Denne transkripsjonen har blitt redigert for klarhet.
Hei. Jeg er Dr David Johnson, professor i medisin og leder for gastroenterology på Eastern Virginia Medical School i Norfolk, Virginia.
Achalasia er en diagnose som vi alle har lært om i løpet av vår medisinske opplæring, og som vi har avtale med ikke sjelden i gastroenterology fokusert på spiserøret. I den siste uken alene, jeg har hatt to tilfeller av achalasia referert til meg. Er en pasient som hadde en diagnose av mat forstoppelse, hvis legen trodde det var trolig achalasia., De planlagt en manometry og administreres Botox, etterfulgt av en henvisning til en generell kirurg for vurdering for kirurgisk myotomy. Den andre er en lege som hadde en diagnose av achalasia mistenkte på tidspunktet for endoskopi og bekreftet av impedans manometry, og ønsket å vite hva de beste behandlingstilbud.
Det bare skjer, slik at behandlingen paradigme for achalasia er i dramatisk endring. Dette gir en god mulighet til å se det nyeste når det kommer til behandling av denne tilstanden.,
Veiing Achalasia behandlingstilbud
velkommen avklaring av behandlingstilbud nylig ble gitt i form av evidensbasert praksis retningslinjer fra American Society for Gastrointestinal Endoskopi (ASGE), samt i en randomisert kontrollert studie som nettopp er publisert i The New England Journal of Medicine å sammenligne et nytt alternativ med en gammel alternativ.
Før vi drøfter disse, la oss gå gjennom den aktuelle behandlingsalternativer for achalasia.
Botox er et alternativ som kan administreres via en standard endoskopi., Den intramuskulær injeksjon med Botox hemmer frigjøring av acetylkolin. Den ASGE retningslinjer tyder på at dette har en effekt i størrelsesorden 75%. Problemet med denne behandlingen er at den ikke er holdbar. Det er relativt rask og enkel å administrere, men det bare ikke siste.
Det andre alternativet er pneumatiske dilatasjon, som har endret seg dramatisk i de siste årene. Pneumatisk dilatasjon gikk fra den gamle Rider-Moeller og Brun-McHardy dilators til svært uteksaminert ballong dilatasjon som nå er i bruk., Med denne teknikken, starter vi med en 30 mm ballong, så gå til et 35-mm ballong, etc. (Jeg personlig aldri gjøre en 40-mm ballong.) Sikkerhet profil har bedret seg vesentlig med disse gradert dilations. Mens perforering risiko med eldre teknikker som var rundt 3%, det er dramatisk lavere med gradert ballong dilatasjon; i min personlige erfaring, perforering har aldri skjedd. Behandling av denne tilstanden over tid ved å bruke en gradert dilatasjon ser ut til å være svært trygge.
Det tredje alternativet er standard Heller myotomy vanligvis etterfulgt av en fundoplication for å hindre sure oppstøt., Denne prosedyren er forbundet med en effekt på omfanget av 87%, så det er ikke perfekt. Komplikasjoner som jeg har personlig sett med denne prosedyren er som du forventer når du arbeider rundt esophagogastric knutepunkt, for eksempel vagal nerveskade og gastroparese. Derfor er ikke dette en prosedyre som bør gjøres tilfeldig. Det er viktig at du søker en ekspert kirurg som har gjort dette med regularitet, ikke bare av og til.
Den fjerde alternativet er peroral endoskopisk myotomy (DIKT)., Professor Inoue fra Tokyo, Japan, utført det første tilfellet av DIKT i 2008 med en natural orifice type tilnærming. I 2010 i tidsskriftet Endoskopi, Professor Inoue publisert resultater med de første 17 pasienter behandlet med DIKT og viste en bemerkelsesverdig forbedring følgende myotomy utført endoskopisk. Ved å gjøre det, vil han i utgangspunktet viste seg at DIKTET kan være gjort. En fersk endoskopisk analyse kombinert med en meta-analyse har sett på nesten 2400 pasienter, et tall som var mulig gitt hvor utrolig godt anerkjent og populær denne prosedyren har blitt., Det viste at det var en bemerkelsesverdig effekt oppnås med DIKT i typer jeg gjennom III achalasia. Viktigere, DIKTET ble anbefalt i en klinisk praksis oppdatering fra den Amerikanske Gastroenterological Association (AGA), spesielt for spastisk (type III) achalasia, som det var av en internasjonal konsensus uttalelse, som begge ble publisert i 2017. Så det er klart at DIKTET har blitt utrolig trygg og effektiv, spesielt i type III achalasia.,
Direkte Sammenligninger av Achalasia Behandlinger
ASGE retningslinje gikk gjennom tilgjengelige data om behandling av achalasia.
Når det kommer til Botox mot pneumatiske dilatasjon, sistnevnte er foretrukket av en 30% forskjell i klinisk suksess. Botox fungerer bare ikke så godt. Pneumatisk dilatasjon, i hendene på en ekspert, fungerer rett og slett bedre. Botox bør være forbeholdt veldig sårbare pasienter., Du har også å veie risikoen for tachyphylaxis og det faktum at pasienter kan utvikle antistoffer som fører til dem som ikke responderer så godt å få Botox-behandling. Derfor, Botox egentlig ikke burde være godkjent som en primær behandling over en lengre periode.
for det Andre, pneumatiske dilatasjon har vist seg å være sammenlignbare med Heller myotomy med fundoplication. Randomiserte kontrollerte studier har vist verdien til å være omtrent på nivå for disse to tilnærmingene.
Men hvor blir DIKTET passer i denne arenaen av behandlingstilbud?,
DIKT har egentlig ikke vært systematisk evaluert mot pneumatiske dilatasjon. De tre studiene som er inkludert i ASGE retningslinjer tyder på at DIKTET har en numerisk fordel, men retningslinje komiteen bestemte seg for at de ikke oppfyller kravene i en meta-analyse. Igjen, vi må huske på at pneumatiske utvidelse bør kun tilbys av eksperter, og dette er enda mer sant av DIKTET.
Så er det spørsmålet om hvordan DIKTET sammenligner med Heller myotomy kombinert med en antireflux prosedyre., Det var ikke randomisert og kontrollert studie på dette temaet når ASGE retningslinjer ble satt sammen, men det er nå publisert i New England Journal of Medicine. Dette er en studie av 221 pasienter prospektivt randomisert og ikke gjenstand for den type achalasia. Ingen pasienter som fikk DIKTET ble utsatt for konvertering til Heller myotomy, og det var ingen store uønskede hendelser som krever kirurgi når det gjelder DIKT. Så jeg tror denne sammenligningen viser at DIKTET er absolutt noninferior å Heller myotomy.,
For type III achalasia, vi har bare ikke gjøre så godt med alt som er ikke DIKT. Årsaken er at DIKTET skaper en lengre myotomy. Også, uavhengig av om vi bruker pneumatiske dilatasjon, Botox, eller Heller myotomy, får vi ikke effektiviteten for brystsmerter som vi gjør med DIKTET. Brystsmerter er den primære posttreatment klage av pasienter med type III achalasia, med unntak av de som gjennomgår DIKT, som er virkelig nå er behandling av valg i denne indikasjonen.,
Hjelp Veilede Pasienter til Riktig Behandling
ASGE retningslinjen gir oss mange gode råd.
Først av alt, du trenger å diskutere alle tre definitive valg—pneumatisk dilatasjon, Heller myotomy, og nå DIKT—for alle typer achalasia. For type III achalasia, DIKTET er absolutt foretrukket strategi. Jeg tror det er en god konsensus på dette basert på AGA retningslinje, ekspert anbefaling, og den internasjonale konsensus uttalelse.
Vi trenger for å sette DIKTET på kartet., Dette er en ny, revolusjonerende tilnærming til behandling av achalasia som vises bemerkelsesverdig trygt. Jeg tror den kirurgiske tilnærming til achalasia er avtagende og endoskopisk tilnærming er voksende.
Men du må også innse at disse prosedyrene er ekstremt teknisk og høy-risiko. De krever en ekspert, ikke bare i endoskopi, men også i anatomi. DIKTET safety data har vært bemerkelsesverdig, men de kommer fra prosedyrer utført av eksperter., Det er en læringskurve som er forbundet med DIKT, med et minimum antall 20-25 prosedyrer, med nyere bevis som tyder på at dette begynner plateauing rundt nesten 75-100 prosedyrer.
Du må velge dine DIKT ekspert godt. Plukke noen som du kjenner og stoler på, men også se på opplevelsen, søker de som utfører disse prosedyrene i høy-volum centers of expertise. Pasienter trenger å motta denne behandlingen andre steder hvis det ikke kan gjøres til dagens beste-praksis anbefalinger., I mitt sinn, det er ikke akseptabelt behandling for denne sykdommen til standard til bekvemmelighet stedet for kompetanse, så dette har viktige implikasjoner for langsiktig behandling suksess.
Vi trenger å diskutere alle behandlingstilbud med våre pasienter, og selv om pasientene ikke benytte seg av dette alternativet , kan de i det minste må ha det diskutert med dem.
behandling av achalasia har endret seg betydelig i løpet av de siste 40 årene jeg har vært i feltet., Vi har nå en stor styringsdokument fra ASGE, og en stor randomisert kontrollert studie som viser at DIKTET er ikke dårligere Heller myotomy. Disse dataene er velkommen og viser at pasienter er utsatt for å bedre status og kvalifisert nytte. Forhåpentligvis disse dataene til å forbedre dine samtaler med pasienter med achalasia.
jeg ser frem til å snakke med deg igjen snart. Takk for lytting.
David A., Johnson, MD, en regelmessig bidragsyter til Medscape, er professor i medisin og leder for gastroenterology på Eastern Virginia Medical School i Norfolk, Virginia, og en tidligere president i the American College of Gastroenterology. Hans hovedfokus er klinisk praksis of gastroenterology. Han har publisert mye i indremedisin/gastroenterology litteratur, med rektor forskningsinteresser i esophageal og kolon sykdom, og mer nylig i søvn og microbiome virkninger på fordøyelsessystemet helse og sykdom.,
Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube –
– >