Forebyggende Strategier i Kronisk leversykdom: Del II. Skrumplever

Forebyggende Strategier

VARICER OG BLØDNING

Når portalen-til-systemisk venøs trykkgradient er vedvarende høyere enn 12 mm Hg, sikkerhet fartøy form på de stedene av portal og systemisk venøs systemer. Når disse fartøyene form i distale del av spiserøret og magen, vanligvis små rudimentære venstre mage vene utvider og utvikle åreknuter.

På endoskopisk undersøkelse, varicer er funnet i 60 prosent av pasienter med cirrhose., Variceal blødninger som følge av portal hypertensjon er en alvorlig komplikasjon av skrumplever. Hos pasienter med store åreknuter, risikoen for blødning er rundt 40 til 45 prosent hvert år. Med hver forekomsten av blødning, risiko for død kan være så høyt som 50 prosent.,»>2

3

Laboratorium verdi

Total serum bilirubin nivå

<2 mg per dL (34 µmol per L)

2 til 3 mg per dL (34 til 51 µmol per L)

>3 mg per dL

Serum albumin nivå

>3.,5 g per dL (35 g per L)

2.8 til 3,5 g per dL (28 til 35 g per L)

<2.8 g per dL

Internasjonal Normalisert Ratio

< 1.70

1.71 til 2.20

>2.,=»1″ rowspan=»1″>

Ingen

Kontrollert medisinsk

Dårlig

Encefalopati kontrollert

Ingen

Kontrollert medisinsk

Dårlig

Nylig, American College of Gastroenterology (ACG)5 anbefalte endoskopisk screening for å oppdage varicer hos pasienter med cirrhose og ingen tidligere variceal blødning. Den ACG videre anbefales beta-blokker behandling for pasienter som er funnet å ha stor varicer. Endoskopisk kriterier har blitt definert til å forutsi hvilke pasienter som har høy risiko for variceal blødning. Disse kriteriene omfatter store åreknuter og åreknuter med rødt wale markeringene. En høy Barn score indikerer også en økt risiko for variceal blødning.,6

ikke-selektive betablokkere anbefales for primær profylakse mot variceal blødning. Flere randomiserte studier har vist at beta blockers som propranolol og nadolol kan redusere risikoen for første variceal blødning fra om lag 45 prosent til 22 prosent.7 I fire randomiserte forsøk, endoskopisk påvist esophageal varicer ble behandlet med propranolol eller nadolol i doser som er utformet for å redusere hjertefrekvens ved 20 til 25 prosent fra basal pris.8 Det er vanlig å starte dosering for propranolol 10 mg tre ganger daglig., Nadolol er vanligvis initiert i en dose på 20 mg én gang daglig.

Isosorbide mononitrate har vist seg å være effektiv som andre-linje behandling hos pasienter som har bivirkninger fra beta blockers eller som beta blocker behandling er kontraindisert.9 Isosorbide mononitrate er gitt i en dose på 20 mg to ganger daglig.

Medication profylakse er unødvendig i pasienter med ingen åreknuter eller bare små varicer som ikke har rød wale markeringene. Hvis første endoskopi viser ingen varicer, undersøkelsen bør gjentas i ett til to år for å vurdere risikoen for blødning.,

Pasienter som har hatt en episode av blødning bør motta sekundær profylakse med esophageal banding eller sclerotherapy å utslette den varicer. De bør også behandles med betablokkere og gjennomgå overvåking endoskopi med jevne mellomrom.

SCREENING FOR HEPATOCELLULÆRT KARSINOM

de Fleste pasienter med cirrhose er høy risiko for hepatocellulært karsinom, med en studie som viser en kumulativ 22.9-brett økt risiko etter tre og et halvt år.,10 I Usa, hepatitt C er den vanligste årsaken til skrumplever og, når cirrhose har utviklet seg, og hepatocellulært karsinom.

Hepatocellulært karsinom er en ledende årsak til død hos pasienter med cirrhose.10 Pasienter med avansert stadium av kreft har en tre-års overlevelse på 17 prosent.11 Når hepatocellulært karsinom er ikke diagnostisert før pasientene har symptomer, mener overlevelse er ofte mindre enn fire måneder.,12 Men svulst reseksjon eller levertransplantasjon har blitt funnet å forlenge overlevelse hos pasienter med asymptomatisk små svulster (mindre enn 5 cm i største diameter).12 85 prosent fem-års overlevelse har blitt rapportert hos pasienter med lever-svulster mindre enn 2 cm i størrelse.13

Alle pasienter med cirrhose bør screenes for hepatocellulært karsinom på en jevnlig basis. To screening teknikker har blitt foreslått: serum alfa-fetoprotein testing og lever ultralyd.,13 For påvisning av hepatocellulært karsinom, alfa-fetoprotein testing har en sensitivitet på 64 prosent og en spesifisitet på 91 prosent når serum alfa-fetoprotein nivået er høyere enn 20 ng per mL (20 mg per L).14 Leveren ultralydundersøkelse har en sensitivitet på 59 til 74% og en spesifisitet på 94 prosent.13 Screening er ufullkomne når serum alfa-fetoprotein testing og lever ultralyd er brukt alene. Brukes i kombinasjon, men disse metodene er effektive i å oppdage tidlige hepatocellulært karsinom.

Den optimale frekvensen av screening er ikke kjent., I en fersk studie,10 første alpha-fetoprotein testing oppdaget hepatocellulært karsinom i 22 av 27 pasienter med malignitet, og oppfølging testing oppdaget kreft i de andre fem pasienter. Disse dataene tyder på at alfa-fetoprotein testing bør utføres hver seks måneder. Anbefalt frekvens for ultralyd screening er hver seks måneder til ett år.z10

Som en screening test, ultralyd, er mer kostnadseffektive enn beregnet tomografiske (CT) skanning., Hvis en pasient med cirrhose har en forhøyet alfa-fetoprotein nivå eller en unormal ultralydundersøkelse, triphasic CT-skanning (fangst av arteriell kontrast bilder) bør utføres. Gitt den rike arteriell forsyning av hepatocellulært karsinom, svulster mindre enn 2 cm i størrelse kan bli oppdaget på et triphasic CT-scan.15

VAKSINER

Ingen vaksine for hepatitt C er i øyeblikket tilgjengelig. Hepatitt A og B vaksine bør gis til alle pasienter med cirrhose som ikke er vist å være immun mot sykdommer., Hepatitt B-vaksine har mye lavere immunogenicity hos pasienter med cirrhose og portal hypertensjon enn i de tidligere stadier av kronisk leversykdom.16

Pasienter med cirrhose bør bli gitt en enkelt dose av polyvalent pneumokokk vaksine som beskyttelse mot infeksjoner som peritonitis og lungebetennelse. Streptococcus pneumoniae er den tredje mest vanlige isolere fra spontan bakteriell peritonitt.17

Dødelighet fra influensa er økt hos pasienter med cirrhose. Derfor er disse pasienter bør få årlig injeksjoner av influensavaksine.,18

UNNGÅELSE AV MEDISINER TOKSISITET

Forebygging av narkotikarelaterte toksisitet er viktig hos pasienter med cirrhose. Lister over valgte potensielt hepatotoxic medisiner og andre stoffer som er gitt i del i av denne todelte artikkelen.

hos pasienter som har skrumplever med nærstående koagulopati og portal hypertensjon, ikke-steroidal anti-inflammatorisk legemidler (NSAIDs) gjør blødning mer sannsynlig fordi de hemmer blodplate-funksjonen og kan føre til gastrointestinal sårdannelse.19 I pasienter med portal hypertensjon, nedsatt blodstrøm avhenger i betydelig grad prostaglandiner., NSAIDs hemme prostaglandiner, som kan føre til redusert renal blodstrøm på grunn av afferente arteriolar vasoconstriction. Som et resultat, akutt nyresvikt kan forekomme hos pasienter som har skrumplever. På grunn av sin giftighet, NSAIDs bør unngås hos pasienter med cirrhose.20

Sammenlignet med andre NSAIDs, den nye selektiv cyklooksygenase-2 (COX-2) inhibitors føre til mindre fordøyelsessystemet mucosal skader. Det er imidlertid ingen bevis for at bruk av COX-2-hemmere reduserer risiko for nedsatt lever-og nyre skade.

effekten av paracetamol på leveren er dose-avhengig., Paracetamol kan brukes trygt i en dose på 500 mg fire ganger daglig (2 g per dag). Imidlertid, hepatotoxicity har blitt rapportert med paracetamol-doser på mindre enn 4 g per dag, vanligvis i kombinasjon med alkohol inntak eller sult.21

KOSTHOLD

Pasienter med cirrhose har en tendens til å beholde salt. Skrumplever kan føre til portal hypertensjon, lave albumin nivåer og økt natrium oppbevaring, som kan kulminere i utviklingen av ascites.

Kosthold er den første og viktigste intervensjon hos pasienter med cirrhose., I de tidligste stadier av skrumplever, urin sodium utskillelse er det nok av, og en negativ salt balanse kan oppnås ved å begrense natrium inntak til 2 g per dag. I en series22 av pasienter henvist for en LeVeen peritoneovenous shunt og krever hyppige parasentese, en forsiktig historie avdekket at flere pasienter ble spise enorme mengder dill pickles (mer enn 12 g natrium per dag). Etter disse pasientene stoppet tidkrevende pickles, de som kreves ingen ytterligere parasentese.

Når ascites utvikler, pasienter med cirrhose må fortsette å følge en natrium-diett., Ofte, disse pasientene krever også diurese, med spironolakton (Aldactone) som første-linje behandling og sporadisk bruk av en ekstra sløyfe vanndrivende.

leveren er den metabolske senter for alle næringsstoffer. Leversykdom kan forstyrre stoffskiftet i organet, og dermed kan ha en negativ innvirkning på ernæringsmessige status. På grunn av nedsatt skade, pasienter med cirrhose kan utvikle merket underernæring, spesielt muskel-sløse protein underernæring. Derfor, pasienter med cirrhose bør opprettholde en balansert diett som inneholder 1 til 1,5 g protein per kg per dag., Imidlertid, pasienter med avansert cirrhose kan utvikle encefalopati hvis de konsekvent bruker store deler av protein på en gang. Disse pasientene bør spise små, men hyppige porsjoner for å opprettholde en diett av 1 g protein per kg per dag.