G&H Hva er de ulike typer av forstadier til kreft colonic polypper?
DR Det er 2 store klasser av forstadier til kreft polypper i tykktarmen. En klasse er den konvensjonelle adenomer, som alle er dysplastisk. (Den dysplasi bør klassifiseres som lav eller høy klasse.) Konvensjonelle adenomer er også klassifisert som rørformet eller villous eller, hvis det er en blanding av rørformet og villous elementer, som tubulovillous., Denne klassen av polypper er forløperen av kolorektal kreft i 2 av de 3 store molekylære mekanismer: den kromosomale ustabilitet vei, som står for ca 65% til 70% av alle kolorektal kreft, og Lynch vei, som står for ca 3% av kolorektal kreft.
Den andre klassen av forstadier til kreft polypper i tykktarmen er en delmengde av den taggete lesjoner, som for tiden er forstått å være forløperen til resten av kolorektal kreft. I motsetning til konvensjonelle adenomer, som er jevnt dysplastisk, de aller fleste av taggete lesjoner inneholder ingen dysplasi., Den taggete klassen omfatter hyperplastic polypper, som ikke regnes som forstadier til kreft; sessile taggete polypper (også kalt sessile taggete adenomer; Figurene 1 og and2);2); og tradisjonelle taggete adenomer, som er ganske sjeldne og ofte misforstått av patologer for konvensjonelle adenomer.
En stort sett flat sessile taggete polypper i høyre kolon. Merk lignende farge til tilstøtende normal tykktarmen, paucity av blod fartøy på overflaten av lesjon, og akkumulering av gul «rusk» på kantene.,
En sessile taggete polypper i høyre kolon. Merk fremtredende «slim cap.»
G&H Kan sessile taggete polypper være differensiert fra hyperplastic polypper basert på endoskopisk kontroll?
DR Det er vanskelig å pålitelig skille sessile taggete polypper fra hyperplastic polypper i løpet av endoskopi. Det er imidlertid flere ledetråder som kan hjelpe en endoscopist beregne om en polypper er en sessile taggete polypper i motsetning til en hyperplastic polypper., Sessile taggete polypper er større i gjennomsnitt og oftere ligger i den proksimale colon. Sessile taggete polypper har en mer uregelmessig overflate, et mønster på overflaten som har blitt kalt «cloudlike,» og utydelig kantene sammenlignet med hyperplastic polypper. Sessile taggete polypper har også store åpne groper i overflaten (type O groper) når de vises med forstørrelse. Disse gropene vises som store mørke flekker med hd -, standard-forstørrelse colonoscopes., Selv om endoskopisk differensiering av sessile taggete polypper fra hyperplastic polypper er utfordrende, endoskopisk differensiering av taggete lesjoner som en klasse fra konvensjonelle adenomer som en klasse er grei.
G&H Kan patologer nøyaktig skille sessile taggete polypper fra hyperplastic polypper?
DR Det er stor interobserver variasjon blant patologer i dette området. Den viktigste histologic funksjon som skiller sessile taggete polypper er dilatasjon og/eller sideveis vekst av crypts, vanligvis i bunnen av crypts., Bare 1 krypten behov for å være unormal å gjøre en taggete lesjon en sessile taggete polypper og ikke en hyperplastic polypper. Forståelig nok, når antall berørte crypts er små og krypten endringene er små, vil det være redusert avtale mellom patologer. Dette skaper usikkerhet blant endoscopists i klinisk praksis om hvorvidt de bør akseptere patologer’ tolkninger av lesjoner i den taggete klasse., Det skaper også problemer i kliniske studier forsøker å etablere endoskopisk kriterier for om en polypper er en sessile taggete polypper eller en hyperplastic polypper fordi det er ingen pålitelig gold standard i patologi; selv ekspert patologer har nivåer av avtalen som er i beste fall moderat og i verste fall ganske dårlig for å skille sessile taggete polypper fra hyperplastic polypper. Det vises også til å være patologer som enten ikke er informert om sessile taggete polypper eller som ikke anerkjenner begrepet sessile taggete polypper som en distinkt enhet fra hyperplastic polypper., Derfor, i klinisk praksis, endoscopists kan støte på patologer som aldri eller svært sjelden bruker begrepet sessile taggete polypper eller sessile taggete leveradenom i sine rapporter. Det er noen endoscopists, meg selv inkludert, som mener at noe av lesjon i den taggete klasse som er større enn 1 cm i størrelse og har blitt fjernet fra den proksimale kolon bør behandles som en sessile taggete polypper, selv om en patolog har kalt lesjonen hyperplastic. Denne policyen kan endres som endoskopisk kriterier for sessile taggete polypper bli bedre definert.,
G&H Hvorfor er identifisering av taggete polypper viktig? Hva er deres forhold til utvikling av kolorektal kreft?
DR Sessile taggete polypper har en høy forekomst av hypermethylation og mutasjoner i BRAF-onkogenet. Disse funksjonene er delt med en gruppe av kolorektal kreft som er hypermethylated. Sessile taggete polypper er vanlig i den proksimale kolon, samme sted hvor hypermethylated kreft er mer vanlig., Tradisjonell taggete adenomer er relativt sjeldne, og hovedsakelig venstre-sidig, og deres molekylære profil er ikke godt karakterisert. Derfor, sessile taggete polypper synes å være den dominerende forstadier til kreft i de taggete klasse.
Sessile taggete polypper er, i gjennomsnitt, er vanskeligere å oppdage enn konvensjonelle adenomer. Dette er sannsynligvis fordi fargen av lesjoner er nesten alltid lik som den omkringliggende mucosa, deres profil er alltid flatt eller sessile, og kantene på disse polypper er ofte vanskelig å definere., Pasienter som utvikler kreft etter koloskopi er mer sannsynlig å ha hypermethylated kreft enn pasienter med kreft er diagnostisert hos en innledende koloskopi. Dermed påvisning av sessile taggete polypper er et viktig mål under koloskopi.
Et ofte diskutert spørsmålet er om kreft utvikler seg gjennom en taggete vei overgangen mer raskt gjennom en polypper—kreft rekkefølge enn det som skjer i den konvensjonelle leveradenom—kreft rekkefølge., Noen bevis som tyder på at sessile taggete polypper-til-kreft-sekvensen tar 10 til 20 år, det samme tidsramme som er allment akseptert for den konvensjonelle leveradenom-til-kreft-sekvensen. Men omtrent halvparten av kreft i den taggete veien har microsatellite ustabilitet. I taggete lesjoner, microsatellite ustabilitet er forårsaket av epigenetisk inaktivering av MLH1-genet. Denne virkningen er resultatet av metylering av arrangøren regionen av MLH1., Microsatellite ustabilitet er mer vanlig i sessile taggete polypper med cytologic dysplasi, som vises histologically å være en blanding av sessile taggete polypper og konvensjonelle adenomer. Den delen av lesjon som ser ut som en vanlig leveradenom er den delen demonstrert av microdissection å inneholde microsatellite ustabilitet. Microsatellite ustabilitet er vanligvis forbundet med potensial for en rask overgang til kreft., Derfor mangler en sessile taggete polypper med cytologic dysplasi kan (i forhold til mangler andre forstadier til kreft) sted pasienter med høy risiko for postcolonoscopy kreft.
G&H Hvordan gjør microsatellite ustabilitet i den taggete vei forholde seg til microsatellite ustabilitet i Lynch syndrom?
DR CpG island methylator fenotypen (CIMP) er karakteristisk for svulster som oppstår gjennom den taggete veien. Den CIMP akronym er basert på høy grad av hypermethylation i CIMP-positive svulster., Omtrent halvparten av CIMP-positive svulster er microsatellite ustabile, og som tidligere nevnt, dette er relatert til epigenetisk inaktivering av MLH1. Fordi 20% til 30% av alle kolorektal kreft er CIMP positiv, ca 10% til 12% av alle kolorektal kreft er microsatellite ustabil og CIMP positive.
Lynch syndrom er en arvelig kreft syndrom der mer enn 90% av alle svulster er microsatellite ustabil. Lynch syndrom er forårsaket av germline mutasjoner i mismatch repair gener. Bare ca 3% av alle kolorektal kreft fremkomme gjennom Lynch veien., Dermed, den taggete veien står for omtrent 80% av alle microsatellite-ustabil svulster. I klinisk praksis, det har blitt vanlig å screene alle kolorektal kreft for microsatellite ustabilitet eller manglende evne til å uttrykke proteiner kodet av mismatch repair gener for å identifisere Lynch syndrom pasienter. Microsatellite ustabilitet eller unnlatelse av mismatch repair protein uttrykk forårsaket av Lynch syndrom har til å være differensiert fra den mer vanlig scenario der de samme funksjonene som oppstår i svulster i den taggete veien.,
G&H Kan du diskutere nyere studie på deteksjon av proksimale colonic taggete polypper over 32 sentre?
DR. Dette var en evaluering av et datasett generert av Epigenomics for å studere deres blodprøve for kolorektal kreft (de Septin9 analyse), der koloskopi hadde blitt utført i mer enn 7000 fag. Den primære resultatene av denne multinasjonale multisenter-studien ble publisert i Tarmen ved Kirken og kolleger., Mine kolleger og jeg utført en sekundær analyse ser på forskjeller mellom områder i gjenkjennings-og patologisk vurdering av polypper i den taggete klasse. Vår analyse har noen begrensninger, i og med at ikke alle polypper fjernes fra pasienter med mer enn 3 polypper var representert i databasen, og det var ingen sentral tolkning av patologiske funn. Vi brukte patologi tolkning gitt av lokale patologer i de enkelte sentrene.,
To tidligere studier, en fra Boston University og den andre fra min egen center, hadde vist at enkelte gastroenterologists variere en god del i påvisning av taggete lesjoner. Formålet med den aktuelle analysen var å se om lignende variant var tydelig da sentrene ble sammenlignet, snarere enn individuelle colonoscopists. Vår analyse viste at det faktisk var stor variasjon i registreringen av taggete polypper, og det var også en del variasjon i tolkningen av disse polypper av patologer.,
G&H Hvordan gjorde du tolke finne at begrepet taggete polypper aldri dukket opp i patologi rapporter i 10 av sentrene?
DR At det å finne reflekterer at noen patologer er bare virkelig lære om den taggete klasse av lesjoner., Patologer i noen av sentrene kan ikke være godt informert om taggete lesjoner, kan ikke ha kunnskap om den anbefalte terminologi, kan ikke bli opplært i differensiering av taggete undergrupper, eller kan føle at differensiering av sessile taggete polypper fra hyperplastic polypper mangler bevist klinisk betydning. Uavhengig av årsakene, vår studie viste en stor variasjon blant patologer på tvers av sentrene i tolkningen av disse lesjonene.,
G&H Hva er dine anbefalinger for å forbedre avkastningen av taggete polypper ved screening koloskopi?
DR Det er flere ting som endoscopists kan gjøre for å forbedre deteksjon av taggete polypper. Den første er å foreskrive effektiv tarm forberedelser for koloskopi. Taggete polypper er mer vanlig i den proksimale colon, og vi vet at noen typer av tarm forberedelser, spesielt tradisjonelle kvelden-før tarm-preparater, er ikke like effektiv på å forberede høyre colon som er delt dose tarm-preparater., Derfor, den første tingen som endoscopists bør gjøre er å bruke split-dose tarm forberedelser konsekvent. Den andre måten å forbedre deteksjon av disse polypper er å lese om dem og til å skrive en anmeldelse endoskopisk bilde settene som er tilgjengelig på Internett. Lesjon anerkjennelse starter med kunnskap og forståelse. En tredje måte at endoscopists kan forbedre utbyttet av taggete polypper er å gå over til hd-colonoscopes., Vi har ikke konkrete data som viser at høy-definisjon koloskopi er viktig for påvisning av taggete polypper, men vi har sett ganske overbevisende bevis for at det øker påvisning av konvensjonelle adenomer. Jeg spår at når høy-definisjon koloskopi er studert for påvisning av taggete polypper, vil det bli vist å forbedre deteksjon fordi disse polypper er mer subtil enn konvensjonelle adenomer, og forbedret bilde-oppløsning bør legge mer til sin oppdagelse.,
Det endelige måte som endoscopists kan forbedre deteksjon er å konferere med patologer i deres institusjon å sørge for at patologer er kjent med Verdens helseorganisasjon (WHO) som er anbefalt histologic kriterier for diagnostisering av sessile taggete polypper og med den terminologi som brukes for å beskrive den taggete klasse av lesjoner. Den patologer og endoscopists i en institusjon må begge være fullt opp til hastighet, og på samme side for optimal diagnostikk og behandling av sessile taggete polypper., Det er flere gode ressurser for å dele for å oppnå dette målet, blant annet HVEM publikasjoner på dette problemet og en review-artikkel i oktober 2012-utgaven av American Journal of Gastroenterology fra National Institutes of Health ekspert konsensus-panelet, som dekker alle aspekter av den kliniske funksjoner og patologi av taggete polypper., En rekke patologer er medforfattere av denne artikkelen, inkludert eksperter fra WHO komiteen, så det er en god ressurs for endoscopists å ta til patologer i egen institusjon slik at de kan arbeide sammen for å forbedre forvaltningen av disse polypper og bruke terminologi som begge grupper forstå. Vi trenger å maksimere, på den delen av endoscopists, godkjenning av taggete polypper og, på den delen av patologer, nøyaktig differensiering av disse polypper fra hyperplastic polypper.