AMA Journal of Ethics (Norsk)

Problemet med Ovarian Kreft

Ovarian kreft er fortsatt den mest dødelige gynecologic malignitet i Usa, både i pris av dødsfall (64 prosent av pasienter til slutt dø av sin sykdom ) og i totalt dødsfall (14,270 i 2014 ). Selv om 50-75 prosent av pasienter behandlet med kjemoterapi i utgangspunktet svare til medisiner, de fleste vil ha tilbakefall av sykdommen ., Drivkraften bak dårlig overlevelse er den stadium ved diagnose. Ca 65 prosent av pasientene med utbredt (stadier III eller IV) sykdom, på hvilket tidspunkt kur er uvanlig . For pasienter med stadium i sykdom, på den annen side, fem-års overlevelse overstige 90 prosent .

En grunn til at de fleste pasienter er diagnostisert i de senere fasene er at de kliniske symptomer på eggstokkreft vanligvis ikke bli klart før sykdommen har spredt over hele peritoneal cavity., Selv om flere forsøk har blitt gjort for å utvikle screening programmer som tar sikte på å oppdage tidlig stadium i sykdommen, gjeldende screening metoder som er fylt med lav sensitivitet og spesifisitet, høy false-positive priser, og en uheldig balanse mellom risiko for tidlig intervensjon og fordelene av kreft risikoreduksjon .,

Forsøk på Ovarian Cancer Screening

Fordi den kliniske symptomer på eggstokkreft er vage og vises ofte sent i forløpet av sykdommen, mange forsøk har blitt gjort for å starte screening programmer for å identifisere preklinisk sykdom hos asymptomatiske kvinner . Noen metoder for screening inkluderer bekken undersøkelse, ultralyd og blodprøver. Prostata, Lunge, Kolorektal, og Ovarian (PLCO) Kreft Screening Randomisert Kontrollert studie fant at screening gjorde mer skade enn godt med hensyn til ovarian kreft ., Spesielt studien gjennomgikk unødvendige operasjoner som ikke diagnostisere ovarian kreft og var forbundet med intraoperative og postoperative komplikasjoner. Storbritannia Samarbeid Prøveversjon av Ovarian Cancer Screening, publisert i 2015, fant at seriell testing av cancer antigen (CA) 125 protein, tolket i henhold til Risikoen for Ovarian Kreft Algoritmen (ROCA), og ultralyd ble bedre til å oppdage eggstokkreft enn en enkelt terskel CA 125 test ., Til slutt, screening for ovarian kreft er ikke klar for program utenfor kliniske studier fordi resultatene har ikke blitt uavhengig verifisert i kohorter. Klinikere må opprettholde en høy indeks av mistenksomhet, dvs., vurdere eggstokkreft en sannsynlig mulighet, til å diagnostisere klinisk det.

på Grunn av fravær av en effektiv screening algoritme for å vurdere risiko eller kliniske symptomer som utvikler seg med et tidlig stadium i sykdom, primær forebyggende strategier er avgjørende for å redusere ovarian kreft-relaterte dødsfall.,

Erfaring fra Arvelig Bryst-og Eggstokkreft Syndromer

å Identifisere pasienter med økt risiko for eggstokk-kreft er nøkkelen til forebygging, tidlig oppdagelse, og, til slutt, å bedre overlevelse. De med BRCA1-mutasjoner har en 39-46 prosent levetid risiko for eggstokkreft, de med BRCA2-mutasjoner har en 10-27 prosent risiko, og opptil 24 prosent av de med Lynch syndrom vil utvikle eggstokkreft . På denne tiden, de beste verktøyene som klinikere har for ovarian kreft forebygging er en grundig familieanamnese og testing av aktuelle pasienter for genetisk mottakelighet ., Society of Gynecologic Onkologer (SGO) retningslinjer for personvern på genetisk veiledning sier upåvirket personer med økt risiko, dvs., slektninger med ovarian kreft; en familie historie tankevekkende av Lynch syndrom basert på Amsterdam Kriterier eller Bethesda Retningslinjer, kjente mutasjoner i familien eller et familiemedlem diagnostisert med brystkreft før 45 år; flere brystkreft, mannlig brystkreft, kreft i bukspyttkjertelen, eller aggressiv prostatakreft (med en Gleason score på 7 eller høyere)—skal være henvist til genetisk veiledning og eventuelt testing for germline mutasjoner i BRCA ., Hvis BRCA mutasjoner eller Lynch syndrom er identifisert, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefaler fjerning av begge egglederne og eggstokkene mellom 35 og 40, basert på en bestemt mutasjon gjennomført. CA 125 tester og bekken ultralyd har vært vurdert, men det er ikke tilstrekkelig bevis for at disse testene er følsomme eller som er spesifikke nok til å fjerne behovet for kirurgi .

Fallopian Opprinnelse og Forebygging av Ovarian Kreft

En foreslått modell for ovarian carcinogenesis fremkommer i egglederen har dukket opp over det siste tiåret ., Dette tubal-opprinnelse hypotesen har fått trekkraft med identifisering av pre-invasive lesjoner i egglederne i høy-risiko pasienter som gjennomgår risikoreduserende kirurgi . Dermed bilaterale salpingectomy med ovarian bevaring ble foreslått som en «midt-bakken» – metode for primær forebygging, med fordelen av å fjerne potensielle vev av opprinnelse og uten risiko for kirurgisk menopause. Denne metoden har vært foreslått for kliniske studier i høy-risiko pasienter, men resultatene er ikke tilgjengelig for øyeblikket ., Den SGO i 2013 publisert en klinisk praksis uttalelse anbefale at en bilateral salpingectomy bør vurderes «ved buk eller bekken kirurgi, hysterektomi, eller i stedet for tubal ligation» . The American College of Fødselsleger og Gynekologer (ACOG) hadde en mer herdet uttalelse, sier at salpingectomy bør vurderes for befolkningen-risiko pasienter, dvs., de uten økt risiko basert på personlige eller familie historie, men de var tydelig at tilnærmingen til bekken kirurgi, hysterektomi, eller sterilisering bør ikke endres bare for å øke sjansene for å fullføre bilaterale salpingectomy . Begge disse uttalelser var mer konservativ enn den foreslåtte planen i British Columbia Ovarian Cancer Research Group program, opprettet i 2010, som involverte opptre opportunistisk salpingectomy med benign hysterektomi eller i stedet for bilaterale tubal ligation for permanent prevensjon., Disse forfatterne antydet at denne tilnærmingen vil gi en 20-40 prosent befolkningen risikoreduksjon for ovarian kreft i løpet av de neste 20 årene .

estimert risikoreduksjon for en enkelt person gjennomgår opportunistiske salpingectomy er opp til 50 prosent . Selv om dette er en betydelig fordel, det må kombineres med en påminnelse om at kvinner i befolkningen risikoen for ovarian kreft har bare en 1:70 eller 1,4 prosent levetid risiko ., Den betydelige fordeler av opportunistiske salpingectomy, i tillegg til risikoreduksjon, er enkelhet og hastighet av prosedyren, sjeldenhet av komplikasjoner, den praktiske prøven, og det faktum at kirurgisk fjerning er teoretisk er den eneste måten å permanent redusere risikoen for ovarian kreft (selv om bilaterale tubal ligation uten salpingectomy har også vært forbundet med redusert risiko ). Om salpingectomy er mer gunstig enn tubal ligation har ikke blitt etablert.,

Uløste Spørsmål

til Tross for populariteten av salpingo-oophorectomy som en metode for å redusere risikoen for ovarian kreft, data fra Nurses’ Health Study foreslår at oophorectomy før alder 47.5 år kan være forbundet med økt risiko for død av andre årsaker, slik som hjerte-og karsykdommer , og at den faktiske permanent risikoreduksjon med salpingectomy, i motsetning til den teoretiske 50 prosent reduksjon , er ikke helt klart.,

Mange spørsmål forblir om optimal timing av salpingectomy, som den tidsperioden eggstokkene er utsatt for induksjon av kreft fra egglederne er absolutt ikke uendelig stor. En bilateral salpingectomy på 30 år er logisk mer effektiv på risikoreduksjon enn samme operasjon i en alder av 60. Dessverre er forholdet mellom tid og risikoreduksjon har ikke vært ikke preget, og prospektive studier av effekten av alder på salpingectomy på risikoreduksjon ville kreve uoverkommelig stor kohort størrelser og lang oppfølging perioder., På samme måte, det er andre allment aksepterte tiltak forbundet med risiko reduksjon, blant annet p-pille bruk og amming . Det er ikke kjent hvordan salpingectomy og p-pille bruk samhandle med hverandre, selv om antagelig kvinner med en historie med bilaterale salpingectomy vil bruke prevensjon piller mindre ofte, gitt at forebygging av uønsket graviditet er ikke lenger en bekymring.,

et Annet uavklart spørsmål er om salpingectomy bør brukes i stedet for tubal ligation for en «to fugler med en stein» tilnærming til sterilisering og risikoreduksjon. Forsiktighet bør utvises ved å velge salpingectomy over tubal ligation for sterilisering, ikke på grunn av manglende evne til å reversere salpingectomy—tubal ligation også bør ikke utføres på kvinner som måtte ønske i fremtiden fertil, og in vitro befruktning er en levedyktig metode for å oppnå graviditet etter salpingectomy eller tubal ligation —men fordi «lav risiko» praksis ikke er lik «ingen risiko.,»Vi skal være advares av tidligere erfaring med opportunistiske appendektomi på tidspunktet for keisersnitt eller hysterektomi : med opportunistiske appendektomi, stump lekkasjer, blødning og infeksjon var alt mulig. Videre, salpingectomy øker lengden på operasjonen, og lengden på operasjonen har konsekvent blitt identifisert som en uavhengig risikofaktor for postoperativ sykelighet , så selv en opportunistisk salpingectomy kan øke noen risiko.,

et Annet problem er at betalere kan være motvillige til å godkjenne kostnader for risikoreduserende prosedyrer, gitt antall nødvendig for å hindre at et enkelt tilfelle av ovarian kreft. Den teoretiske nummeret rapportert av Kwon og kolleger i 2015 var 273 for salpingectomy på tidspunktet for hysterektomi og 366 for salpingectomy i stedet for andre tubal okklusjon metoder for sterilisering ., Selv om disse tallene er på samme størrelsesorden som det antall som trengs for å vaksinere med humant papilloma virus vaksine i Usa , kostnadene forbundet med vaksinering er mindre enn kostnadene ved salpingectomy.

Konklusjon

til Slutt, vi tror ACOG anbefaling av en diskusjon om risiko og fordeler av å fjerne begge egglederne på tidspunktet for hysterektomi er rimelig., Vi kan imidlertid ikke plass nok vekt på den setningen, «tilnærming til hysterektomi eller sterilisering burde ikke være påvirket av den teoretiske nytte av salpingectomy» . I fravær av resultater fra prospektive studier, som ikke vil bli tilgjengelig for flere tiår, egglederne skal være fjernet når et praktisk muligheten byr seg, men omfattende kirurgi bør du ikke forsøke kun for det formålet.,