Forsinket Presentasjon av Vaginal Cuff Spaltedannelse etter Robot Hysterektomi for Gynekologisk Kreft: En Case-Serien og Gjennomgang av Litteratur

Abstrakt

Bakgrunn. Vaginal cuff spaltedannelse etter hysterektomi har varierende forekomst i henhold til kirurgisk tilnærming, med høyest forekomst assosiert med laparoskopisk kirurgi. Sammenlignende data på tidspunktet for diagnose beskrive et bredt spekter av kliniske presentasjon fra uker til år etter hysterektomi. Begrenset rapporter har fokusert spesielt på forsinket presentasjon av vaginal cuff spaltedannelse. Tilfelle., Alle tilfeller av vaginal cuff spaltedannelse ved vår institusjon mellom 2005 og 2015 ble samlet vurdert og tre tilfeller ble identifisert av kvinner som presentert med mansjett spaltedannelse større enn 180 dager fra indeks kirurgi. Diagnose skjedde på 342 å 461 dager etter operasjonen. En pasient presentert med magesmerter, en annen sak er presentert med utflod, og den tredje tilfelle manglet kliniske symptomer helt., Før diagnose, ett tilfelle fikk kjemoterapi og eksterne bredde stråling for Stadium IB1 livmorhalskreft og en annen sak er mottatt eksterne bredde stråling alene for Fase II endometrioid adenocarcinoma. Alle mansjetter ble reparert vaginalt med avbrutt, tidlig absorberbare sutur. Konklusjon. Robot total laparoskopisk hysterektomi kan være forbundet med økt risiko for vaginal cuff spaltedannelse., Videre studier er nødvendig for å bestemme risikofaktorer og pasienten egenskaper forbundet med forsinket presentasjon av vaginal cuff spaltedannelse i robot total hysterektomi, så vel som alle kirurgiske tilnærminger.

1. Innledning

Siden sin godkjenning av Food and Drug Administration i 2005, robotic surgery har økt i popularitet og volum for både godartet og ondartet gynekologiske prosedyrer., Godt beskrevet fordeler inkluderer forbedret dybde persepsjon, forbedret ergonomi, autonome kameraet og maskinstyring, og tilrettelegging av komplekse laparoskopisk manøvrer som suturering . Til tross for sin økende prevalens, American College of Fødselsleger og Gynekologer (ACOG) anbefaler total vaginal hysterektomi (TVH) som primær kirurgisk tilnærming for godartet sykdom når det er mulig, som en stor kropp av bevis demonstrerer sine fordeler og lavere komplikasjon priser ., Om gynecologic malignitet, ACOG fremhever paucity av fremtidige studier å sammenligne robot, laparoskopisk og åpen buk tilnærminger som optimalt definere utfall .

Vaginal cuff spaltedannelse (VCD) er en sjelden, men alvorlig komplikasjon av total hysterektomi. En robust litteraturgjennomgang av Cronin og kolleger av VCD blant alle typer hysterektomi avslørt forekomst alt fra 0,14 til 4.1%, med høyere forekomst blant robot og total laparoskopisk hysterektomi (TLH) på 1-4.1% ., To nye tilfelle serien av pasienter som gjennomgår bare robot total hysterektomi beskrevet priser på 0,4% og 1,6% . De fleste av store publikasjoner på VCD har inkludert retrospektive kohortstudier og kasus-serien som inkluderer alle typer hysterektomi heller enn å undersøke robot-assistert kirurgi alene . Data på tidspunktet for diagnose av vaginal cuff spaltedannelse for alle tilnærminger er variabel, med rapporter som så tidlig som i 3 dager og så sent som i 30 år etter operasjonen. En gjennomsnittlig tid for å fange spaltedannelse blant alle tilnærminger varierte fra 6,1 uker til 1,6 år ., I sammenligningen, 2013 prospektiv kohort-serien på robot hysterectomies for gynekologisk kreft over en fem-års periode hatt en gjennomsnittlig tid for presentasjon av 154 dager, med et utvalg av 58 300 dager (Drudi et al.). Vi beskriver tre tilfeller av vaginal cuff spaltedannelse etter robot radikal og total hysterektomi å presentere større enn 180 dager fra indeksen hysterektomi (Tabell 1).,

2., Sak 1

En 43-år gammel kvinne med diagnosen Stadium IB1, Klasse 2 plateepitelkreft livmorhalskreft gjennomgikk en robot-assistert radikal hysterektomi og bekken lymfeknute disseksjon (LND). Pasienten ønsket også å gjennomgå en bilateral salpingooophorectomy (BSO) sekundært til personlige bekymringer for fremtiden malignitet i disse organene. Hennes BMI var 26 kg/m2, hun hadde ingen historie med diabetes mellitus, og hun var en aktiv røyker. Sum operative tid var 5 timer og 48 minutter uten komplikasjoner og vaginal nedleggelse ble oppnådd med polyglactin 910 i en kontinuerlig ende-til-ende sutur., Blod tap målt på 100 mL. Hennes sykehus kurset var diskret, og hun gjorde ikke krever adjuvant kjemoterapi eller strålebehandling. På postoperative dag 461, pasienten presentert til akuttmottaket med klager av vaginal smerte og følelsen av en vaginal bule etter samleie. På eksamen, omental vev ble nevnt ut fra et 2,5 cm midtlinjen mansjetten feil. Den sløyd omentum dukket opp uten vaskulær kompromiss. Mansjetten ble reparert vaginalt med avbrutt polyglactin 910 sutur., En biopsi ble tatt for å utelukke lokale tilbakefall og returneres i overensstemmelse med plateepitelkreft mucosa med fokale epithelial erosjon og akutt og kronisk betennelse som involverer stromal vev.

3. Sak 2

En 51 år gammel kvinne med Stadium IB1, Klasse 3 plateepitelkreft livmorhalskreft gjennomgikk en ukomplisert robot radikal hysterektomi, BSO, og bekken LND som varer 6 timer og 4 minutter. Hennes BMI var 18 kg/m2, hun hadde ingen giftige vaner, og at hun ikke har diabetes mellitus., Totalt blodtap ble 250 mL og hennes vaginal cuff ble lukket med velprydt sutur i en toveis kjører mote til midtlinjen. Postoperativ adjuvant behandling inkludert 5 sykluser av cisplatin, eksterne bredde stråling, og brachyterapi. Hun presenterte på postoperative dag 342 for rutinemessig oppfølging, og spekulum undersøkelse for øvrig åpenbart en 4 cm mansjetten feil med liten tarm eksponering. Mansjetten ble reparert vaginalt med avbrutt polyglactin 910 sutur. Patologi avslørt fibroadipose vev med fokale kronisk betennelse og utenlandske kroppen gigantiske celler.

4., Sak 3

En 70-år gammel kvinne med Fase II, Klasse 1 endometrioid adenocarcinoma gjennomgikk en ukomplisert robot-assistert TLH, BSO, bekken og para-aorta LND, og cystoskopi som varer 3 timer og 53 minutter. Hennes BMI var 28 kg/m2, hun hadde ingen giftige vaner, og at hun ikke har diabetes mellitus. Totalt blodtap ble 100 mL og hennes vaginal cuff ble lukket med polyglactin 910 i en toveis kjører mote til midtlinjen. Postoperativ behandling inkludert ekstern bredde stråling og brachyterapi., Selv om pasienten ikke var seksuelt aktiv, hun gjorde rapportere bruken av vaginal dilators for forebygging av vaginal stenose. Hun presentert som et poliklinisk på postoperative dag 343 klager i utflod for en måned. På eksamen, 1,5 cm mansjetten feilen ble visualisert med halm-farget væske extravasation og ingen evisceration. Mansjetten ble reparert vaginalt med avbrutt polyglactin 910 sutur uten komplikasjoner. Ingen prøven ble sendt til patologi.,

Alle hysterectomies ble oppnådd ved hjelp av den Intuitive Surgical® da Vinci Surgical System av erfarne gynecologic onkologer ved en enkelt institusjon. Standard preoperativ antibiotika ble gitt og postoperative healing, unntatt VCD, var ukomplisert uten tegn på infeksjon. Omkrets colpotomies ble gjort ved hjelp av monopolar buet saks på koagulasjon-modus følgende transection av livmor fartøy. Prøvene ble evakuert gjennom colpotomy og vaginal cuff kanter var reapproximated som beskrevet ovenfor. Knop var bundet robotically.

5., Diskusjon

totalt 688 laparoskopisk hysterectomies ble utført av åtte gynecologic onkologer for både godartet og ondartet sykdom ved vår institusjon mellom 2005 og 2015: 544 pasienter gjennomgikk robot TLH og 144 pasienter gjennomgikk TLH. Mens de fleste tilfellene hadde en preoperativ diagnose av dysplasi eller malignitet, indikasjoner for godartet kirurgi inkludert adnexal massene, endometriose, og leiomyomatous uteri. I løpet av denne perioden, tre pasienter hadde en VCD mindre enn 180 dager etter robot TLH og tre pasienter hadde VCD større enn 180 dager etter robot TLH., I laparoskopisk gruppe, to pasienter har opplevd VCD før 180 dager, og ingen opplevde VCD større enn 180 dager. De tre tilfellene som er beskrevet ovenfor er unike i at de beskriver vaginal cuff spaltedannelse mer enn seks måneder etter den første hysterektomi. Forsinket mansjetten spaltedannelse har sjelden blitt rapportert i relevant litteratur for robot-assistert TLH. Før disse tilfellene, Drudi et al., presentert for syv tilfeller av VCD i robot hysterektomi for gynekologisk kreft, som beskriver en case som presenteres på 300 dager etter operasjonen etter en robot TLH, BSO, og bekken og para-aorta LND for livmorkreft. Mens ingen definisjoner av tidlig mot slutten av presentasjonen av VCD har blitt etablert, betyr tid til presentasjon for robot hysterektomi tilfeller har blitt beskrevet på så høyt som 154 dager., Fordi man ville forvente oppløsning av absorberbare sutur og komplett såret reapproximation av denne tiden, foreslår vi at pasienter med forsinket VCD kan ha andre predisponerende risikofaktorer.

Flere risikofaktorer er skissert for vaginal cuff spaltedannelse. Modus for hysterektomi har ofte vært beskrevet som en medvirkende faktor, med høyest forekomst blant laparoskopiske prosedyrer. Kohort studier har rapportert en forekomst av 1.1–4.9% etter TLH og 3% etter robot hysterektomi versus 0.29% og 0.12% etter TVH og abdominal hysterektomi, henholdsvis ., Videre, 2012 kohort-studien konkluderte med at vaginal nedleggelse av mansjetten var assosiert med en tredelt og ninefold reduksjon i risiko for spaltedannelse sammenlignet med laparoskopisk og automatisk lukking, henholdsvis . Mangler i litteraturen er randomiserte kontrollerte studier som sammenligner kirurgiske tilnærminger som er tilstrekkelig drevet til å oppdage en klinisk betydning. Likevel, tilgjengelige rapporter i form av case-serien og kohort-studier tyder på en høyere sannsynlighet for VCD blant laparoskopisk, sammenlignet med vaginal og buk, hysterectomies.,

en Annen faktor som er beskrevet som å ha en innvirkning på risikoen for VCD er en metode for mansjetten nedleggelse. Electrocautery brukes med større frekvens for colpotomy i laparoskopiske prosedyrer i forhold til vaginal og abdominal tilnærminger, som har vært antatt å føre til en nedgang i vascularization avgjørende for sårheling. Bestemt å electrocautery, bruk av monopolar gjeldende på cutting-modus har blitt en hypotese om å bidra mindre varme spre seg i forhold til koagulasjon-modus., Flere studier har skissert visse kirurgiske teknikker tenkte å redusere risikoen for VCD etter laparoskopisk kirurgi, slik som ved bruk av monopolar gjeldende på cutting-modus for colpotomy, hemostase via suturer versus electrocoagulation, og bruk av 2-lags mansjetten lukking med polydioxanone sutur . En retrospektiv analyse av 134 pasienter som gjennomgår robot hysterektomi ved en enkelt kirurg undersøkt vaginal cuff lukking med 2-0 monofilament absorberbare sutur i forhold til 2-0 absorberbare retningsbestemt velprydt sutur., Den viktigste forskjellen mellom disse suturer er mangel på knot-binde nødvendig med bruk av velprydt sutur som teoretisk sett, spenning styres på tvers av vev når mothaker er låst på plass. Resultatene viste ingen tilfeller av VCD-eller vaginal cuff cellulitis med sammenlignbare priser for spotting og blødning . På institusjonen vår, ansetter vi monopolar buet saks i koagulasjon-modus for colpotomy med tiltak for å gi spenning over et minimum kvantum av areal for å unngå termisk spredning og opprettholde hemostase., For vaginal nedleggelse, bruk av avbrutte suturer snarere enn en enkelt kontinuerlig sutur er praktisert og nedleggelser som involverer velprydt og flettet sting som ble vist i disse tilfellene.

Andre risikofaktorer forbundet med VCD-er dårlig sårtilheling, økt intra-abdominale trykket, intraoperative eller postoperativ infeksjon, og hematom dannelse . Etiologies av dårlig sårtilheling inkluderer malignitet, bruk av tobakk, kronisk steroid bruk, underernæring, eller en historie av stråling . Imidlertid, studier for å vurdere disse faktorene er begrenset og motstridende., En studie viste at ingen forskjell har vært vist i alder, bruk av tobakk, eller diabetes mellitus hos kvinner med og uten VCD, selv om den lave forekomsten av VCD (1.7%) var mest sannsynlig medvirkende (Nick et al.). Uventet, fedme og alder var assosiert med en redusert risiko for VCD følgende robot og laparoskopisk hysterectomies men ikke vaginal eller abdominal ruter. Overvektige kvinner (BMI ≥ 30 kg/m2) var 86% mindre sannsynlig enn kvinner med normal vekt (BMI < 25 kg/m2) for å få en VCD følgende laparoskopisk kirurgi ., Den BMIs for våre tre pasienter var innenfor normale grenser.

Adjuvant strålebehandling ble gitt til 2 av 3 av disse pasientene. Likevel, to pasienter presentert lenge etter at adjuvant behandling. Kun en pasient hadde en utløsende hendelse, samleie, mens en annen pasient kan ha potensielt perforert henne mansjetten med bruk av vaginal dilators. Drudi et al. presentere en serie der pasienter som hadde mottatt postoperative adjuvant behandling (kjemoterapi og/eller brachyterapi) hadde en høyere forekomst av vaginal spaltedannelse versus de som ikke har noen adjuvant behandling, 3% og 0.,4%, henholdsvis. I vår studie, slik at ikke motta postoperative adjuvant behandling oppstod umiddelbart postcoitally. Ingen av våre pasienter var diabetiker, og bare en var en aktiv røyker. En histologic studie undersøkte vev egenskaper hos kvinner med VCD etter robot hysterektomi og de uten VCD funnet betydelig høyere nivåer av akutt og inflammatoriske celler, noe som tyder på en langvarig inflammatoriske fasen som kan påvirke reparerende healing hos pasienter med spaltedannelse . Patologi for de første to VCD tilfeller i denne rapporten viste bevis for kronisk betennelse., Til tross for identifisering av disse risikofaktorene, årsakene til disse tre VCD tilfeller er usikker og trolig flere faktorer som er involvert. Pasienten egenskaper og postoperative kurs i våre tilfeller er, imidlertid, ikke skiller seg fra tidligere rapporter beskrevet i oncologic befolkning følgende robot hysterektomi.

Diagnose av VCD krever umiddelbar kirurgisk ledelse. I opp til 70% av tilfellene, evisceration av tarm eller intra-abdominal innholdet oppstår med den distale huden som er den mest hyppige eviscerating organ ., Presentere symptomer inkluderer bekken eller magesmerter og vaginal blødning eller vannaktig utflod, men VCD kan også tilstede som et tilfeldig funn ved rutinemessig oppfølging. Samleie og overdreven valsalva har blitt beskrevet som utløsende faktorer . I vårt tilfelle serien, kun en pasient hadde en identifiserbar utløsende hendelse: samleie. To pasienter presentert med symptomer mens en pasient ble diagnostisert forresten på eksamen. Ingen bevis-basert forskning er tilgjengelig for å veilede anbefalinger for å unngå utløsende hendelser, spesielt samleie., I vår praksis, pasienter blir bedt om å unngå samleie for minst seks til åtte uker før vaginal cuff evaluering som et poliklinisk er fast bestemt på å være tilfredsstillende. Gitt at den tilgjengelige informasjonen på PLATEN er hovedsakelig avledet fra sak rapporter og case-serien, at effekten av risikofaktorer av type prosedyre (robotic TLH i forhold til TLH) er vanskelig å skille. Dermed preoperativ rådgivning om risikoen ved kirurgi samt risikofaktorer for VCD-er lik for begge typer prosedyrer., Vår pasient med samleie som en utløsende hendelse var i stand til å gjenoppta samleie følgende VCD-reparer uten tilbakefall. De resterende pasientene hadde ukomplisert reparasjoner uten tilbakefall av symptomer.

Metoder for kirurgisk reparasjon inkluderer magesmerter, vaginal, eller laparoskopisk tilnærminger, men gjeldende data har ikke bestemt overlegenhet av nedleggelse metode. Generelt, forvaltning av VCD innebærer emergent vaginal reparere mindre det er problemer med reduksjon av sløyd abdominal innholdet eller bevis av tarm kompromiss ., Vellykket utfall, imidlertid, har vært beskrevet ved hjelp av vaginal eller kombinert vaginal og laparoskopisk tilnærminger i utvalgte tilfeller av vaginal cuff evisceration hvis det er ingen tegn på peritonitt eller iskemisk skade på prolapsed tarm-segmentet . Faktorer som påvirker metode for reparasjon inkluderer hemodynamisk stabilitet, kliniske bevis på peritonitt eller tarm skade, og enkelte kirurgiske ferdigheter.

Med økt prevalens av robot kirurgi, er det en økende mengde litteratur evaluering av behandling og pasienten faktorer i robot TLH for både godartet og ondartet sykdom., Det er fremdeles en paucity av data om VCD fjernt fra kirurgi, berettiger en videre analyse av pasient-relaterte risikofaktorer samt kirurgisk og nonsurgical behandlinger. Vår lille retrospektiv nummer er begrenset til beskrivelse av kirurgiske teknikker og pasienten egenskaper i en oncologic befolkningen. Imidlertid, disse funnene merke årvåkenhet garantert for VCD mer enn 11 måneder etter robotic surgery. Pasienter med malignitet bør forklares på risikoen for VCD med dyp penetrasjon av hvelvet, spesielt dem som får adjuvant kjemoterapi og/eller strålebehandling.,

Konkurrerende Interesser

forfatterne av denne studien har ingen konflikt med interesser for å forkynne.