Abstrakt
Catatonia er en kompleks identifiserbar klinisk syndrom som kjennetegnes først og fremst ved psykomotorisk symptomer. I de siste tiårene, og enkelte forfattere har vurdert at catatonia kan bli presentert som en catatonic syndrom i flere sykdommer som bipolar lidelse, schizofreni og andre psykotiske lidelser, og ikke bare i schizofreni., Før DSM-5, var det to oppfatninger av catatonia: en som klinisk karakterisering syntes å spille en avgjørende rolle (en kategorisk syn) og en annen som en dimensjonal perspektiv orde eksistensen av catatonia som en klinisk enhet i sin egen rett, løsrevet fra den underliggende patologi. Selv om det er ingen definitiv konsensus retningslinjer for behandling av catatonia, noen studier viser at i den schizofrene form av catatonia, benzodiazepiner er delvis effektive, så vel som behandling med ECT., Vi presenterer tilfelle av en 24 år gammel mann med alvorlig catatonia og psykotiske symptomer, motstandsdyktig mot lorazepam behandling, som har oppnådd komplett remisjon med clozapine behandling i henhold til våre diagnostiske hypoteser av schizofreni.
1. Innledning
Catatonia er en identifiserbar, komplekse klinisk syndrom som kjennetegnes hovedsakelig ved psykomotorisk symptomer og, i de fleste tilfeller, krevende innleggelse behandling for å unngå livstruende komplikasjoner., Den ble første gang beskrevet av Karl Kahlbaum i 1874, med mange andre forskere og klinikere som kommer til den samme observasjon siden da . Selv om for bedre del av det 20. århundre catatonia var tenkt å være en undertype av schizofreni og senere klassifisert som sådan (fra DSM jeg til DSM-IV og ICD10) , siden et par tiår siden, har enkelte forfattere mener at catatonia er anerkjent for å oppstå innenfor et bredt spekter av psykiske så vel som medisinske sykdommer., De vanligste psykiatriske diagnoser som kan bli presentert med en catatonic syndrom er bipolar lidelse, unipolar depresjon, schizofreni og andre psykotiske lidelser og autistiske spektrum lidelser .
i Henhold til DSM-5 , diagnostisering av catatonia (uavhengig av underliggende utløsende problemer) krever tilstedeværelse av minst tre av følgende symptomer: catalepsy, voksaktig fleksibilitet, mutism, stupor, agitasjon, negativisme, fakter, posering, stereotypies, grimacing, echolalia og echopraxia., Som blir sagt, mutism og stupor er de mest vanlige tegn—hver og en er til stede i over 90% av pasienter—og er betraktet som kjernen kriterier for diagnosen ., Faktisk, to oppfatninger av catatonia fremkomme i disse siste tiår: en hvor en klinisk karakterisering ser ut til å spille en determinant rolle (en kategorisk synspunkt, hvor catatonic syndrom vises som et uttrykk for en bestemt psykiatrisk eller medisinsk tilstand) og en annen der en dimensjonal perspektiv tar et viktig sted, taler for eksistensen av catatonia som en klinisk enhet av sin egen, helt løsrevet fra den underliggende patologi., Mens den eksakte utbredelsen av syndromet er ukjent, noen forfattere mener catatonia forekommer i mer enn 10% av akutte psykiatriske inneliggende pasienter . Fink anslår at catatonia kan ha et bredt spekter av ulike funksjoner, og dermed ta i bruk en dimensjonal perspektiv, og mener at catatonia presentasjon er ofte subtil, og det er trolig grunnen til at det er sannsynligvis underdiagnostisert av psykiatere og andre leger . To ulike undergrupper har blitt beskrevet: den tilbakestående og begeistret typer ., Den første typen av catatonia er preget av dominans av immobilitet, mutism, voksaktig fleksibilitet, negativisme, automatisk lydighet, stirrer, og posering, mens den glade typen er assosiert med alvorlig psykomotorisk agitasjon. Likevel, mange pasienter presentere et klinisk syndrom med kombinert symptomene på de to typene.,
En tidlig diagnose av catatonic syndrom som følges av en effektiv behandling er åpenbart av stor betydning, som immobilitet og uttak fra mat og drikke kan føre til en rekke komplikasjoner, slik som underernæring, dehydrering, ulike infeksjoner, dyp venøs trombose og lungeemboli, trykksår, eller muskel kontrakturer . Videre, catatonia ser ut til å være en risikofaktor for malignt nevroleptisk syndrom, en alvorlig tilstand med høy dødelighet.,
Vanligvis, catatonia behandling består av administrasjonen av benzodiazepiner (vanligvis lorazepam i høye doser) . Benzodiazepiner er så vidt etablert som et første-linje behandling for denne klinisk syndrom som kan bli enda benyttet som en «diagnostisk test» for catatonia, hjelpe klinikeren diagnostisere catatonia i henhold til respons til BZD behandling ., Med et benzodiazepin behandling, en betydelig forbedring av catatonic symptomer kan oppnås i 70% av tilfellene (de fleste som har en affektiv komponent i den underliggende patologi), mens 30% må ECT-eller annen type farmakologisk intervensjon.
Catatonia syndrom og dens behandling av antipsykotiske-naive pasienter presenterer sin første psykotiske episode har ikke vært mye studert. Valevski et al. presentert en 21 år gammel psykotisk pasient med en catatonic status som svarte godt til en lav-dose risperidone behandling. I 2010, Peralta et al., vurdert 200 første-episode, bedøve-naiv psykotiske pasienter for catatonia symptomer og funnet(12%) møtte den Modifiserte Rogers Skala kriterier for en catatonic syndrom i henhold til DSM-IV. En en-måneders prøveversjon av behandling med haloperidol, olanzapin, eller risperidone fulgt, med en betydelig forbedring av catatonic symptomer på 20 av 24 pasienter. Denne studien viste ingen forskjell mellom FGA og SGA behandlinger, selv om svaret ble vurdert dependently til ettergivelse av positive symptomer.,
Vi presenterer en kasuistikk av en 24 år gammel antipsychotic-naive pasienter med alvorlig catatonia og psykotiske symptomer, motstandsdyktig mot lorazepam behandling, som vi oppnådd komplett remisjon med en clozapine behandling.
2. Kasuistikk
En 24 år gammel mann er innlagt på vår klinikk presentere en atferdsmessige problemer som er beskrevet av sine foreldre som en desorganisert tale, desorientering, og minne underskudd i løpet av de siste dagene. Hans medisinsk undersøkelse på ECU ikke avsløre noen organiske misdannelser, med unntak av en mild leukocytosis (totalt WBC-tallet: 13.,380) uten en infeksjon utbrudd.
Hans medisinske historie inkluderer en meningoencephalitis av ukjent opprinnelse i en alder av 3 uker og en diagnose av en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) i en alder av 9, behandlet med metylfenidat (40 mg per dag). Han opplevde vanskeligheter på skolen; han er beskrevet som har alltid vært litt intellektuelt dårligere enn sine jevnaldrende, med en hyperaktiv atferd., I en alder av 20, etter at han fikk sin diplom av kommersielle læreplass, den metylfenidat ble stoppet, men måtte bli gjeninnført på grunn av en «merkelig, impulsiv atferd, preget av aggressivitet og overdreven sinne, hvor det var vanskelig for ham å uttrykke seg,» i henhold til sine foreldre. Han er ikke en røyker, og heller ikke han bruker andre psykotrope stoffer, og han er ikke kjent av psykiatriske tjenester. Han virker ikke, bor sammen med sine foreldre, og har et dårlig sosialt liv. Han har aldri tatt noen antipsykotisk behandling i hans liv.,
Ved opptak, kan vi observere en rolig, fjernt, overdrevent samarbeidende pasient med en nonspontaneous tale, med en lengre ventetid i sine svar og en dårlig produksjon. Likevel, det er stort sett forståelig og sammenhengende. Stemningen er labil, passerer raskt fra latter til tårer, sinne, ofte upassende og ut av kontekst av diskusjonen. Hans trodde prosessen er preget av fattigdom i produksjon og et innhold som er merket med somatiske vrangforestillinger (at hans organer ikke fungerer på riktig måte)., Han beskriver auditive hallusinasjoner: ulike stemmer rope på samme tid, eller snakker om ham. Neste dag, presenterer han en episode av agitasjon og er holdt tilbake i terapeutisk isolasjon.
Etter at den første evalueringen, gitt hans kliniske status, stopper vi metylfenidat og innføre et antipsykotisk behandling av olanzapine 20 mg/dag, og gitt at etter fem dager vi ikke får noen positive utviklingen, og vi legger til amisulpride på 400 mg/dag , som den psykotiske symptomer og spesielt hallusinasjoner er dominerende i sitt kliniske tilstand., I løpet av de neste dagene, utvikler han stivhet, posering, voksaktig fleksibilitet, tilbaketrekning fra mat og vann, en repeterende tale, og automatisk lydighet. Bush omfanget av catatonia score var 23, tilsvarende en alvorlig catatonia .
Vi diagnostisere en catatonic syndrom sannsynligvis forårsaket av en psykotisk sykdom, og som et resultat, må vi slutte med alle antipsykotisk behandling. Vi gjeninnføre metylfenidat, som ifølge enkelte studier har det en rolle i catatonia behandling og også lorazepam på 4 mg/dag i begynnelsen, øke dosen til 10 mg/dag, med en veldig dårlig respons., Vi har også planlegge en hjerne-MRI.
I mellomtiden, han er overført til ECU med en ødem i det høyre benet med ingen smerter eller erytem og en kroppstemperatur på 37.8°C. En dyp venetrombose og en rett lungebetennelse er diagnostisert, og han mottar et antithrombotic og en antibiotika-behandling. Hjernen MR ikke avsløre noen økologiske problemer. Under sitt opphold i medisinsk avdeling, vi gradvis redusere lorazepam behandling.,
Når han returnerer til den psykiatriske avdelingen, etter en grundig blod kontroll og et EKG, vi slutte gradvis lorazepam og introdusere clozapine til dose på 250 mg/dag, etter et klassisk titrering, med en rask og betydelig forbedring av catatonic symptomer etter et par dager. Snart, han spiser og drikker normalt, motoriske forstyrrelser forsvinne, og han er i stand til å danne spontane uttrykk fra start til slutt. Etter to uker, CGI forbedring skala (CGI-jeg) er på to, etter tre uker, senkes til 1 (veldig mye bedre) ., Vi har også legge til mirtazapine (inntil 30 mg/dag) til potentialize effekter av clozapine. Den vanlige blodprøver og ECGs vise en god toleranse for behandling. Han er utladet med en behandling av clozapine, mirtazapin, og metylfenidat ved vanlige doser.
En måned etter utskrivelse fra sykehus, vår pasient går tilbake til sin vanlige tilstand: han fortalte oss at auditive hallusinasjoner var til stede siden sin oppvekst, og at de besto av flere stemmer som snakker blant dem eller snakker om ham, så vi kan bekrefte tilstedeværelse av første rang av kriteriene for schizofreni., Bush catatonia rating scale score er ned til 3/69.
3. Diskusjon
Catatonia er et komplekst syndrom syntetisert av en konstellasjon av symptomer, med både motor og tale misdannelser. Den eksakte pathophysiological mekanismer fortsatt være definert, men flere nevrobiologiske hypoteser har blitt foreslått. Basert på farmakologiske egenskaper av den tiden som er angitt behandlinger, er det antatt at catatonia er forårsaket av en sti dysregulation som implicates GABA-A, glutamat, og dopamin systemer . Mer presist, Neuhut et al., foreslå tre pathophysiological hypoteser for utvikling av en catatonic tilstand: lavere binding av GABA-A i høyre lateral orbitofrontal og parietal frontex, glutamat hyperaktivitet i striatum, og dopamin hypoactivity i prefrontal cortex .
I mange tilfeller, for den underliggende sykdom for å være tilstrekkelig vurdert og diagnostisert, akutt catatonic symptomene må være effektivt behandlet, mens i andre symptomer på base sykdom eksistere eller til og med som dominerer, noe som gjør det til en utfordring for legen å diagnostisere catatonic syndrom.,
de Fleste av pasienter med syndromet reagere raskt på lav-dose benzodiazepiner, spesielt lorazepam i doser på 4-15 mg/dag. Diazepam, oxazepate, og klonazepam har også blitt studert med tilsvarende effekt priser . Til denne dag, benzodiazepiner forbli den første-linje behandling for catatonic pasienter, riktignok betydelig mindre effektiv i tilfeller av schizofrene catatonia i forhold til humør uorden-relaterte catatonia (60%, og over 90% svarprosent, henholdsvis )., Andre GABA-A-agonister som zolpidem har også blitt studert med gode resultater, og selv for å gjøre en diagnose test . I tilfelle av delvis eller nonresponse å lorazepam behandling, ECT ser ut til å være behandling av valget med høy effekt, selv om også betydelig lavere blant pasienter med schizofreni diagnose med hensyn til andre patologier .
stedet for antipsykotisk medisin i behandling av catatonia er fortsatt gjenstand for debatt blant forskere., Det er generelt anbefalt å slutte å antipsykotisk behandling ved mistanke om catatonia, som antipsykotiske legemidler (spesielt FGAs med en høy anti-D2 potens) er antatt å indusere eller forverre catatonic symptomer. Likevel, det er økende bevis for å støtte bruk av atypiske antipsykotika som for eksempel klozapin, olanzapin, risperidon og quetiapin eller delvis dopamin agonister som aripiprazole i behandling av benzodiazepin-resistente catatonia med en psykotisk underlaget . Mer presist, Naber et al., viste en høy effekten av clozapine blant catatonic schizofrene pasienter, med 90% av utvalget presenterer fra liten amelioration til total tilgivelse . Hung et al. presentert to case-rapporter med god respons til clozapine, enten for å hindre catatonic episoder i fremtiden, eller for å lindre catatonic symptomer og hvor svaret å lorazepam ant å ECT var minimal . Cassidy et al. rapportert et tilfelle av ondartet catatonia som ble vellykket behandlet med høye doser av olanzapin . Martényi et al., viste en betydelig forbedring av catatonic tegn blant 35 schizofrene pasienter behandlet med olanzapin . Valevski et al. og Peralta et al. viste god respons til risperidone bruk. Yoshimura et al. rapportert en lovende effekt av quetiapine i behandlingen av schizofreni med catatonic sløvhetstilstand i den akutte fasen, ved hjelp av et utvalg av 39 pasienter.,
Andre farmakologiske midler, som NMDA-antagonister (amantadine, memantine) , antiepileptics (topiramat, karbamazepin) , sentralstimulerende midler som metylfenidat , og antiserotonin agenter har blitt foreslått av noen forskere, men videre forskning er nødvendig for å etablere sin rolle i farmakologisk inngripen for catatonic pasienter.
DSM-5 skiller de diagnostiske av catatonia fra schizofreni spektrum lidelser, som det har blitt vist at det kan følge en overflod av psykiatriske og medisinske sykdommer., Likevel, sammen med andre forfattere , mener vi at den underliggende sykdommen skal bli tatt svært hensyn til når du velger den beste terapeutiske tilnærming for hver catatonic pasienten. Som blir sagt, schizofreni og schizofrene lidelser okkupere en særlig viktig plass blant de sykdommer, gitt at deres diagnose ble uatskillelig fra catatonia diagnose inntil for få tiår siden. Det er ingen tvil om at forskjellige typer tiltak er nødvendig for å behandle psykose, en bipolar lidelse, en autistisk spektrum lidelse, og en autoimmun sykdom., Gitt at observasjon, en enkelt behandling tilnærming til å behandle alle catatonic stater, uavhengig av de utløsende problemer vil trolig være feilaktige.
Denne uttalelsen er støttet av bevis som viser ulike svarprosent av benzodiazepin, ECT, eller antipsykotiske behandlinger avhengig av den underliggende årsaken . Catatonic schizofreni er langt mindre lydhøre overfor de etablerte første-linje behandling av lorazepam og ECT enn, for eksempel, catatonic affektive lidelser., Videre, en kliniker bør også vurdere den langsiktige terapeutisk plan for sine pasienter, i form av effektivitet, tilgjengelighet og kostnadseffektivitet, når catatonic tilstand er nå løst.
I dette tilfellet rapport, vi ble presentert med en klinisk status både positive psykotiske og catatonic symptomer. Selv om vi stilte oss selv spørsmålet om en mulig catatonia saken, valgte vi å behandle den positive symptomer som, i dette tilfellet, var dominerende., Noen dager inn i den doble antipsykotisk behandling (amisulpride/olanzapin), det motoriske symptomer og echophenomena ble forverret, muligens på grunn av den første farmakologisk intervensjon, og spesielt for å amisulpride, på grunn av sin sterkere antidopaminergic handling. Denne utviklingen også serveres som en indikator for en klarere diagnostiske hypotesen om catatonic syndrom., Dermed, vi har diagnostisert en catatonic schizofreni og valgt en clozapine behandling for catatonic symptomer, så vel som den psykotiske symptomer som ble også veldig til stede og en årsak til angst for pasienten, som fører oss til den diagnostiske hypoteser av schizofreni. Vi observerte oppmuntrende resultater, selv fra den andre uken av behandlingen, som ble godt tolerert. Gitt hans betydelig forbedring, bestemte vi oss for at vi kommer til å holde clozapine som langsiktig antipsykotisk behandling for denne pasienten., Clozapine ble valgt på grunn av sin svært atypisk farmakologiske struktur og handling mekanisme. Det er vist å ha GABA-A-regulering potenser, samt en serotonin-hemmende tiltak og en lav affinitet for D2-reseptorer, som kan resultere i en upregulation av dopamin i prefrontal cortex, og til slutt behandling catatonic symptomer. Videre, samler bevis som viser at en undertype av catatonia direkte knyttet clozapine uttak, avslører sannsynlig terapeutisk rolle i dette molekylet i behandling av en catatonic syndrom .,
en Annen bestemt karakteristikk av saken presentert er ADHD diagnose og metylfenidat til behandling. Metylfenidat har nylig blitt studert som en potensiell terapeutisk agent for catatonia, med noen kasuistikker der det er med hell brukes til å behandle syndrom, i sammenheng med ulike underliggende sykdommer . Begrunnelsen for stimulerende behandling i catatonia er gitt av «redusert dopamin hypotesen,» som foreslått pathophysiological mekanisme av syndromet, og i henhold til catatonia er forårsaket av redusert dopamin aktivitet i mesostriatum ., Men, det finnes tilfeller der vi kan observere catatonia-lignende symptomer etter bruk av kokain , og dermed indikerer en mer kompleks etiologiske link. I denne konkrete saken, har vi sameksistens av tre diagnoser (ADHD, schizofreni, og catatonia), hver og en av dem trekker en annen dopamin dysregulation vei i sin pathophysiological mekanisme, noe som gjør behandling valgene en reell conundrum., Videre, i pasientens historie, har vi et mislykket forsøk på å stoppe stimulerende behandling for 4 år siden på grunn av fremveksten av symptomer som agitasjon, problemer med tale, og impulsiv atferd. Det oppstår spørsmålet om en mulig beskyttende effekt av metylfenidat for pasienten over år, gitt at begge ganger sin seponering forårsaket en forverring av sin kliniske tilstand.
4., Konklusjon
til Tross for det faktum dimensjonale synspunkt av catatonia gir et interessant perspektiv i den forstand at vi ikke begrense diagnosen bare for å schizofreni, klinikere bør vurdere en tidligere psykiatrisk status og, i særdeleshet, schizofreni, fordi responsen på behandlingen ser ut til å være forskjellige i henhold til psychopathological opprinnelige diagnosen., Videre forskning er nødvendig for å avklare nøyaktig pathophysiological veien som fører til dette syndromet—vanlig blant så mange psykiatriske så vel som ikke-psykiatriske sykdommer, slik som å ha mer robust bevis om optimal terapeutisk tilnærming for hver pasientgruppe.
Interessekonflikter
forfatterne hevder at de har ingen interessekonflikter.