kan også være forbundet med actinomycosis siden forstyrrelse av oral mucosa potensielt utsetter dypere gingival og periodontal vev til Actinomyces-rik muntlig flora . Mens kjeven er oftest involvert struktur i cervicofacial actinomycosis, involvering av overkjevebenet er vanligvis sjeldne, regnskap for bare 5.7% i en anmeldelse ., Likevel, overkjevebenet er oftere involvert enn kjevebenet i periapical actinomycosis .
bakteriekultur ikke vokse Actinomyces i vår første pasienten mens kultur informasjon ikke var tilgjengelig for våre andre tilfellet. Uansett, gitt den svært selektiv arten av Actinomyces, patologi er en mer pålitelig måte for diagnose, som er preget av vår første tilfellet. Urapportert siste bruk av antibiotika, anaerob krav og tilstedeværelse av andre konkurrerende patogener ofte hindre gi positive Actinomyces kultur ., Selv når bakteriekultur er positiv, det er ofte polymicrobial . Den anaerobe miljø og synergistisk bidrag mellom andre munnen bakterier og Actinomyces har vært potensielt innblandet i vevet ødeleggelse sett i actinomycosis .
Medication-relaterte osteonekrose i kjeven (MRONJ) fra kronisk steroider og pomalidomide bruk var en diagnostisk vurdering for våre andre tilfellet., Ikke-smittsomme osteonekrose har vært assosiert med bruk av flere kroniske medisiner, inkludert intravenøs høy styrke bisfosfonater, denosumab , kortikosteroider , og kombinasjonen av kortikosteroider med taxanes og denosumab . Den mulige sammenhengen mellom actinomycotic osteomyelitt og MRONJ har blitt beskrevet tidligere, og dette kan også ha spilt en rolle i utviklingen av osteomyelitt i våre andre pasienten .
bidraget vert faktorer i predisposisjon til å actinomycosis har tidligere blitt publisert ., I tillegg til den immunsupprimerte staten viste i vår andre pasienten, andre potensielle vert faktorer som er til stede i både pasienter som inkluderer alder (20 til 60) og diabetes mellitus. Selv om våre andre pasienten var bare å ta 20 mg deksametason ukentlig kumulativ dose og varighet av steroid terapi var trolig viktig for å bidra til svekket immunitet og påfølgende økt risiko for infeksjon .
Pomalidomide er en thalidomid analog med antineoplastisk, anti-angiogenetic og immunmodulerende egenskaper . Som thalidomid, det er også regnet som fosterskadelige., Det har en rolle, i kombinasjon med lav-dose dexamethasone, i behandlingen av myelomatose . Det er bevis som tyder på at langvarig behandling med pomalidomide kan svekke immunforsvaret .
Vår andre pasienten var tannløs. Mens edentulism er teoretisk forventet å være forbundet med mindre oral smitte risiko, men den negative virkningen på oral og generell helse er enorm . Rollen som fullstendig edentulism som en mulig risikofaktor for actinomycosis har ikke vært godt studert, selv om begrenset foreningen har vært foreslått for mycoplasma og et par andre infeksjoner ., Ytterligere studier for å utforske en slik mulig sammenheng anbefales.
Begge våre pasienter hadde osteomyelitt i forbindelse med actinomycosis og fått langvarig behandling for seks måneder med penicillin, som regnes som det stoffet av valget . Det er imidlertid andre mulige behandlingsalternativer for actinomycosis, inkludert clindamycin, erytromycin, tetracykliner, lincomycin, vankomycin og kloramfenikol . Suksess med kortere behandlingstilbud har også blitt beskrevet, men vil ofte kreve kirurgisk debridement, Fluorokinoloner, metronidazol og aminoglykosider er ansett som dårlig valg, men det er generelt god klinisk erfaring med doxycycline tetracyklin og selv om noen betrakter dem som mindre foretrukket valg . I tillegg er det noen isolater, inkludert Actinomyces europaeus og Actinomyces graevenitzii, er vanligvis motstandsdyktig mot cefalosporiner . Siden nesten alle isolater er penicillin-sensitive, mottakelighet resultatene blir sjelden fulgt opp. Selv om det er flere arter av Actinomyces, ca 70% av alle livmorhalsen actinomycosis er forårsaket av A. israelii og A. gerencseriae ., Til slutt, når betydelige vevsnekrose er til stede, kirurgisk debridement av nekrotisk vev er ofte nødvendig for et vellykket resultat, i tillegg til aktuelle for behandling med antibiotika . Ingen av våre tilfeller nødvendig kirurgisk debridement
I sammendraget, kjeve smerter forbundet med «hull» i tannkjøttet eller langvarig tannkjøtt vev mangler som bør vekke mistanke for periapical actinomycosis i høyre klinisk setting. Å gjøre de riktige diagnosen kan hindre unødig arbeid-up og behandling for malignitet som ofte er en felles misdiagnosis i dette scenariet., Den karakteristiske drenering sinus, kronisk huden sår og fistulae er ikke alltid til stede. Histopatologi er ofte bærebjelken i diagnose og langvarig penicillin terapi for minst seks måneder er den beste terapi. Kirurgisk debridement er ikke alltid nødvendig så ofte med våre saker.