Herpes vegetans som et tegn på HIV-infeksjon
Anisha B Patel MD, Ted Rosen MD
Dermatologi Online Tidsskrift 14 (4): 6
Institutt for Dermatologi, Baylor College of Medicine, Houston, TX. [email protected]
Abstrakt
Herpes progenitalis kan presentere i bisarre måter når sett i sammenheng med endret immun status., I den siste tiden, et lite antall personer har blitt beskrevet med herpes vegetans, en exophytic, proliferativ lesjon som ligner enten en verrucous eller ondartet vekst. Dette fenomenet kan oppstå på sifre, genitalia eller perioral hud. Vi presenterer et tilfelle av en vegetating penile plakk tilskrives herpes-virus i en HIV-positiv pasient.
Innledning
Herpes progenitalis er blant de mest utbredte av seksuelt overførbare sykdommer i Usa, med rundt 17 prosent av befolkningen over 14 år blir sero-positive for HSV-2 ., Mens den typiske manifestasjoner av genital infeksjon med HSV-2 i immunocompetent individer er godt kjent, den samme sykdommen kan manifestere seg i en uvanlig mote blant dem som er immunsupprimerte eller immunsupprimerte. Vi rapporterer her en atypisk manifestasjon av genital herpes, og som førte til klinikeren til mistanke om immunsvikt, sistnevnte er et faktum bevisst ikke offentliggjort av pasienten søker lege., Denne rapporten, derfor legger vekt på to viktige punkter: herpes progenitalis kan presentere i bisarre måter når sett i sammenheng med endret immun status og kliniske holdepunkter som tyder på immun kompromiss bør ikke bli ignorert, selv hos pasienter som gir et medisinsk historie blottet for informasjon som skulle peke til denne situasjonen.
Kliniske Sammendrag
En 45-år gammel mann med en diskret, tidligere medisinsk historie presentert med en stor, verrucous plakk som involverer glans penis, og penis corona. Lesjonen hadde utviklet noen 8 uker før konsultasjon., Dette lesjon av usikker etiologi hadde tidligere blitt evaluert av en urolog som hadde sikret seg en biopsi som åpenbart bare uspesifikke funn av «vevsnekrose med blandet inflammatorisk infiltrere, inkludert eosinofile.»Pasientens inntak medisinsk historie form og muntlig gjennomgang av systemene ble helt uviktig. Pasienten spesielt nektet noen antecedent seksuelt overførbar sykdom eller systemisk sykdom, og videre hevdet at han hadde vært i sølibat for år.,
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Figure 1. Exophytic, erosive penile plaque Figure 2. Biopsy with multinucleated giant cells (white arrows; H&E x 20) |
|
Physical examination revealed a 25 x 12 mm exophytic, partially erosive and exudative, non-tender plaque along with bilateral inguinal adenopathy (Fig. 1)., En ny biopsi offentliggjort epidermal sårdannelse med skorpe dannelse, sammen med ballong celler og multinucleated gigantiske celler i periferien av sår, i samsvar med en viral vesicle (Fig. 2). Viral kultur oppnådd på tidspunktet for den første kontor besøk senere isolert acyclovir er følsomme for HSV-2. Serologiske tester viste en ikke-reaktiv RPR og positiv IgG-og IgM-antistoffer rettet mot HSV-2 (HerpSelect®)., Når pasienten ble kontaktet via telefon for å diskutere disse funnene, samt behovet for HIV-screening (basert på atypisk morfologi og vedvarende arten av hans herpetic infeksjon), da han innrømmet å være HIV+ og intermitterende tilslutning til en multidrug anti-HIV-regime og en fersk CD-4 antall <200 celler/ul. Ingen av denne informasjonen hadde blitt delt i pasientens første office-møte.
pasienten hadde vært empirisk startet på p valacyclovir, i en dose på 1.,0 gram to ganger daglig, mens de venter på biopsi, serologi og kultur resultater. Han ble betydelig forbedret 2 måneder senere (Fig. 3), men senere nektet ekstra oppfølging besøk.
Diskusjon
Herpes simplex virus, den mest vanlige seksuelt overførbare sykdommer (STD) hos HIV-positive pasienter, har presentert i en rekke måter i immunodeficient pasienten . Kronisk ulcerasjoner eller erosjoner , hyperkeratotic lesjoner , og ikke-tradisjonelle steder av infeksjonen har alle blitt rapportert og kan være en indikasjon på den underliggende immunocompromise., I løpet av det siste tiåret, noen få pasienter har blitt beskrevet med herpes vegetans, en exophytic, proliferativ lesjon som ligner enten en verrucous eller ondartet vekst .
I løpet av de siste 40 årene, kronisk, vedvarende ulcerasjoner eller erosjoner fra HSV har blitt en pålitelig indikator på en immunsupprimert pasient . Det ser ut til at herpes vegetans er også en viktig lesjon som oppstår innenfor denne undergruppe av pasienter som dens utbredelse har fortsatt å stige., Selv om en deprimert CD4-verdien har blitt funnet å korrelere med kronisk ulcerøs HSV-lesjoner , ingen slike studier har vært gjort ennå for herpes vegetans lesjoner. Som flere tilfeller av herpes vegetans er anerkjent, kanskje slike data vil være imøtekommende.,
differensialdiagnose for en lesjon som for eksempel at sett i dette tilfellet inkluderer følgende: pyoderma vegetans og pyoderma gangrenosum, vegetating toxicoderma (vanligvis sekundært til jod inntak), pemphigus vegetans, tuberkulose verrucous cutis, sekundær syfilis (condyloma lata), dyp fungal infeksjoner, gigantiske condyloma av Buschke-Lowenstein, ekstra-intestinal Crohns sykdom og malignitet .
diagnostisering av herpes i immunsupprimert pasient kan være vanskelig å kreve flere Tzanck utstryk eller biopsi samt viral kulturer for bekreftelse., Som i tilfellet presentert her, når pasienten ikke innrømme for HIV-infeksjon, den første differensial diagnose kan være skjult av en unøyaktig eller villedende historie, og dermed fører til forsinket behandling. Immunohistochemistry og gjentatt biopsier ble funnet å være den mest vellykkede metoder for diagnose for de tilfeller som er gjennomgått her .
På biopsi, har karakteristisk for HSV er sett, hovedsakelig på periferien . Patologi rapporter er konsekvent i å vise spredt keratinocytes, vanligvis på grensen av sårdannelse, med flere kjerner., Den epitel er beskrevet som hyperproliferative. Også ofte rapportert er en tett infiltrere av eosinofile, lymfocytter, histiocytes, og plasma celler under bunnen av sårdannelse . Abbo bemerker at eosinofile innenfor infiltrere kan også være sekundær til TH2 cytokin respons karakteristisk i avansert HIV .
det er Interessant, herpes vegetans lesjoner har dukket opp i pasienter som har en langvarig historie av immunodeficiency, og hos pasienter med HIV, de er hovedsakelig sett hos pasienter som får highly active anti-retroviral behandling (HAART)., Patogenesen av disse hypertrofisk eller vegetating lesjoner er fortsatt ukjent, men hypoteser inkluderer immun dysregulation i slekt å samtidig HSV og HIV, med et mulig bidrag fra immun reconstitutive virkninger følgende institusjon av HAART. Med et normalt immunsystem, HSV utløser en lymfocytt svar, som i sin tur fører til en økning i plasmacytoid dendrittiske celler i serum og resulterer i en økning i alfa-interferon produksjon ., Interferon er nøkkelen til kroppens anti-viral forsvar, og mangelfull lymfocytt svar med redusert interferon produksjon i HIV og HSV-co-smittet pasient regnskap for kroniske arten av HSV-infeksjoner . Den hyperproliferative arten av disse lesjonene kan knyttes til HIV er tilbøyelighet til å infisere en annen type dendrittiske celler, hud, dendrittiske cellen. Disse cellene er differensiert fra Langerhans celler ved deres faktor XIIIa-positive markør, deres mottakelighet for infeksjon av HIV, og deres spredning i løpet av HSV-infeksjon ., Dermal dendrittiske celler svare på HIV-infeksjon ved å øke produksjonen av tumor nekrose faktor og interleukin-6 (IL-6) , som fører til en endring i spredning og modning mønstre av epidermis . Dette cytokin mønster øker ulike anti-apoptotic faktorer som fører til hyperkeratotic eller verrucous epidermal endringer . Imidlertid, alle pasienter med samtidige og HSV HIV ikke til stede med hyperproliferative lesjoner., Vogel derfor spekulert i at det er en kritisk, men som ennå ikke fastslått vert faktor i herpes vegetans patogenesen, og at HIV-positive pasienter med disse lesjonene sannsynlig vise et felles mønster av immunsystemet dysregulation .
Det er fortsatt stor debatt om hvorvidt eller ikke å tilby anti-viral profylakse til HSV-HIV-co-infiserte pasienter og, hvis så, hvilke medisiner for å bruke, og for hvor lenge., Det ser ikke ut til å være en sammenheng mellom acyclovir profylakse og herpes vegetans, selv om noen pasienter har blitt plassert på valacyclovir profylakse med vellykket undertrykkelse av tilbakefall. Striden anti-virus-medikament overforbruk knyttet til godt dokumentert fenomen av HSV-2 acyclovir motstand knyttet til langvarig behandling ved terapeutiske doser . Likevel, acyclovir profylakse har vist seg å ha en overlevelse nytte i HIV-pasienter .
Av 20 tilfeller av herpes vegetans rapportert i lett tilgjengelig medisinsk litteratur, bare 6 var acyclovir utsatt., Resten av tilfellene mislykkede forsøk med acyclovir og ble til slutt behandlet kirurgisk eller med valacyclovir. På grunn av infeksjoner ble klinisk lydhør for valacyclovir, men motstandsdyktig acyclovir in-vitro, kan det utledes at det er bare en delvis motstand mot acyclovir; kanskje høyere biotilgjengelighet valacyclovir var tilstrekkelig for å kurere. Foscarnet og cidofovir har vært foreslått som behandling for acyclovir-resistente stammer; cidofovir kan brukes i forbindelse med acyclovir eller alene ., Både foscarnet og cidofovir krever ikke aktivering av en viral tymidinkinase, som acyclovir og valacyclovir gjøre. Abbo foreslått imiquimod som en behandling for å øke alfa interferon svar og legge til rette for self-healing av herpes infeksjoner . Denne behandlingen ble brukt med hell i både herpes vegetans og i kronisk HSV magesår ved å målrette de anti-viral immunsvikt at HIV induserer .
Klart, en diagnose av herpes vegetans bør være sterkt betont av en underliggende immunsvikt forbundet, spesielt HIV., Pasienter er ikke alltid forestående om HIV-status, noe som gjør det mer vanskelig for leger å diagnostisere og straks behandle slike lesjoner. Selv om de fleste herpes vegetans lesjoner har blitt rapportert motstandsdyktig acyclovir, valacyclovir er fortsatt i stor grad effektiv. Andre behandlingsalternativer inkluderer foscarnet, cidofovir og imiquimod. Videre studier er nødvendig i patogenesen av herpes vegetans i immunsupprimert pasient.
Avsløring: senior forfatter (Dr. Rosen) er på Speaker ‘ s Bureau for GlaxoSmithKline, produsentene av valacyclovir., Annet enn dette, forfatterne har ingen tilknytning eller økonomisk engasjement med i noen organisasjon eller enhet som har en direkte økonomisk interesse i saken eller materialer som er diskutert i dette manuskriptet.
1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, McQuillan GM, Lee FK, et al. Trender i herpes simplex virus type 1 og type 2 seroprevalence i Usa. JAMA 2006; 296:964-73. PubMed
2. Severson JL, Tyring SK. Forhold mellom herpes simplex virus og humant immunsvikt virus infeksjoner. Arch Dermatol 1999;135:1393-1397. PubMed
3. Maier J, Bergman, A, M. Ross, Ervervet immunsvikt syndrom manifestert ved kronisk primær genital herpes. Am J Obstet Gynecol 1986;155:756-758. PubMed
4. Tayal SC, Pattman RS, McLelland J, Sviland L, Snø MH. En treg penile herpetic sår i en pasient med tidligere udiagnostisert menneskelige immunodeficiency virus infeksjon. Br J Dermatol 1998;138:334-336. PubMed
5. Burgoyne M, Burke, W. Atypisk herpes simplex-infeksjon hos pasienter med akutt myelogen leukemi utvinne fra kjemoterapi. J Am Acad Dermatol 1989;20:1125-7. PubMed
6. Bagdades E, Pillay D, Squire S, O ‘ neil fungert som rådgiver C, Johnson MA, et al., Forholdet mellom herpes simplex virus sårdannelse og CD4+ celle teller i pasienter med HIV-infeksjon. AIDS 1992;6:1317-20. PubMed
7. Brun TS, Callen JF. Atypisk presentasjon av herpes simplex virus hos en pasient med kronisk lymfatisk leukemi. Cutis 1999; 64:123-5. PubMed
– 8. Logan WS, Tindall JP, Elson ML. Kronisk kutan herpes simplex. Arch Dermatol 1971;103:606-14. PubMed
9. Fox PA, Barton SE, Francis N, Youle M, Hnerson DC, et al. Kronisk erosive herpes simplex virus infeksjoner av penis, en mulig immun rekonstituering sykdom. HIV Med 1999;1:10-18. PubMed
10., Park RK, Goltz RW, Carey TB. Uvanlig kutan infeksjon assosiert med immunsuppressiv behandling. Arch Dermatol 1967;95:345-50. PubMed
11. Smith KJ, Skelton HG 3., Frissman DM, Angritt S. Verrucous lesjoner sekundært til DNA-virus hos pasienter infisert med humant immunsviktvirus i forbindelse med økt faktor XIIIa – positive dermal dendrittiske celler. Den Militære Medisinsk Consortium of Applied Retroviral Forskning, Washington, D.C. J Am Acad Dermatol 1992;27:943-50. PubMed
12. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J, et al., Kutan funn i HIV1-positive pasienter: en 42-måned prospektiv studie. Militær Medisinsk Consortium for the Advancement of Retroviral Forskning. J Am Acad Dermatol 1994;31:746-54. PubMed
13. Robayna MG, Herranz P, Rubio FA, Pena P, Pena JM, et al. Destruktive herpetic rublom starte i AIDS: rapport av tre tilfeller. Br J Dermatol 1997;137:812-815. PubMed
14. Brutto G, Doerr HW. Atypisk herpes simplex virus type 2 manifestasjoner på hånden. Hautarzt 2001; 52807-11. PubMed
15. Weaver G, Kostman JR., Grader herpes simplex virus infeksjoner hos pasienter med AIDS: uvanlig utseende og plassering av lesjoner. Clin Infisere Dis 1996;22:141-2. PubMed
16. Samaratunga H, Weedon D, Musgrave N, McCallum N. Atypisk presentasjon av herpes simplex (kronisk hypertrofisk herpes) i en pasient med HIV-infeksjon. Patologi 2001;33:532-5. PubMed
17. Nadal SR, Calore EE, Manzione CR, Horta SC, Ferreira AF, et al. Hypertrofisk herpes simplex simulere anal neoplasi i AIDS-pasienter: rapport av fem tilfeller. Dis Colon Rectum. 2005; 48:2289-93. PubMed
18., Gubinelli E, Cocuroccia B, Lazzarotto T, Girolomoni G. Nodulær perianale herpes simplex med fremtredende plasma celle infiltrasjon. Sex Transm Dis 2003;30:157-9. PubMed
19. Beasley KL, Cooley ‘ GE, Kao GF, Lowitt MH, Burnett JW, et al. Herpes simplex vegetans: atypisk genital herpes infeksjon hos en pasient med vanlig variabel immunsvikt. J Am Acad Dermatol 1997;37:860-3. PubMed
20. Vogel P, Smith KJ, Skelton HG, Cuozzo D, Wagner KF. Verrucous lesjoner av herpes simplex i HIV-1+ pasienter. Militær Medisinsk Consortium for the Advancement of Retroviral Forskning., Int J Dermatol 1993;32:680-2. PubMed
21. Tong P, Mutasim DF. Herpes simplex virus infeksjoner maskert som condyloma acuminata i en pasient med HIV-sykdom. Br J Dermatol 1996;134:797-800. PubMed
22. Husak R, Tebbe B, Goerdt S, Wolfer LU, Zeichardt H, et al. Pseudotumour av tungen forårsaket av herpes simplex type 2 i en HIV-1 infiserte immunsupprimerte pasienter. Br J Dermatol 1998;139:118-21. PubMed
23. Tabaee En, Saltman B, Lukker J, Hibshoosh H, Markowitz A. Tilbakevendende herpes simplex virus presentere som en tunge massen., Muntlig Surg Muntlig Med Muntlig Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:376-80. PubMed
24. Leming PD, Martin SE, Zwelling LA. Atypisk herpes simplex-infeksjon hos en pasient med hodgkins sykdom. Kreft 1984;54:3043-3047. PubMed
25. Abbo L, Vincek V, Dickinson G, Shrestha N, Doblecki S, Haslett PA. Selektiv feil i plasmacyoid dendrittiske cellen funksjon i en pasient med AIDS – forbundet atypisk genital herpes simplex vegetans behandlet med imiquimod. Clin Infisere Dis 2007;44:e25-7. PubMed
26. Hershko K, Hershko AY, Leibovici V, Meir K, Ingber A., Herpes simplex virus infeksjon i en hyper-IgE pasienten: utseende av uvanlig masse lesjoner. Acta Derm Venereol 2002;82:204-5. PubMed
27. Carrasco DA, Trizna Z, Colome-Grimmer M, Tyring SK. Verrucous herpes på pungen i et humant immunsviktvirus-positiv mann: sak rapporten og gjennomgang av litteratur. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:511-5. PubMed
28. Ghislanzoni M, Cusini M, Zerboni R, Alessi E. Kroniske hypertrofisk acyclovir motstandsdyktig genital herpes behandlet med aktuelle cidofovir og med aktuelle foscarnet ved tilbakefall i en HIV-positiv mann., J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:887-9. PubMed
29. Fangman WL, Rao CH, Myers SA. Hypertrofisk herpes simplex virus hos HIV-pasienter. J Narkotika Dermatol 2003;2:198-201. PubMed
30. Armbruster C, Drlicek M. Herpes simplex virus type II-infeksjon som en exophytic endobronchial svulst. Wien Klin Wochenschr 1995;107:344-6. PubMed
31. Meunier L, Guillot B, Lavabre-Bertrand T, Barneon G, Izam P, et al. Kronisk herpes av pyodermatitis vegetans type i kronisk kutan lymfoide leukemi. Ann Derm Venerol 1986;113:1199-1204. PubMed
32. Civatte J. Pseudo-carcinomatous hyperplasia., J Cutan Pathol 1985;12:214-23. PubMed
33. McCallum DI, Kinmont PD. Dermatologiske manifestasjoner av Crohns sykdom. Br J Dermatol 1968;80: 1-8. PubMed
34. Langtry JA, Ostlere LS, Hawkins DA, Staughton RC. Vanskeligheten i diagnostisering av kutane herpes simplex virus infeksjon hos pasienter med AIDS. Clin Exp Dermatol1994;19:224-226. PubMed
35. Gilson IH, Barnet JH, Conant MA, Laskin OL, Williams J, et al. Spres erythematous herpes varicella-zoster virus infeksjon inneliggende pasienter med ervervet immunsvikt syndrom. J Am Acad Dermatol 1989;20: 637-42. PubMed
36. Weedon D., Huden Patologi, Kapittel 22: Kutane infeksjoner og infestations-histologiske mønstre. 1997: New York: Churchill-Livingstone, 2. Utg.
37. Scala G, Ruocco MR, Ambrosino C, Mallardo M, Giordano V, et al. Uttrykket av interleukin 6 genet er forårsaket av humant immunsviktvirus 1 TAT protein. J Exp Med 1994;179:961-71. PubMed
38. Erlich K, Mills J, Chatis P, Mertz JG, Busch DF, et al. Acyclovir motstandsdyktig mot herpes simplex virus infeksjoner hos pasienter med ervervet immunsvikt syndrom. N Engl J Med 1989; 320:293-296 PubMed
39. Chilukuri S, Rosen T., Forvaltning av acyclovir motstandsdyktig mot herpes simplex-virus. Dermatol Clin 2003;21:311-20. PubMed