En 70-årig mand er bragt til skadestuen med sin datter, der er bekymret over hans stigende tab af mobilitet. Han bruger en kørestol og er ikke længere i stand til at stå op fra en siddende stilling eller gå uden hjælp. De forklarer, at patienten indtil for cirka en måned siden ikke oplevede nogen ganglidelser eller neurologiske tegn og symptomer.
patientens mobilitetsproblem udviklede sig, efter at han oplevede et traumatisk fald 1 måned før optagelse., Han var i en travl Hospital lobby, da han snublede på sin stok og spildte sin kaffe. Selvom han ikke blev såret i sit fald, blev der kaldt en falsk hjertestop, og han blev hurtigt omgivet af et rush af hospitalspersonale.
før dette skete, havde patienten boet alene. Han var shopping, madlavning, og dressing sig selvstændigt, og havde god mobilitet med en stok.
Ved optagelse modtager patienten behandling for hyperlipidæmi, højt blodtryk og kronisk hikke., Hertil kommer, at hans tidligere sygehistorie omfatter diabetes mellitus type 2 (kontrolleret gennem kosten foranstaltninger), asymptomatiske bradykardi, og kronisk nyresygdom stadium IV.
Hans daglige medicin regimen inkluderer:
- 40 mg atorvastatin
- 20 mg lisinopril
- 10 mg baclofen
Hans familie historie er upåfaldende. Familien rapporterer, at han tidligere var en tung drikker, skønt de ikke var i stand til at kvantificere denne påstand.,
fysiske undersøgelsesresultater
bemærkelsesværdige fund inkluderer et blodtryk på 190/60 mm Hg uden ortostatiske ændringer og en puls på 52. Han er venlig og samarbejdsvillig. Hans beskriver hans humør som ” okay.”Hans indflydelse er passende til kontekst, og hans kognition er normal.
en hjerteundersøgelse bemærker en 4/6 systolisk crescendo-decrescendo-murmur i højre øvre brystgrænse. Neurologiske eksamensresultater er normale med hensyn til ansigtsudtryk, tale og tone., Ved vurdering af hans styrke scorer han 5/5 i alle ekstremiteter uden tegn på tremor, bradykinesi eller unormal muskulær tone. Patienten har normal proprioception, vibrationer, smerte og temperatur fornemmelser.
hans reflekser er 2+, Og han har fle .or plantarreflekser (negativt Babinski-tegn). Han kræver dog to-personers hjælp til at stå. Han insisterer gentagne gange på, at han er for “woobbly” til at stå eller gå uden hjælp.,
evaluering af hans mobilitet finder ud af, at mens han går med hjælp fra fire personer, griber han den firbenede rullator meget tæt. Især søger patienten gentagne gange forsikring om, at han bliver holdt og ikke vil blive frigivet.
klinikere, der vurderer hans gang, bemærker, at han tager langsommere og kortere trin med en bred holdning. Han tager hvert trin med stor forsigtighed, men han blander ikke – han løfter fødderne til den passende højde.,
The patient ‘ s test resultater, der er inden for normalområdet for hepatisk funktion, blodsukker, stofskifte panel, urinanalyse, komplet blodtælling med koagulation undersøgelser, thyroidea funktion prøver, vitamin B12 (545 ng/L), hjerte (herunder EKG), og pre-albumin tests.
vurdering af patientens comorbiditeter resulterer i behandling med lisinopril og furosemid, hvilket stabiliserer hans blodtryk til baseline. Evaluering af patientens kroniske nyresygdom af en nephrologist udelukker diabetesrelaterede eksacerbationer.,
patienten har et langvarigt suprapubisk kateter for hans obstruktiv uropati, så det er ikke muligt at vurdere ham for urininkontinens. I betragtning af patientens lidt bredbaserede gang, selvbeskrevet” wobbliness ” og nylige hukommelsesproblemer rapporteret af familien, beslutter klinikere at kontrollere ham for normalt tryk hydrocephalus. En formel neurologikonsult er negativ for bevis for ethvert neurologisk underskud.MR afslører dilaterede ventrikler uden cerebellar degeneration eller bevis for forudgående cerebrovaskulær ulykke., At hans tilstand ikke forbedres efter fjernelse af cerebrospinalvæske gennem lumbalpunktur gør normalt tryk hydrocephalus usandsynligt; klinikere bemærker dog, at tappetesten ikke udelukker normalt tryk hydrocephalus.
patienten gennemgår Falls Efficacy Scale-International (FES-i) – testen med en score på 41/64. Ved yderligere diskussion af, hvad der kan forårsage hans mobilitetsproblem, forklarer han, at han ikke tror, at han har et fysisk problem, men snarere at han simpelthen er bange for at falde og siger “ingen i verden har en større frygt for at falde end jeg gør.,”Han anmoder om psykiatrisk hjælp til at overvinde sin frygt.
behandling
for at hjælpe med at håndtere hans angst ordinerer klinikere en daglig sengetid dosis escitalopram 5 mg. Han er afladet og fortsætter med denne behandling under pleje af en passende ambulant udbyder. Ud over dygtig fysioterapi 5-6 gange om ugen modtager han daglig kognitiv adfærdsterapi og opmuntring til at tackle sin frygt for at falde.
efter kun 3 dages behandling forbedres han i det omfang, at han kun har brug for enpersons hjælp til ambulant støtte., I slutningen af dag 5 kan han stå på egen hånd, og hans gåafstand ved hjælp af en walkeralker øges markant med minimal hjælp til en enkelt person.
det er vigtigt, at klinikere også uddannede patientens familie om FOF-gang og det krævede behandlingsregime. Klinikere forklarede, at FOF er en legitim lidelse, og at patienten ikke maler, men kunne komme sig med passende behandling.
Case Follo.-up
patienten planlægger at starte tai chi-gruppeøvelser for ældre voksne efter hans udskrivning til en subakut rehabiliteringsfacilitet., Desværre tilbyder den dygtige sygeplejefacilitet, hvor han er optaget, ikke den anbefalede kognitive adfærdsterapi med dygtig fysioterapi.
tre måneder senere, når han bliver sendt tilbage til hospitalet for en urinvejsinfektion, har han regresseret til den stat, han var i på tidspunktet for forudgående optagelse.
Diskussion
klinikere, der rapporterer denne sag, bemærker, at frygt for at falde er en svækkende og ofte savnet nybegyndende gangabnormalitet, som, når det opdages, hurtigt kan vendes.,mistet diagnose af dette gennemgribende og alvorlige problem hos ældre resulterer ofte i upassende behandling som en medicinsk nødsituation, hvilket gør det vigtigt at vurdere “faldhistorie” og frygt for at falde hos ældre voksne, bemærker sagsforfattere.
frygten for at falde gang går ofte uopdaget, forvekslet med organiske neurologiske tilstande. FOF blev først rapporteret i 1982 i en kohorte på 36 patienter, der ikke var i stand til at gå uden støtte efter at have oplevet et fald. Disse patienter præsenterede også en betydelig tendens til kobling og greb og havde øget kortvarig dødelighed.,
Frygt for at falde syndrom (FOF) er nu karakteriseret som den psykologiske traumer udholdt efter et fald, som resulterer i evig angst for fald eller tab af tillid i balance evner, som fører til reduceret aktivitet og tab af fysisk formåen, sag forfattere rapport.
FOF involverer ikke nødvendigvis et fald, forfattere skriver; det kan være forårsaget af samspillet mellem fysiske, psykologiske og funktionelle påvirkninger. Cirka en ud af tre voksne aldre 65 år eller ældre i den amerikanske rapport er moderat eller meget bange for at falde., Kvinder, mennesker i alderen 75 år eller ældre, enkeltpersoner, og dem med lavere indkomst er mere tilbøjelige til at blive påvirket. Forskning tyder på, at FOF kan være underrapporteret af mænd på grund af stigmatiseringen forbundet med rapportering af frygt.
et tidsmæssigt forhold til et nyligt fald er blevet bredt bemærket, hvor 29% -92% af ældre voksne udvikler FOF efter et fald. Især skader fra et fald øger ikke risikoen for FOF., Imidlertid har en person, der udvikler FOF, større risiko for et efterfølgende fald på grund af den stigende selvbegrænsede funktionalitet, der skyldes en frygt for at stå eller gå.
Evaluering af frygt for at falde
Som i denne patients tilfælde, indledende oparbejdning indebærer at udelukke organiske årsager til gangart ustabilitet, baseret på historie og fysisk eksamen, herunder en omfattende neurologisk undersøgelse. Potentielle organiske årsager inkluderer alkoholisk cerebellar degeneration, vaskulær demens og normalt tryk hydrocephalus.,
Falls effectivity Scale-International
målgruppen for dette instrument er ældre voksne, enten med eller uden FOF. Patienter vurderes objektivt ved hjælp af 16 spørgsmål vedrørende deres bekymring for at falde under fysiske og sociale aktiviteter. Svarene klassificeres på en 4-punkts skala, fra 1 (slet ikke bekymret) til 4 (meget bekymret).
Samlet score området fra 16 til 64: cut-point skelne mellem lav -, moderat-og høj bekymring over faldende (lav 16-19, moderat 20-27, og høj 28-64), med den gennemsnitlige score og standard afvigelse der 22.6±6.,4 for ældre voksne, uanset faldende historie.
Case forfattere bemærker, at med en score på 41 var deres patient cirka 3 standardafvigelser over gennemsnittet og i kategorien stor bekymring for at falde.
ud over nøjagtigt at forudsige fremtidige fald forudsiger FES-i nøjagtigt fysiologisk faldrisiko, muskelsvaghed, generel handicap og depressive symptomer.,
Genkendelse af frygt for at falde gangart
FOF gangart, eller “forsigtig gangart,” drejer det sig om flere specifikke mønstre af ambulation, herunder dem, der er nævnt i denne patient – en let sænket tyngdepunkt (krøb kropsholdning), bredere base, og kortere skridtlængde – samt trippende fødder og formindsket mund-gulvtæppe rydning, der blev ikke observeret i denne sag, sag bemærker forfatterne.
de nævner en nylig kontrolleret undersøgelse, der rapporterede, at patienter med FOF har en langsommere ganghastighed, men andre balance-og gangparametre blev ikke påvirket (f. eks.,, skridtlængde variabilitet, skridttidsvariation, mediolateral vinkelforskydning og mediolateral vinkelhastighed). Baseret på deres observationer konkluderede forskere, at patienter med FOF tilpassede deres gangmekanisme for at forbedre balancen uden at demonstrere nedsat balancekontrol.
en teori, der tegner sig for balancetilpasningen, antyder, at den angst, der ledsager FOF, beskatter de kognitive krav, der kræves til gang-og balancekontrol., Den samme undersøgelse rapporterede imidlertid, at udførelsen af dobbeltopgaver i FOF-gang var upåvirket, hvilket modsiger hypotesen, observerer sagsforfattere.
i modsætning hertil har adskillige undersøgelser for statiske patienter bemærket nedsat balance og postural kontrol, såsom øget postural sving og stivhed. En anden undersøgelse antydede, at de mest almindelige træk ved FOF-patienter er retropulsion i holdning og angst for bevægelse.,
FOF-behandling og-behandling
som denne sagsrapport viser, kan passende og rettidig behandling lindre FOF-relateret sygelighed og dødelighed. Der har været få kliniske forsøg, der vurderede interventionseffektivitet. Generelt er målet med behandlingen at etablere patientens tillid og opfattede kontrol over fald gennem patientuddannelse med beroligelse, fysioterapi og psykologisk og farmakologisk behandling af den underliggende angst.,
randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at passende kognitive adfærdsændringer kan vende patienternes cyklus af aktivitetsbegrænsning og gangabnormaliteter.
en tjekliste for sikkerhed i hjemmet og en hjemmevurdering med passende sikkerhedsændringer har også vist sig at forbedre patienternes følelse af miljøkontrol.konsolidering af medicin, enten ved at skifte patienten til et sikrere alternativ eller reducere medicinen til den laveste effektive dosis, kan også reducere risikoen for medikamentinduceret fald.,ns, der er forbundet med falls er:
- Anticonvulsants
- Benzodiazepiner
- Opioider
- Antipsykotika
- Beroligende-hypnotika
- Antikolinergika
- Antihistaminer
- muskelrelaksantia
- Antihypertensiva
- Antidepressiva (tricykliske, fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin)
Når de ledsages af støtte og opmuntring af familie/venner, gennemslagskraft uddannelse, der lærer patienten at bede om hjælp, når de er i en frygtelig situation, og til åbent at diskutere deres frygt fremmer også bedre resultater.,
i en undersøgelse viste det sig, at patienter, der er i stand til åbent at diskutere deres FOF med familie, venner og sundhedsudbydere, sandsynligvis forbliver fysisk aktive.
Sagsforfattere understreger, at for optimale resultater bør samfund eller hjemmebaserede interventioner fortsættes i mindst 4 måneder. Fysioterapi overgang til langsigtede gruppe fitness-programmer har væsentligt forbedret balance og mobilitet og mindske fald risiko; daglige gruppe tai chi eller stol øvelser har også vist sig at være nyttige., Medicinske comorbiditeter, der bidrager til fald, bør også behandles sammen med psykiske problemer som angst og depression.
generelt konkluderer sagsforfattere, at FOF-gang kan vendes ved hjælp af en multidimensionel og tværfaglig tilgang fokuseret på tillidsopbygning, kognitive adfærdsændringer, uddannelse, selvsikkerhedstræning og miljømodifikation. Som unikt bemærket i dette tilfælde er patienter imidlertid i betydelig risiko for regression uden behandlingsgennemgang.
1., Ghaffari-Rafi a, Horak RD, Miles DT et al: Case rapport om frygt for faldende syndrom: en svækkende, men hærdelig gangforstyrrelse. Am J Case Rep, 2019; 20: 1587-1591
2. Legters K: frygt for at falde. Phys Ther, 2002; 82(3): 264-72
3. Mathon C, Beaucamp f, Roca f et al: post-fall syndrom: profil og resultater. Ann Phys Rehabil Med, 2017; 60(Suppl.): e49-E53
4. Kurlan R: ‘frygt for at falde’ gang. Cogn Behav Neurol, 2005; 18(3): 171-72
5. Murphy J, Isaacs B: post-fall-syndromet. Gerontologi, 1982; 28(4): 265-70
7., Tinetti ME, Speechley m, Ginter SF: risikofaktorer for fald blandt ældre, der bor i samfundet. N Engl J Med, 1988; 319(26): 1701-7
8. Maki BE, Holliday PJ, topper AK: frygt for at falde og postural præstation hos ældre. J Gerontol, 1991; 46(4): M123–31
9. Boyd R, Stevens JA: Falls og frygt for at falde: byrde, overbevisninger og adfærd. Alder aldring, 2009; 38(4): 423-28
10. Fletcher PC, Hirdes JP: begrænsning i aktivitet forbundet med frygt for at falde blandt samfundsbaserede seniorer, der bruger hjemmepleje. Alder aldring, 2004; 33(3): 273-79
11., Friedman sm, Muno?B, Westest SK et al: Falls og frygt for at falde: der kommer først? En langsgående forudsigelsesmodel foreslår strategier til primær og sekundær forebyggelse. J Am Geriatr Soc, 2002; 50(8): 1329-35
12. Vellas BJ, .ayne SJ, Romero LJ et al: frygt for at falde og begrænsning af mobilitet hos ældre faldere. Alder aldring, 1997; 26(3): 189-93
13. Arfken CL, Lach h., Birge SL, Miller JP: forekomsten og sammenhængen mellem frygt for at falde hos ældre, der bor i samfundet. Am J Folkesundhed, 1994; 84(4): 565-70
14., McAuley EM, Mihalko SL, Rosengren K: selveffektivitet og balance korrelerer med frygt for at falde hos ældre. Journal of Aging and Physical Activity, 1997; 5: 329-40
15. Ho .land J, Peterson e., Levin etc et al: frygt for at falde blandt de ældre, der bor i samfundet. J aldrende sundhed, 1993; 5: 229-43
16. Aoyagi k, Ross PD, Davis J.et al: falder blandt ældre i samfundet i Japan. Bone Miner Res, 1998; 13: 1468-74
19. Nutt JG, Marsden CD, Thompson MD: menneskelig gang og gangforstyrrelser på højere niveau, især hos ældre., Neurologi, 1993; 43: 268-79
20. Reelick MF, van Iersel MB, Kessels RPC et al: indflydelsen af frygt for at falde på gang og balance hos ældre mennesker. Alder aldring, 2009; 38(4): 435-40
21. Gage ,h, Sleik RJ, Polych MA et al: fordelingen af opmærksomhed under bevægelse ændres af angst. Exp Brain Res, 2003; 150: 385-94
22. Shumway-Cook En, Woollacott M: Opmærksomhedsgraden krav og postural kontrol: effekten af sensoriske sammenhæng. J Gerontol En Biol Sci Med Sci, 2000; 55:M10–16
23., Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar g.: frygt for at falde ændrer forventende postural kontrol. Exp Brain Res, 2002; 143: 160-70
24. Binda sm, Culham f,, Brou .er B: Balance, muskelstyrke og frygt for at falde hos ældre voksne. Exp Aging Res, 2003; 29: 205-19
25. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar g.: indflydelse af postural trussel på kontrollen af opretstående stilling. Exp Brain Res, 2001; 138: 210-18
26. Thenganatt MA, Jankovic J: psykogene bevægelsesforstyrrelser. Neurol Clin, 2015; 33(1): 205-24
27., Tennstedt s, Ho .land J, Lachman m Et al: et randomiseret, kontrolleret forsøg med en gruppeintervention for at reducere frygt for at falde og tilknyttet aktivitetsbegrænsning hos ældre voksne. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1998; 53: P384–92
28. Fallsalker JE, Ho .land J: fald og frygt for at fejle blandt ældre, der bor i samfundet: Ergoterapiinterventioner. Am J Occup Ther,1991; 45: 119-22
29. Bhala RP, O ‘ Donnell, Thoppil E: Ptophobia; fobisk frygt eller fald og dets kliniske styring. Phys ther, 1982; 62; 187-90
30., Lawrence HØJRE, Tennstedt SL, Kasten LE et al: Intensitet og korrelerer af frygt for at falde og såre sig selv i det næste år: Baseline resultater fra en Roybal Center frygt for at falde intervention. J aldrende sundhed, 1998; 10: 267-86
31. Yates SM, Dunnagan TA: evaluering af effektiviteten af et hjemmebaseret faldrisikoreduktionsprogram for ældre voksne i landdistrikterne. J Gerontol En Biol Sci Med Sci, 2001; 56(4) :M226–30
32., Martin RM, Hilton SR, Kerry SM, Richards NM: praktiserende lægers opfattelser af tolerabiliteten af antidepressive lægemidler: En sammenligning af selektive serotonin reuptake hæmmere og tricykliske antidepressiva. BMJ, 1997;314: 646-51
33. de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA: narkotikarelaterede fald hos ældre patienter: implicerede stoffer, konsekvenser og mulige forebyggelsesstrategier. Ther Adv Stof Saf, 2013; 4(4): 147-54
34. Jung D, Lee J, Lee SM: en metaanalyse af frygt for at falde behandlingsprogrammer for ældre. West J Nurs Res, 2008; 31: 6-16
35., Shumway-Gook En, Grtiber W, Baldwin M, Liao S: effekten af flerdimensionale øvelser på balance, mobilitet, og falder risikoen i ef-bolig til ældre voksne. Phys ther, 1997; 77: 46-57
36. Sattin R, Easley k, Wolfolf s et al: reduktion i frygt for at falde gennem intens Tai Chi-træningstræning hos ældre, transitionelt skrøbelige voksne. J Am Geriatr Professionelle, 2005; 53(7): 1168-78
37. Harding s, Gardner A: frygt for at falde. Aust J Adv Nurs, 2009; 27: 94-100