oculocephalic refleks og den kalde kalori (oculovestibular) refleks er brukt for å teste hjernestammen funksjon i dypt comatose pasienter. Et intakt refleks i utgangspunktet bekrefter at hjernestammen er intakt. De involverte er alle oculomotor nerver (forutsatt at du bevege hodet opp og ned, ikke bare venstre og høyre) samt den 8. nerve., Selvfølgelig, man kan ikke utføre denne testen hvis man har en sprukket trommehinne, eller hvis øregangen er helt tilstoppet med oppmalt hjernevev (slik tilfellet ofte er i disse bunnen av skallen brudd situasjoner). En demonstrasjon av en normal oculocephalic refleks ble holdt for Spørsmål 25.4 fra den første papiret av 2011 – kandidater som var forventet å forklare hvordan dette bidrar i diagnostisering av koma.
Den ideelle referanse for dette emnet ville ha til å være LITFL side, som låner tungt fra Plomme og Posner Diagnose av Stupor og Koma.,
Oculocephalic refleks
For en komplett test og en maksimal stimulans, følgende operasjoner må utføres:
- Roter hodet til en retning. Øynene bør avvike i motsatt retning. Dette avviket skal være glatt og kobling.
- Holde hodet i den posisjonen. Øynene bør gå sakte tilbake til midtlinjen.
- Roter hodet i motsatt retning, dvs. om vendt mot høyre, snu hodet til ansikt venstre. Dette er maksimal stimulans for denne testen. Igjen, øynene skal gå greit i motsatt retning.,
- Tilt hodet opp og ned, som om nikker. Øynene bør fortsatt gå i motsatt retning. På vippe hodet ned, øyelokkene kan også åpne (dette kalles doll ‘ s head fenomen)
- LITFL kommentarer at det er viktig å ha en ryddet C-ryggraden før du utfører denne testen, noe som innebærer at noen av de CICM sensorer kan bli satt av ved den kvalmende knase av ryggvirvler.
Så, en vanlig reaksjon er konjugat avvik i blikket, og en unormal reaksjon er en vedvarende fast blikk, med ingen eye movement., Nifs, hvis du tak i hodet av en bevisst person og gi den en god vri, deres øyne vil forbli mot midtlinjen fordi frivillig kontroll av øyebevegelser overvinner denne refleksen. Dermed oculocephalic refleks er bare testbare i bevisstløs pasient.
Så, hva om det er normalt?
Vel.
Den trasé som kommando denne refleksen innebære vestibulære kjerner, lavere pontine tegmentum, øvre pontine tegmentum, mellomhjernen paramedian tegmentum, og den mediale langsgående fasciculus. Disse er store, sentrale hjernestammen regioner, som overlapper med stigende opphisselse system., Dermed, det ville være svært lite sannsynlig at en strukturell lesjon av noe slag (for eksempel slag) har tatt ut resten av hjernestammen, at disse regioner intakt.
med andre ord, hvis oculocephalic refleks er intakt, coma er usannsynlig på grunn av en strukturell hjernestammen lesjonen.
Kalori vestibulo-okulær refleks
oculocephalic refleks representerer en submaximal stimulans, og hvis man tar sine cranial nerve eksamen på alvor, ville man også insisterer på å utføre en kald kalori test.,
Det anbefales å teste metoden er som følger:
- Utføre otoscopy å bekrefte at trommehinnen er intakt
- Heve hodet på sengen til 30 grader, for å bringe den horisontale semi-kanalen i loddrett stilling slik at responsen er maksimal.
- Tilfører is vann i øregangen. Plomme og Posner anbefaler deg å bruke en 50 ml sprøyte tippet med en plast-kateter, f.eks. en INTRAVENØS kanyle. I praksis kan dette noen ganger perforerer trommehinnen. En Twomey, koniske-tipped sprøyten er like gode., Det er anbefalt å sette isen vann inn i øret på en pris på ca 10 ml/min. Intensivists er ofte utålmodig skapninger, og ende opp irrigating øret med hele 50mls i løpet av noen få sekunder, som (om felles) er feil teknikk.
- øynene bør avvike mot testet øret.
- Hvis en respons er oppnådd, det vil spre seg over ca 5 minutter, etter dette er det motsatte øret kan bli testet.
- for å fullføre testen, bør man også utføre vanning av begge ører., Kaldt vann i begge ørene bør føre til en nedadgående avvik i øynene, og varmt vann bør føre til en oppadgående avvik. For å huske dette, bør du vurdere å bruke en dum meteorologiske mnemonic enhet: du ser opp på den varme solen midt på dagen, og ser ned på den kalde falt snø.
effekten av kaldt vann i øret, er å lure hår cellene i ampulla til å tro at hodet blir forvandlet til motsatt side. Hvis denne testen er utført med kaldt vann i en våken pasient, øynene vil fremdeles har en tendens til å drive den testet øret., Den våken pasient vil prøve å kompensere for dette med rask sacchades tilbake til midtlinjen, eller noen andre punktet i fiksering. Dette har gitt opphav til KYRNE mnemonic: Kaldt – Motsatt, Varme – Samme. KYR henviser til retningen av rask nystagmus i våken pasient. I comatose pasienten, vil det være liten eller ingen nystagmus, og avviket i øynene vil være helt motsatt (Varme – Motsatt, Kalde Samme). Faktisk, tilstedeværelse av nystagmus på kalde kalori testing i tilsynelatende bevisstløs pasient tyder på at de er faktisk bevisst, og bare utgir seg for å være comatose.,
Plomme og Posner, på side 66 av sin berømte læreboken (4th edition), og inkluderer en kjent diagram av lesjoner på ulike nivåer og tilhørende funn på oculocephalic og kalori-testing. En stor feil av dette diagrammet er kunstnernes ellers prisverdig vedlegg til realistisk skildring av menneskelig hode. Dessverre, som betyr at man virkelig trenger å myser for å se hvilken vei øynene kommer. For å rette på denne mindre problem, så vel som å unngå eventuelle brudd komplikasjoner, en rekke diagrammer med komisk overdrevne har tilbys.,
Normal oculocephalic og oculovestibular reflekser
En lateral pontine lesjon (høyre)
En lateral pontine lesjon har tatt ut det vestibulære kjerner på høyre side. Verken øye vil svare til en stimulans på denne siden (som de ikke vil anerkjenne det som en stimulus).
Bilaterale median langsgående fasciculus (MLF) lesjon: bilaterale internuclear ophthalmoplegia
Som du kan se, bare abducens svar er til stede., CN VI fortsatt abducts blikket mot isen vann. Imidlertid, oculomotor og trochlear nerve kjerner (CN III og IV) snakker ikke til hverandre. Resultatet ligner en komplett lesjon i mellomhjernen (dvs. ødeleggelse av CN III og IV kjerner)- men i en bilateral MLF lesjon, den pupillary lys refleks ville være spookily bevart, og det er hvordan du ville skille mellom dem.
En rett paramedian pontine lesjon («en og en halv syndrom»)
Dette er et syndrom hvor både MLFs er tatt ut, og en av de abducens kjerner., Resultatet er en situasjon der bare upåvirket side vil oppføre seg normalt i respons til kulde kalori testing (som er «halv»).