Hva er det reelle tallet av Lyme sykdom saker i Canada?

Hva gjør Kanadiske nasjonale og regionale menneskelige tilfelle overvåking tyder på under-rapportering?

Selv om LD hadde vært en rapporteringspliktig sykdom i mange provinser siden slutten av 1980-tallet, national human case-overvåking for denne infeksjonen i Canada begynte i 2009 . Det består av den Nasjonale Meldepliktig Sykdom Surveillance System (NNDSS), og Lyme Sykdom Forbedret Overvåking (LDES) system., Den LDES ble initiert av det Offentlige Helse-Agency of Canada (PHAC) i 2010 i samarbeid med noen provinser for å få mer detaljerte data på LD tilfeller.

Rapportering av tilfeller i nasjonal overvåking er forskjellig fra klinisk diagnose. Tilfeller rapportert i overvåking, må oppfylle kriteriene for kliniske manifestasjoner, laboratorium testresultater (når aktuelt), og (for bekreftede tilfeller) en historie med mulig eksponering for infective flåttbitt., Disse kriteriene er nødvendigvis mer restriktive enn de som brukes i klinisk diagnose, og har blitt designet for å minimalisere antall tilfeller som rapporteres som ikke LD, og sørge for gyldig og pålitelig trender i LD forekomst som krever offentlig helse handling . Den høye sannsynligheten for negativ serologisk test resultater i tidlig lokalisert infeksjon betyr ikke at pasientene er ikke diagnostisert og behandlet av sine klinikere, eller at disse sakene er ikke rapportert., Tilfeller presentere med en EM utslett og uten laboratorium bevis på infeksjon kan bli rapportert som dette er en av de alternative nasjonal overvåking tilfelle definisjon kriterier . Prisene som under – og over-diagnose av LD kan ha oppstått på grunn av begrensninger front-line lege bevissthet om kliniske og laboratorium diagnose anbefalinger, er en annen sak, og vil være best anslått av godt designet prospektive studier.

Blant målene for LDES system er innsamling av data på de kliniske manifestasjoner av rapporterte tilfeller., Disse dataene er brukt til å identifisere andel av tilfellene som er i en tidlig LD (dvs. EM utslett), tidlig disseminert LD (flere EM, neuroborreliosis, eller Lyme carditis), eller sent spres LD (Lyme artritt) . Analyse av disse overvåkingsdata viser at en lav andel som er rapportert i tidlig LD-stadiet (omtrent 14% av tilfellene overtatt i kjent LD risiko-områder). Men i USA har 70% av tilfellene er rapportert på dette stadiet ., En lignende analyse av overvåking data fra Ontario produsert samme resultat, og sammen disse tyder på at i Canada enten EM tilfeller blir oppdaget og diagnostisert, men ikke rapportert, eller at LD er ofte bare diagnostisert i de spres LD stadier. I data fra LDES system, tidligere manifestasjoner av EM ble spilt for mange tilfeller av spres LD og samlet andel av tilfellene med en historie av EM var forventet 70% , noe som tyder på at mye av manglene skyldes LD ikke blir diagnostisert på EM-scenen., Dette er i samsvar med studier av lege bevissthet , og med den observasjon at over tid har andelen av rapporterte tilfeller som er i en tidlig LD har økt som innsats for å forbedre lege og offentlig oppmerksomhet har blitt intensivert. Det gir også bevis for nytten av surveillance system i å identifisere politikken som trengs (i dette tilfellet lege bevissthet ) for å bedre beskytte Kanadiere fra fremvoksende LD.

Hvorfor er rapportert forekomst i Canada er mye lavere enn i nabolandet AMERIKANSKE stater?

LD dukket opp i de sørlige deler av New England-statene på 1970-tallet ., Re-skogplanting av jordbruksland i det tjuende århundre tillatt utvidelse av geografisk område og overflod av I. scapularis og B. burgdorferi bestander ut av refugia i nordøst og øvre Midtvesten av USA, noe som resulterer i økt overføring av smitte til mennesker . Dette området ekspansjon har nå nådd sørlige Canada, tilrettelagt av spredning av I. scapularis og B. burgdorferi av trekkfugler fra OSS , og et klima for å øke miljø-egnethet for I. scapularis på den nordlige kanten av flåtten har en rekkevidde ., Dette har resultert i fremveksten av LD på den Kanadiske siden av grensa. Men det er helt klart at risikoen for å få LD fra miljøet (dvs. risiko for å få bitt av infisert flått) er forskjellig i Canada enn i nabolandet AMERIKANSKE stater. Denne forskjellen er på grunn av at: i) ulike stadier av utviklingen og omfanget av den geografiske spredningen av I. scapularis og B., burgdorferi (både for tiden begrenset i utbredelse og mindre rikelig/dominerende i Canada i forhold til sørlige deler av nabolandet AMERIKANSKE stater), og ii) høy grad av eksponering av den AMERIKANSKE befolkningen i sørlige deler av disse stater, hvor både befolkningstetthet og LD risikoen er høyere. I tillegg er det noen forskjeller i definisjoner og rapportering må tas i betraktning når man sammenligner LD forekomst i de to overvåkingssystemer.

Vi har en god forståelse av nivået av miljørisiko for LD på grunn av omfattende passive og aktive feltet overvåking for flått i USA og Canada., En landsomfattende vurdering av LD risiko i OSS miljø ble gjennomført i 2004, med besøk til 95 nettsteder i 37 stater øst av de 100 meridian, og dette er åpenbart den største risikoen i statene i den øvre Midtvesten og nordøst. Mange av disse statene grensen Canada og mange, inkludert Maine, Minnesota, New Hampshire, New York, Pennsylvania, Vermont, og Wisconsin, er nå vurdert av CDC som «høy forekomst» stater (de som har en forekomst av bekreftet LD tilfeller av > 10/100,000 ). Imidlertid er risikoen i disse landene er ikke homogen., Flere studier siden 1990-tallet, i stater som grenser til Canada, har samlet identifisert konsentrasjon av flått og LD risiko i de sørlige delene av stater som er langt fra grensen til Canada. Denne risikoen er i endring, og pågående nordover spredningen av flått og LD risiko, tilrettelagt av bevegelser, allhers gud av flått og B. burgdorferi, fra sørlige deler av usa har blitt identifisert i flere studier (Michigan: ; Minnesota: ; Wisconsin: ; New York State: ; Vermont: ; New Hampshire: ; Maine: ; oppsummert i ).

i Løpet av 1980-tallet, bare kjent sted for I., scapularis bestander i Canada var på Long Point, Ontario på den nordlige bredden av Lake Erie . Med rapporter om ytterligere I. scapularis populasjoner på bredden av Lake Erie , mer systematisk aktive feltet overvåking ble igangsatt. I dag, sørøst-og sør-sentrale Canada er områder som påvirkes av omfanget av utvidelsen av I. scapularis og B. burgdorferi (Fig. 1). Status for LD risiko i den Kanadiske miljøet, og det resulterer i forekomsten av LD, har blitt studert i løpet av de siste tre tiår med en intensitet som er muligens unik for en tick-borne sykdom of public health betydning., To komplementære metoder for overvåking kryss har vært ansatt: passiv overvåking kryss, og aktive feltet overvåking for flått.

Passiv overvåking kryss i Canada er en Føderal-Provinsielle samarbeid som involverer frivillig innsending av flått funnet på tamme dyr og mennesker ved å delta veterinær og medisinske klinikker og i noen tilfeller fra publikum . Det begynte i 1990, har det meste nasjonal dekning, og har gitt et unikt langsiktig database for å vurdere fremveksten av kryss bestander i Canada ., Aktive feltet overvåking innebærer innsamling av flått ved å dra/flagg prøvetaking og fangst og undersøkelse av dyr som vert for flått og er «gull-standard» metode for å identifisere de entomologisk risiko for LD (dvs. tilstedeværelse av etablert kryss bestander og sykluser av B. burgdorferi overføring) ., Vi anslår at > 2500 individ feltet områder (mer enn doble antall meteorologiske stasjoner i hele Canada ) har blitt besøkt for aktive feltet overvåking i sør-Canada øst for rocky mountains siden 2008 for å følge utviklingen av kryss bestander og infeksjon prevalens i flått. Mange av disse nettstedene er regelmessig revisited, og nye nettsteder legges hver år.

Aktive feltet overvåking for flått, passiv overvåking kryss og menneskelige tilfelle overvåking er integrert., Informasjon på kryss overflod fra passiv overvåking ofte fungerer som en trigger for aktive feltet overvåking, som gjøre klynger av menneskelig tilfeller på steder der det er flått har ikke tidligere blitt funnet. Sammen resultatene av disse tre typene overvåking har vært regelmessig syntetisert i fagfellevurderte publikasjoner, og på regionale og føderale nettsteder, for å gi publikum med kunnskap om hvor risiko fra LD oppstår i Canada (Tabell 1).

flåtten overvåking data gir et klart bilde av utvidelsen av I. scapularis populasjoner over siste to tiår, som en forlengelse av den voksende LD risiko i USA (Fig. 1). Utvidelse av omfanget av I. scapularis bestander har blitt lest år til år i både aktiv og passiv overvåking data . Foreløpig områder av Canada der I., scapularis bestander har blitt etablert er økende, men de er fortsatt noe begrenset (Fig. 1). Mønstre av flåtten er spredt geografisk variabel, med utvidelse skjer i en geografisk enhetlig mønster i sørøst-Ontario og sammenhengende sør-Quebec, og i sør-Manitoba og sammenhengende nordvestlige Ontario. I andre områder I. scapularis bestander har en mer flekkvis forekomst, som kan være på grunn av begrensninger i woodland habitater og tettheter av kryss vertene i disse regionene ., Det er også tre andre elementer av fremveksten prosess som fortsetter å øke risikoen for å anskaffe LD bak kateteret foran spekter ekspansjon. Disse er elementer av «forfall» av etablering av flått og B. burgdorferi overføring sykluser: jeg) «infilling», dvs. å øke andelen av skog nettsteder blitt okkupert av flått , ii) økt kryss tettheter som flått fortsette å reprodusere innenfor de begrensninger som vert overflod, og iii) økt forekomst av infeksjon i flått .,

sett som et hele, er det en risiko for å få LD, og forekomsten av LD, er mye høyere i AMERIKANSKE stater som grenser til Canada enn i Kanadiske provinser. Imidlertid, i grenseområder den fordelingen av kryss bestander og risiko steder for å anskaffe LD tilsvarende er heterogene i begge land. Et godt eksempel er Maine, der i ett av to fylkene som grenser New Brunswick (Washington County) forekomsten av LD i 2015 var 57.8 tilfeller per 100 000 innbyggere., Imidlertid, i Aroostook Fylke, som ligger like nord for Washington County, og grenser også til New Brunswick, forekomsten i 2015 ble 2.8/100,000. Dette er lavere enn det som skjedde i New Brunswick i samme år; det var 1.7/100,000 tilfeller rapportert i New Brunswick i 2015, som kan sidestilles med 3.4/100,000 hvis tidlig LD tilfeller hadde blitt rapportert i New Brunswick, som de var i Maine (hvor ca 50% av rapporterte tilfeller var tidlig LD ). Forskjeller i menneskelig tilfelle forekomst er rapportert i Maine, Quebec og New Brunswick er tydelig reflektert i det mangfold av miljørisiko for LD., Omfattende aktive feltet overvåking for flått og LD risiko identifiserer tilstedeværelse i sør-Quebec, og sør – /kyst Maine, men fravær fra mye av New Brunswick (Fig. 2).

Begrenset geografisk omfang av områder av LD risiko i Canada, så vel som «umodenhet» av LD risiko i form av andelen av woodlands berørt, tetthet av flått og forekomst av infeksjon i de flått, er i samsvar med lav, men økende forekomsten av rapporterte humane tilfeller., Den brede geografiske omfanget og modenhet LD risiko i de sørlige delene av eus AMERIKANSKE stater resultater i forskjeller i rapportert state-wide, og provinsen-bredt LD forekomsten når sammenligninger er gjort over grensen (Tabell 2). Imidlertid er det også forventet en tilsvarende forekomst i enkelte områder. Reproduserende bestander av vektor flått er ikke kjent for å være etablert i enten Alberta eller Montana, og den lave og lignende forekomsten av rapporterte tilfeller er fordi tilfeller er travel kjøpt. Flåtten vektor I., pacificus er allment etablert i både British Columbia og Washington state, men det er en vektor som utgjør en lav risiko for LD for mennesker og rapportert LD forekomsten er like lav på begge sider av grensen (Tabell 2).,

Har utbredelsen av seropositivity i hunder gir bevis for under-rapportering av LD i Canada?,

Det har vært vanlig praksis på tvers av Canada og USA for veterinærer å teste hunder for seroconversion til vektor-baserte infeksjoner (hjerteorm, LD, ehrlichiosis og anaplasmosis) med en pet-side «SNAP» – test når de presenterer for rutinemessig sjekk ups (den nyeste utgaven blir IDEXX selskapets SNAP 4Dx Plus test: ). De LD del av testen er tilsvarende C6 Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) som har høy spesifisitet og sensitivitet for påvisning av antistoff reaksjoner til B. burgdorferi i hunder ., Følgelig, rutinemessig testing over et stort geografisk område av Nord-Amerika over en rekke år har produsert data av interesse for å forstå LD risiko. En rekke studier i USA har funnet sammenheng mellom utbredelsen av positive testresultater i hunder og rapportert forekomst av LD i mennesker fra samme geografiske regioner over samme tidsrom. Analyse av lignende data kan være et nyttig supplement for å forstå LD risiko i Canada, selv om resultatene fra tidligere studier, og data samlet inn prospektivt, må analyseres nøye., Seroprevalence i hundene, er et mål på nivået av entomologisk risiko (dvs. tick-borne-infeksjon) som hunden befolkningen har vært utsatt for over en rekke år, som hunder (som mennesker) som trolig fortsatt seropositive for flere år etter infeksjonen . Videre, mens C6-ELISA har høy spesifisitet (96.2%: ), opp til 3,8% av positive testresultater kan være falske., Følgelig, tolkning av lav forekomst resultater i de testede befolkningen i Canada, som ville ha lav pretest sannsynlighet for infeksjon (ved å være friske hunder under check-ups, og ofte blir fra områder hvor sannsynligheten for infeksjon er lav), må skje med særlig forsiktighet. I tillegg er det mulighet for at hunder ervervet infeksjon under reise er ikke redegjort for i analysene som denne informasjonen er vanligvis ikke holdt selv om ca 10% av positive testresultater kan være forbundet med reise utenfor Canada .,

Lloyd og Hawkins brukt et estimat på 6% seropositivity av hunder i New Brunswick til direkte estimat 2569 og 6475 menneskelige LD tilfeller i 2014 (forekomst av 344 og 867/100,000) ved hjelp av to ulike metoder. De brukte også en komplisert tilbake beregning fra seropositivity i hunder, gjennom data fra passiv overvåking kryss, for å beregne 291 menneskelige LD tilfeller i 2014 (en forekomst av 39/100,000). Disse estimatene stemmer ikke med den detaljerte kunnskapen vi har i LD risiko i miljøet i New Brunswick på den tiden. Mjød et al., brukt en ballpark hjørnetann seroprevalence cut-off på 5% for land med høy og lav menneskelig LD tilfelle forekomsten. Imidlertid, i de fleste studier, seroprevalence verdier i hunder lavere enn 10%, er assosiert med lav rapportert menneskelige tilfelle forekomsten. I studier gjennomført i Maine i 2007 , verdier for canine seroprevalence av mindre enn 8% (3.5–7.9%) ble registrert i de 6 nordligste fylkene, og større enn 8% (8.1–34.4%) i de resterende 10 sørlige fylkene. Det betyr menneskelig LD forekomsten i disse fylkene med seroprevalence mindre enn 8% var 2.7/100,000 (område 0-5.7), og 49.2/100,000 (område 10.3–87.,2) for de sørlige fylkene hvor hjørnetann seroprevalence var større enn 8% (innhentet ved hjelp av LD tilfelle data fra CDC , og befolkningen data fra US census ). I «svært endemisk» AMERIKANSKE stater (human tilfelle forekomsten alt fra 10.8 å 69.1 rapporterte tilfeller/100 000 dollar ), utbredelsen av C6-positive dyr har blitt funnet å variere fra 7.1 til 19.8% . En tidligere studie viste at i byer i Massachusetts som hjørnetann seroprevalence var mindre enn 10%, gjennomsnittlig forekomst av LD var 3,2/100,000, selv om denne studien predated bruk av C6-ELISA ., Denne studien, som støttes av nyere funn , som viste at forholdet mellom hund seroprevalence og menneskelige LD forekomsten er ikke-lineær, med menneskelige LD forekomsten faller under 2/100,000 når canine seroprevalence var mindre enn 6%. Tre Kanadiske studier på hund seroprevalence innhentet ved hjelp av den IDEXX SNAP test er publisert; Villeneuve et al. å undersøke IDEXX data fra 2008, Herrin et al. å undersøke lignende data fra 2013 til 2014, og Evason et al. å undersøke data fra 2008 til 2015. I 2008, seroprevalence i Kanadiske hunder var 0.,72%, og i 2013-2014 den kombinerte seroprevalence var 2,5% økning i seroprevalence i Maritimes, Quebec, Ontario og Manitoba fra 2008 til 2013-2014 (Tabell 3). Lav, men økende seroprevalence i hundene er i samsvar med vår kunnskap om nivået av entomologisk risiko for LD i Canada oppnås ved å hake av overvåking. En outlier datum presentert i Evason et al. er en seroprevalence verdien av 8.8% (53/604) i hunder fra New Brunswick i 2015, noe som er mer enn dobbelt så seroprevalence i hunder fra denne provinsen i 2013 til 2014 kombinert (Tabell 3)., Nærmere inspeksjon av data som er gitt til oss av forfatterne viser imidlertid at mange av de positive testresultatene kom fra veterinær praksis i nabolandet New Brunswick fylkene of St John og Konger, som er identifisert av aktive feltet overvåking for flått som LD risiko-områder (Fig. 2). Utbredelsen i disse prøvene er helt klart mye høyere (35/207, 16.9%), enn i de fra resten av provinsen, hvor seroprevalence forblir på et nivå som er sammenlignbar med det som i 2013-2014 (18/397, 4.5%)., Dette er i samsvar med flertallet av menneskelig LD tilfeller (13 av 20 for hele provinsen) ble rapportert å ha blitt kjøpt i disse fylkene fra 2013 til 2015, med en maksimal forekomst i 2015 5,6/100,000, versus 2.0/100 000 for resten av provinsen (personlig kommunikasjon, J Badcock). Menneskelige LD forekomsten fortsetter å øke i denne regionen i New Brunswick, og innen 2017 forekomsten i disse fylkene (kombinert) hadde steget til 14.7/100,000 (personlig kommunikasjon, J Badcock)., I samsvar med disse dataene tyder på at canine seroprevalence verdier kan være i stand til å identifisere nye soner av LD risiko. Men de viser også at en grundig analyse av romlige mønster av data er nødvendig for å tolke seroprevalence verdier over brede geografiske områder, spesielt når antallet prøver er relativt små. Totalt sett er det rapportert LD forekomst hos mennesker i Canada er i samsvar med den observerte lav forekomst av positive hjørnetann sera, som ikke gir noen bevis for tilstedeværelse av betydelig underrapportering av menneskelig LD tilfeller.,