Hvordan å Behandle Hernias hos Gravide Kvinner?

Metoder

Dette er en tradisjonell anmeldelse artikkelen fokuserer på behandling av hernias i fruktbare kvinner som er gravide eller planlegger å bli gravid i fremtiden. Databasen som brukes for denne review-artikkelen ble PubMed. Søkeordene som brukes for innsamling av data på PubMed er oppsummert i Tabellene 1, 2. Inkludering kriterium var som følger: artikler på engelsk, utgitt i de siste 10 årene.,

Resultater

totalt antall resultater for ulike vanlige søkeordene var som følger: 93,281 for brokk, 114,636 for gravide kvinner, 10,840 for ventral brokk, 5,128 for navlebrokk, 111,990 for laparoskopi, 41,319 for mesh, og 32,689 for bariatric kirurgi (BS), Tilsvarende totalt antall resultater for MeSH søkeord var: 33 for brokk, 144 for graviditet, og 84 for kirurgi., Etter en grundig screening av en total av 48 forskning artikler ble ferdigstilt å tegne en enkel vei for behandling av brokk før og under svangerskapet, som er illustrert i denne review-artikkelen. Men noen artikler ble ekskludert som de ikke oppfyller inklusjonskriterier. Vi ikke bruke noen kvalitetsvurdering verktøy for denne review-artikkelen.

å Bestemme den beste tiden for elektiv kirurgi

i Dag er det ingen klar protokollen er tilgjengelig for behandling av ventrale hernias under graviditet. Under svangerskapet, både operativt og nonoperative behandlinger er stressende., Dette er på grunn av mange grunner, for eksempel gjøre med to pasienter (mor og barn) på samme tid, og det faktum at elektiv kirurgi for ukomplisert hernias kan ta unødvendig risiko, men emergency operasjoner kan slå farlig hvis komplikasjoner oppstått under nonoperative kurs.

graviditet status og symptomer på lyskebrokk på tidspunktet for diagnose er avgjørende faktorer for å ta beslutninger når behandling hernias i fruktbare kvinner. Komplisert hernias ved diagnose (dvs., innesperring, kamerastroppen kommer rundt halsen, og tarmobstruksjon) krever akutt kirurgi ., Den elektiv reparasjon krever mer detaljer og prosessen kan variere basert på dersom pasienten allerede er gravid eller planlegger å bli gravid.

Under graviditet, hvis lyskebrokk er små og asymptomatiske, det vaktsomme, venter tilnærming kan være akseptabelt, og reparasjon kan bli forsinket inntil det etter levering, eller etter siste graviditet . Hvis lyskebrokk er store og symptomatisk, det kan være bedre å utsette reparasjon til andre trimester, eller før levering hvis brokk forblir stabil., Brokk reparasjon kombinert med et keisersnitt (CS) innebærer en multifactorial beslutningsprosessen som varierer fra sak til sak, og denne kombinasjonen anbefales ikke rutinemessig, men en studie har avdekket at denne kombinasjonen er en akseptert praksis . Om lysken brokk under graviditet, krever det ikke rutine reparasjon . Runde ligament varicosities (RLV) er en vanlig differensial diagnose av lysken brokk, og de forsvinner vanligvis i løpet av to til fire uker etter levering . Den tilbakefall av ventrale hernias hos kvinner i reproduktiv alder er ca 12% ., Graviditet følgende ventral brokk reparasjon er assosiert med en økt tilbakefall. Derfor, graviditet kan betraktes som en risikofaktor for lyskebrokk gjentakelse .

Før graviditet, hvis lyskebrokk er små og asymptomatiske, det krever ikke umiddelbar reparasjon og kan utsettes til etter fødselen. Hvis lyskebrokk er store og symptomatisk, det er bedre å gjøre en elektiv reparasjon og deretter vente på ett til to år før neste graviditet for å gi pasienten nok tid til hormonelle og kroppsvekt normalisering .,

Derfor, i korte trekk, den beste tiden for behandling av ventrale hernias i fruktbare kvinner, avhenger av svangerskapet status og klinisk presentasjon. Emergency tilfeller kan kreve umiddelbar intervensjon, mens elektive prosesser kan bli forsinket inntil det postpartum eller selv etter siste graviditet. Semi-elektiv tilfeller kan repareres i andre trimester av svangerskapet, eller ett til to år før planlagt graviditet.

Nouh et al. gjennomført en systematisk gjennomgang studie for å vurdere tilbakefall av ventral brokk i fruktbare kvinner som gjennomgikk å reparere den før svangerskapet . Oma et al., gjennomført en annen studie med samme mål . Begge studiene delt likheter i mål og pasient grupper, men skilte seg i form av pasienten tall og kvalitetskontroller. Den første studien vises bedre, som det var en meta-analyse med et betydelig større antall pasienter. Men begge studiene bekreftet at graviditet kan betraktes som en betydelig risikofaktor for lyskebrokk gjentakelse. Derfor, hvis mulig, elektiv brokk reparasjon bør bli forsinket inntil det etter siste graviditet.,

Laparoskopisk versus åpen tilnærming

Når spørsmålet om tidspunktet for lyskebrokk reparasjon er adressert, den neste saken som skal behandles er om brokk bør repareres av en åpen eller laparoskopisk tilnærming. Siden innføringen av laparoskopisk kirurgi på 1980-tallet, har det fått bred aksept blant kirurger over hele verden. Bruk av laparoskopisk kirurgi på gravide kvinner ble startet mye senere, på grunn av tekniske og sikkerhetsmessige hensyn. I de siste 10 årene, laparoskopi har blitt standard tilnærming for ventral brokk reparasjon i den generelle befolkningen ., Når man sammenligner de åpne og laparoskopiske tilnærminger, sistnevnte er forbundet med mindre sykehus opphold, mindre postoperative smerter, tidlig tilbake til arbeid, og færre komplikasjoner . Velge mellom en laparoskopisk og åpen tilnærming er en kompleks beslutning, og avhenger av mange faktorer: pasientens alder, kjønn, BMI, brokk størrelse, comorbidities, kirurgens erfaring, tidligere kirurgi, er tilgjengelige instrumenter, og pasientens preferanser. Alle disse faktorene bør vurderes for å oppnå optimale resultater . Laparoskopisk tilnærming er generelt betraktet som overlegen i forhold til en åpen tilnærming., Derfor, det bør bli tilbudt over en åpen tilnærming for lyskebrokk reparasjon gravid kvinner .

I gravid kvinner, laparoskopisk kirurgi kan være trygg i alle trimester. Dette element av sikkerhet kan maksimeres ved en god forståelse av de anatomiske og fysiologiske endringer som skjer i både mødre og barn under svangerskapet. Videre, å etablere god koordinering mellom en ekspert kirurg og anestesilege vil også hjelpe. I et ideelt scenario, kirurgen vil holde det intra-abdominale trykket mindre enn 12 mmHg, og anestesilegen vil overvåke CO2., Alle disse faktorene er avgjørende for å utføre trygg laparoskopisk kirurgi på gravide kvinner. Videre, tidlig diagnose med rask intervensjon er nødvendig for å ivareta sikkerheten til pasienten i løpet av svangerskapet . Om fosteret utfallet, nyere studier har vist ingen forskjell mellom laparoskopisk eller åpen tilnærming. Videre, dette kan bli påvirket av underliggende sykdom mer enn kirurgi i seg selv, og fosterets acidose som er oppstått på grunn av CO2-insufflation er fortsatt en uklar komplikasjon ., Laparoskopisk reparasjon av ventral brokk ser ut til å bli trygge før og under svangerskapet, uten noen betydelig innvirkning på graviditet og levering kurs. Laparoskopisk tilnærming synes også å være en trygg prosess for behandling av BS komplikasjoner under svangerskapet, for eksempel laparoskopisk behandling av IH etter laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB) . Den åpne tilnærmingen kan tilbys i saker som involverer kompliserte brokk, tynne pasienter, og stort brokk størrelse. Laparoskopisk tilnærming er å foretrekke i kvinner, overvektige, og tilbakevendende hernias ., Derfor, gode resultater av hernias reparere hos fertile kvinner som regel avhengig av god sak for utvalget. Laparoskopisk tilnærming bør tilbys når det er mulig. Den åpne tilnærmingen bør være reservert for kompliserte tilfeller. Selv om laparoskopisk tilnærming har mange fordeler over det åpne tilnærming, disse fordelene bør balanseres mot sikkerhet for mor og foster.

Schoenmaeckers et al. gjennomført en studie på åtte pasienter for å vurdere effekten av graviditet etter laparoskopisk inngrep reparasjon av ventral brokk., De fant at laparoskopiske inngrep reparasjon hos kvinner som planlegger å få flere svangerskap er en akseptabel terapeutisk alternativ, og forårsaker ingen signifikante effekter på graviditet eller levering kurs. Fem pasienter har opplevd rivende smerter i området av reparasjon i siste trimester av svangerskapet. En pasient hadde hevelse på reparasjon nettstedet uten tegn på tilbakefall. Studien ikke nevner faren for kompartmentsyndrom under graviditet på grunn av bruk av mesh i lyskebrokk reparasjon . Lachman et al. anmeldt 518 rapportert prosedyrer under svangerskap., De viste at laparoskopi under svangerskapet synes å være trygg når den er utført av erfarne kirurger . Imidlertid, disse to studiene er forskjellige på mange måter: emnet antall pasienter som ble studert, og tidspunkt for reparasjon. Den første studien ble gjort før svangerskapet, men den andre studien er involvert kvinner i løpet av de tre trimester av svangerskapet. Begge studiene viste at laparoskopi er en praktisk og trygg tilnærming for kvinner i fertil alder før og under graviditet.,

Sutur versus mesh reparasjon

Når du bestemmer på tid og tilnærming for ventral brokk reparere, en beslutning bør være så laget om å velge mellom en maske eller sutur reparasjon. Gjennomgang av tilgjengelig litteratur avdekket at mesh reparasjon kan være bedre enn sutur reparasjon alene. Både netting og sutur reparasjon kan føre til smerter i tredje trimester av de neste graviditet . Mesh reparasjon kan redusere bukveggen slapphet under graviditet .,

Før svangerskapet, sutur reparasjon av små ventrale hernias virker mer egnet, men kan øke risikoen for tilbakefall i etterfølgende svangerskap. Denne risikoen for tilbakefall kan være økt i nærvær av diastase recti; derav, mesh reparasjon er anbefalt i denne situasjonen . Mesh reparasjon kan redusere tilbakefall risiko, men kan føre til kroniske smerter . En annen studie viste at mesh reparasjon ikke var assosiert med en reduksjon i risiko for tilbakefall ., Mesh reparasjon av ventral brokk og inguinal hernias ser ut til å være en trygg tilnærming med ingen signifikant innvirkning på graviditet og arbeid kurs . Under graviditet, sutur reparasjon, kan øke risikoen for tilbakefall. Mesh reparasjon, kan øke risikoen for infeksjon, spesielt i akutte tilfeller . Beredskap mesh reparasjon av fengslet hernias vises trygg og akseptert, uten noen betydelig postoperative komplikasjoner ., Derfor, i fruktbare kvinner, brokk reparasjon med mesh er å foretrekke, og er ofte følges og sikrere prosedyre, med ingen signifikant effekt på graviditet og arbeid, mens sutur reparasjon er vanligvis reservert for akutt kirurgi med tilstedeværelse av forurensning.

Jensen et al. gjennomført en systematisk gjennomgang som inkluderte 31 papirer, hvorav 23 var tilfelle rapporter, for å evaluere behandling av bukveggen hernias i fruktbare kvinner før eller under svangerskapet., De fant at reparasjon av ventral brokk med sutur eller mesh kan føre til smerter i siste trimester av den påfølgende graviditet . Erling et al. gjennomført en studie i Danmark på 441 kvinner, som var planlegging for en påfølgende graviditet, å sammenligne mellom netting og sutur reparasjon. De fant at mesh reparere var assosiert med en redusert risiko for tilbakefall, men økt risiko for kroniske smerter under den påfølgende svangerskapet . Begge studiene var om teknikken av lyskebrokk reparasjon, men de skilte seg i form av antall pasienter, kvalitetskontroller, og timing i forhold til graviditet., Studien av Jensen et al. vises bedre siden det var en systematisk gjennomgang, med flere pasienter, inkludert pasienter før og under svangerskapet, og brukes offentlige databaser (PubMed og Embase). Den andre studien var en prospektiv kohortstudie med et færre antall pasienter og brukes nasjonalt Danmark database bare.

Når du har gått gjennom tre viktige skritt for ventral brokk reparasjon i fruktbare kvinner, den nåværende studien foreslått en kort og enkel vei for å oppnå optimale resultater for lyskebrokk behandling (Tabell 3).,

– >

Interne herniation etter bariatric kirurgi

Fedme er et betydelig helseproblem over hele verden i disse dager., Blant de tilgjengelige terapeutiske alternativer for fedme, BS ser ut til å være den beste vekt-reduksjon terapi, med en bedre langsiktig resultat . Et betydelig antall pasienter som gjennomgår BS er kvinner i sine fertil alder, og mest sannsynlig, vil de bli gravid i fremtiden. Dermed, BS kan ha en alvorlig innvirkning på disse pasientene i løpet av de neste graviditet ., Vår gjennomgang av studier har vist at BS har positive effekter på metabolske sykdommer og fruktbarhet, men det kan ha medisinske og kirurgiske komplikasjoner for mødre og barn, for eksempel IH, tarm intussusception, tarmobstruksjon, gastrisk band glidning, tarm-volvulus, gastro-jejunal blødning, cholelithiasis, og mors eller føtal død . For å minimere disse negative effektene, de som gjennomgår BS rådes til å unngå graviditet etter 12-24 måneder etter BS . Men, for øyeblikket finnes det ingen konsensus om den beste tiden for å bli gravid etter BS .,

Blant BS prosedyrer, LRYGB har blitt den mest populære prosedyre i de siste 10 årene. BS i fruktbare kvinner øker risikoen for abdominal kirurgi under den påfølgende svangerskapet, og LRYGB bærer en bestemt risiko for IH . Denne risikoen bør holdes i bakhodet som en differensial diagnostisering av magesmerter hos gravide pasienter som gjennomgikk BS . Behandling av disse pasientene er vanskelig, fordi de vanligvis til stede med minimal abdominal funn og tilsynelatende gjennomsnittlig laboratorium resultater. Men, enhver forsinkelse i diagnostikk og behandling kan ha en dramatisk innvirkning ., Ved hjelp av CT-eller MR kan øke diagnostisk nøyaktighet, og begge disse imaging modaliteter har sammenlignbare sensitivitet og spesifisitet . Hvis diagnosen er fortsatt usikkert, laparoskopi kan bli tilbudt som en diagnostisk og terapeutisk alternativ . IH kan definitivt bli behandlet laparoscopically. Behandlingen består av å redusere brokk innhold og lukke jejunal mesentery feil (petersens brokk). Postoperativt, pasientene vanligvis opplever en begivenhetsløs graviditet og levering kurs . Mors og fosterets dødelighet for denne pasient gruppen ble anslått til 2,5% og 7,5%, henholdsvis ., Basert på disse studiene, en høy mistanke om IH bør opprettholdes ved forvaltning av gravide pasienter klager over magesmerter med et kirurgisk historie LRYGB. Tidlig diagnose er avgjørende for riktig håndtering og optimale resultatet.

Petrucciani et al. gjennomført en systematisk studie av 120 kvinner med en tidligere historie av BS som gjennomgikk akutt kirurgi i løpet av svangerskapet. De fant at LRYGB var den mest vanlige fremgangsmåten, og IH den vanligste komplikasjonen. Den kirurgiske komplikasjoner av en tidligere BS under graviditet sannsynligvis har avgjørende konsekvenser . Stuart et al., også gjennomført en kohort studie på et stort antall pasienter for å sammenligne risikoen for abdominal kirurgi under graviditet mellom kvinner som har gjennomgått BS og overvektige kvinner med BMIs av >35 uten tidligere BS. De fant at BS var assosiert med en høyere risiko for abdominal kirurgi i løpet av svangerskapet . Begge de nevnte studiene hadde et lignende mål og tema, men de skilte seg i antall pasienter, og den andre studien hadde en kontrollgruppe., Den første studien vises bedre, som det var en systematisk gjennomgang som er involvert kvalitetskontroller basert på foretrukket rapportering elementer for systematiske oversikter og meta-analyser (PRISMA) retningslinjer. Men begge studiene bekreftet at BS i fruktbare kvinner øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner under svangerskapet.

Graviditet følgende ventral brokk reparasjon regnes som en unik risiko for tilbakefall, og dette reiser noen viktige spørsmål: hvorfor gjør gjentakelse skje hos noen pasienter og ikke i andre?, Er det noen genetiske, familiær, eller andre faktorer som kan ha en direkte innvirkning på gjentakelse? Er bruk av biologiske masker redusere kroniske smerter og samtidig øke styrken på reparasjon? For å svare på disse spørsmålene, må vi videre prospektive studier. Og disse studiene bør også ta opp andre relevante spørsmål også: trenger vi mer klarhet om kirurgisk og type tilnærming eller metode for reparasjon i henhold til trimester? Gjør denne lagdelingen har noen betydning, eller kan det være at spørsmålet om trimester ikke egentlig noe?, Er det noen etiske bekymringer om fremtidige studier? Er det helse, utdanning, blir gitt til fruktbare overvektige kvinner om å redusere vekt virkelig synkende brokk komplikasjoner? Forhåpentligvis framtidige undersøkelser vil gi mer innsikt i disse spørsmålene.

Begrensninger

Denne anmeldelsen har noen begrensninger. Vi kunne ikke finne noen randomiserte kontrollerte studier om behandling av hernias hos kvinner i reproduktiv alder. Den eneste tilgjengelige studier var tilfelle rapporter, artikler, anmeldelser, og retrospektive studier. Disse studiene var ofte sparsom og små i størrelse., Vi har også funnet at det var en mangel på riktig oppfølging med retrospektive studier. Dessuten, vi kan ha gått glipp av en del relevant informasjon siden vi stole utelukkende på PubMed-databasen og kun inkludert studier som er gjennomført i de siste 10 årene.