Site Overlay

Venøse Tromboemboliske Sygdom

By admin

Indledning

Venøs tromboembolisk sygdom er en væsentlig årsag til sygelighed andmortality over hele verden og består af to betingelser: dybt veinthrombosis (DVT) og lungeemboli (PE). Dens nøjagtige forekomst erubestemt, men forekomsten af Første gang venøs tromboembolisme (VTE)i USA anslås til cirka 100 personer per 100.000 hvert år.,1 Flere faktorer resultere i increasedincidence af VTE, herunder fremskreden alder, race (højere prævalens inCaucasians og afro-Amerikanere), og tilstedeværelsen af risikofaktorer, såsom ascancer, kirurgi, traumer, som de har arvet thrombophilic stater, andimmobilization. 25-50% af tilfældene betragtes som idiopatisk,15-25% er forbundet med kræft, og cirka 20% forekommer efterkirurgi. Den 30-dages forekomst af dødsfald efter behandlet VTE er ca. 6% for DVT og 12% for PE.1 lungeemboli kan forekomme hos 50% til 60% af patienterne med ubehandlet DVT med en tilknyttet dødelighed på 25% Til 30%.,2klinisk diagnose af VTE kan være vanskelig og upålidelig som præsentationsymptomer kan skyldes en lang række andre ætiologier. Oncediagnosed, behandlingsbeslutninger er baseret på placeringen og omfanget af sygdom, sværhedsgraden af symptomer, fysiologiske følger, og underliggende risikofaktorer. Diagnostiske og interventionelle radiologer spiller afgørende rolleri diagnosticering og håndtering af VTE.,

Diagnose

de Relevante kliniske og laboratorie evalueringer, herunder physicalexamination med prætest sandsynlighed pointsystemer sådan asWells/Ændret Wells Kriterier (Tabel 1) og D-dimer-analysen, beforeimaging evaluering kan bidrage til at reducere antallet af negative imagingstudies.2,3

den historiske guldstandard til billeddiagnose af både lavere og øvreekstremitet dyb venetrombose er kontrastvenografi., Men thismodality er blevet erstattet med andre modaliteter og er nu primarilyreserved for tilfælde, hvor ikke-invasive undersøgelser er ikke entydige, forpatients med mere komplekse præsentationer (fx patienter med suspectedacute på kronisk DVT), og for patienter, der gennemgår endovascularintervention. Ultralyd er den valgte modalitet til billedetdiagnose af både proksimal øvre og nedre ekstremitet dyb veinthrombose.2,4 (Fig. 1)., Fordele ved ultralyd omfatter ahøj følsomhed og specificitet til diagnosticering af proksimal DVT,pålidelighed til seriel evaluering, evne til at blive udført sengeleje, omkostningseffektivitet og manglende eksponering for ioniserende stråling. Ultralyd har vist sig at have lavere følsomhed til diagnosticering af kalvevene/distalDVT i ekstremiteterne.2

Diagnostiske kriterier for direkte bevis for blodprop er tab ofcompression og visualisering af intraluminal udfylde defekt på gråtoner imaging, der er normalt expansile og kan være hypoechoic orechogenic (Fig. 1)., Disse primære fund kombineres med colorDoppler imaging og augmentation med duple. (hvis ingen thrombus isvisualializeded), som giver indirekte tegn på thrombus.4 i den øvre ekstremitet kan kompression anvendes til jugular -, aksillær -, basilikum -, cephalic-og brachialvener. Selvom Dopplerinterrogation af subclavia venen kan udføres, undersøgelsener begrænset på grund af osseøse strukturer, der dækker vaskulaturen ogforhindrer brug af kompression.computertomografi venografi (CTV) er et andet ikke-invasivt alternativ til diagnosticering af DVT.,2A største fordel ved CTV er evnen til at udføre en omfattendeevaluering af proksimale nedre ekstremitet DVT, samt PE når kombineretmed Ct pulmonal angiografi (CTPA). Både CTPA og CTV kan beaccomplished med det samme bolus af kontrastmiddel, først af imaging theopacified pulmonale arterier 20-25 sekunder efter kontrast indsprøjtning,efterfulgt af venøs billeder fra knæ til membranen 2-4 minuteslater (Fig. 2). Yderligere fordele omfatter evnen til at identificerekilder til ekstern venøs kompression som en underliggende årsag til DVT(Fig., 3) og at evaluere for ekstravaskulære årsager til patientens symptomer, der kan efterligne VTE. CTV ulemper omfatter patient e .posureto ioniserende stråling og joderede kontrastmedier. De seneste literatureindicates, at CTV har en sensitivitet og specificitet svarende til Dopplerultrasound; men der er meget lidt bevis for den routineuse af CTV uden for et arbejde-op til PE-og proksimal DVT.2

magnetisk resonansvenografi kan også bruges til evaluering afcentrale vener i brystet, bækkenvenerne og venerne i lårbennår ultralyd er ikke-diagnostisk.,2,4 tilgange inkluderet sort-blod og Flo.-baserede eller kontrast-forbedret lyse blod teknikker.

selvom kateterangiografi betragtes som guldstandarden fordiagnose af lungeemboli, er den blevet erstattet af CTPA som dentest af valg og standard for pleje til diagnose af PE.6Detection af pulmonal emboli til det niveau af subsegmental arteriesusing tynd-slice multidetector CTPA er blevet fundet i de seneste undersøgelser tohave en sensitivitet på 96%- 100% og en specificitet 89%-98%.,7,8 Emboli til stede som fyldningsfejl i det pulmonale arterielle system, når der opnås en tilstrækkelig kontrastbolus (Fig. 4). Radionuklidventilations – / perfusionsscanninger er et alternativ, hvis ctpa er kontraindiceret eller resultaterne ikke er fyldestgørende.6Posterior-anterior (PA) og laterale bryst røntgenbilleder er en vigtig del af undersøgelsen for at udelukke andre årsager til brystsmerter elleråndenød og er nødvendig for nøjagtig fortolkning afabnormal radionuklid ventilation/perfusion scanninger.,

Der skal lægges særlig vægt på at vurdere for VTE ved rutinemæssige onkologiske CT-undersøgelser, da der er en højere forekomst og prævalens af VTE i denne patientpopulation. Forekomsten af intetanende VTE hos onkologiske patienter har vist sig at være 6,3% og er mere almindelig hos patienter med fremskreden sygdom.9 mange tilfælde afvte er desværre ikke diagnosticeret hos onkologiske patienter, på trods afkendt stigning risiko, som kan vise sig dødelig. Staging CT kan give envigtig diagnostisk mulighed for at evaluere lungearterierne og / eller dybe venøse strukturer for VTE (fig. 5).,9

behandling

den valgte medicinske behandling af ikke-livstruende PE og proksimal nedre og øvre ekstremitet DVT er antikoagulation.10behandling af DVT reducerer risikoen for forlængelse, PE og tilbagevendende DVT.Antikoagulation administreres i mindst 3 måneder.10 antikoaguleringens rolle i DVT isoleret til de dybe kalvvener (under knæene) forbliver kontroversiel, da distal DVT sjældent resulterer ipe., Cirka en sjettedel af patienter med distal dyb venetrombose, willexperience forlængelse af trombe over knæet, og derfor serialimaging vurdering på 1 uge anbefales at udelukke proksimale DVTextension hvis antikoagulation er ikke indledt.2

Inferior vena cava (IVC) filtre spiller også en rolle i forvaltningen afvte i visse indstillinger., In patients with VTE and contraindicationsto anticoagulation, those who experienced a complication ofanticoagulation, cases where adequate anticoagulation could not beachieved, or patients with recurrent embolus despite anticoagulation,IVC filters are considered an absolute indication.,11 Proposedrelative betegnelser for IVC-filtre omfatter profylaktisk brug indlagte patienter med større traumer; de undergår hofte eller knæ replacementwith kompromitteret hjerte-reserve; gravide kvinder med dyb venetrombose; burnpatients; patienter, der gennemgik trombektomi, embolektomi, orthrombolysis; og hos patienter med fritsvævende iliofemoral blodprop.11-13 anden profylaktisk anvendelse betragtes som kontroversiel.

Suprarenal IVC-filterplacering kan overvejes ved indstillingen af anabsolut indikation for filterplacering og trombose, der strækker sig over et tidligere placeret infrarenalt filter (fig., 6), Når thrombus infrarenal IVC udelukker normal filterplacering under graviditet, itilfælde af gonadal venetrombus og i nærvær af visse anatomiskevarianter.13 filtre kan placeres i superior vena cava (SVC), men der er ingen filtre specielt designet eller godkendt til denne placering; derfor betragtes brug af strømfiltre i SVC off-label.11 Retrievable filtre skal fjernes, når de første indikationer ikke længere eksisterer, eller kontraindikationer for antikoagulation er løst.,14

antikoagulation er effektiv til at mindske risikoen for PE ogpropagation af DVT, men har ingen direkte virkning på lysis af thrombus. Venousvalves kan blive beskadiget ved tilstedeværelse af trombe i så lidt som nogle faa uger, og derved gør dem dårligt. Dette kan føre tilgenuværende VTE og post-trombotisk syndrom (PTS).15 PTS erkarakteriseret ved ødemer, tyngde, stasis dermatitis,hyperpigmentering, kronisk bensmerter og sårdannelse, hvilket kan resultere i nedsat kvalitetaf livet, handicap og endda lemmer tab., Alvorlig PTS er rapporteret i 50% af tilfældene af proksimal DVT, og bensår kan forekomme i op til 10%.16en usædvanlig, men alvorlig komplikation af DVT er phlegmasia ceruleadolens. Denne enhed er kendetegnet ved omfattende DVT, der resulterer imassiv hævelse og cyanose af lemmerne. Limb tab er en almindeligkonsekvens af phlegmasia cerulea dolens og tilhørende dødelighed Ishøj.16,17

primær behandling af akut proksimal DVT for truede lemmer eller tilforhindre udviklingen af PTS omfatter endovaskulære interventionerudført af interventionelle radiologer og kirurgisk trombektomi.,14-18kirurgisk trombektomi udføres ikke bredt på grund af tilgængelighedenog succes med ikke-kirurgiske muligheder. Nuværende endovaskulære valg arecatheter-instrueret thrombolysis (CDT), perkutan mechanicalthrombectomy (PMT), og pharmacomechanical thrombolysis (en combinationpharmacologic thrombolysis og PMT). For CDT, en infusionskateterog / eller ledning placeres gennem den tromboserede vene, og apharmakologisk trombolytisk middel leveres i tromben i enperiode på 8-24 timer., Patienten vender derefter tilbage til opfølgningsvenografi,som kan efterfølges af yderligere CDT (nogle gange op til 72 timer),PMT, angioplastik og/eller stentplacering afhængigt af angiographicfindings og underliggende årsag til trombose. PMT henviser til brugen afperkutane kateterbaserede enheder, som mekanisk fjerner trombusved mikroskopisk fragmentering, maceration og/eller aspiration. American Heart Association anbefaler CDT som førstelinjebehandling for at reducere PTS hos patienter med lav blødningsrisiko (niveau IIA/B).,14,16 Samfundet for Interventionel Radiologi anser følgende asindications for CDT i korrekt udvalgte patienter: phlegmasiacerulea dolens med lav til moderat risiko for blødning og eventuelle lifeexpectancy, akut/subakut IVC trombose hos patienter med lav tomoderate risiko for blødning og eventuelle forventede levetid, og akut/subakut/kronisk proksimal DVT hos patienter med lav risiko for blødning andlong forventede levetid.17 generelle kontraindikationer til Cdtinkludere enhver patient med en hæmoragisk lidelse, en anatomisk læsion derer tilbøjelig til blødning eller en absolut kontraindikation forantikoagulationsbehandling., Risiko for større blødning med CDT ercirka 8%.17

med hensyn til PTS er der ikke fastlagt afgørende bevis for brugen af kateterbaserede teknikker på trods af flere undersøgelser, der understøtter fordelen ved at tilføje CDT til antikoagulation til behandling afproximimal DVT. Men data fra TILTRÆKKE undersøgelse, en ongoingmulticenter, randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg er designet til at determineif brug af pharmacomechanical kateter-instrueret thrombolysisreduces forekomsten af PTS i løbet af de 2-årige follow – up periode, willhelp præcisere sin rolle., For tiden har brug af CDT vist sig atbetydeligt reducere smerte og hævelse og fremmer en højere grad afgenoprettet venøs funktion.16,18 tilsætning af graduerede kompressionsstrømper i 2 år har vist sig at reducere forekomsten af PTS signifikant.14

behandling af PE er baseret på risikostratificering. Patienter med akut PEwith vedvarende systemisk hypotension (systolisk blodtryk < 90mmHg), kardiogent shock, eller har brug for hjerte-lungeredning aredefined så høj risiko for at have massive PE., Mellemliggende risiko orsubmassive PE er defineret som dokumentation af højre ventrikel dysfunctionon ekkokardiografi eller forhøjet kardiale biomarkører, men med preservedsystolic pres. Patienter med akut PE, hvis det systoliske blodtryk ispreserved og ekkokardiografi og kardiale biomarkører er negative areconsidered at have lav risiko PE; disse patienter behandles withanticoagulation.14,19 nuværende anbefalinger fra AmericanHeart Association (AHA) antyder systemisk fibrinolyse i massiv PE ogi submassiv PE, hvis blødningsrisikoen er lav., AHA-anbefalingerneforeslår kirurgisk embolektomi eller kateterbaseret intervention, hvis systemicfibrinolyse er kontraindiceret, eller hvis der er tale om akut rekanaliseringi et erfarent center.14,19 American College of Chest Physicians evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis angiver lignende anbefalinger.10kateterbaseret behandling omfatter CDT og / eller mekaniske teknikker,såsom mekanisk trombusfragmentering og rheolytisk, sugning, orrotationel trombektomi., Ultralyd accelereret trombolyse kan anvendesi forbindelse med CDT og aids i fibrinolyse og øgespenetration af det trombolytiske middel i tromben.20

konklusion

interventions-og diagnostiske radiologer spiller en central rolle i diagnosticering og håndtering af VTE. Flere billeddannelsesmetoder er tilgængelige til diagnose af VTE, men ultralyd og CT pulmonaryangiografi er standarderne for pleje af billeddiagnose af henholdsvis pro respectivelyimaldvt og PE. Nøjagtig diagnose af VTE er kritisk ibehandling planlægning., Den valgte behandling for ikke – livstruende PEOG proksimal ekstremitet DVT er antikoagulation. Kateterstyret terapi til DVT og PE anvendes til mekanisk og / eller farmakologisk trombolyse i specificerede kliniske indstillinger.

  1. hvid, RH. Epidemiologien af venøs tromboembolisme. Cirkulation 2003; 107: I4-18.
  2. Ho VB, van Geertruyden PH, Yucel EK et al. ACR hensigtsmæssighedskriterier for mistanke om dyb venetrombose i nedre ekstremiteter. J Am Coll Radiol 2011;8;383-38
  3. Subramaniam RM, Chou T, Hede R, et al., Betydningen af pretest Sandsynlighed score og d-dimer assay før sonografi for venøs trombose i nedre lemmer. Am J Roentgenol 2006; 186:206-212.
  4. Desjardins B, Rybicki FJ, Hyun KS, et al. ACR hensigtsmæssighed kriterier mistænkt øvre ekstremitet dyb venetrombose. J Am Coll Radiol 2012;9;613-619.
  5. Krishan S, Panditaratne N, Verma R, et al. Inkremental værdi af CT venografi kombineret med pulmonal CT angiografi til påvisning af tromboembolisk sygdom: systematisk gennemgang og meta-analyse. Am J Roentgenol 2011;196;1065-1072.,
  6. Bettmann MA, Baginski SG, Whitehite RD, et al. ACR hensigtsmæssighedskriterier for brystsmerter-mistænkt lungeemboli. J Thorac Imaging 2012; 27(2):2728-3
  7. Coche e, Verschuran f, Keyeu.a, Et al. Diagnose af akut lungeemboli hos ambulante patienter: sammenligning af tynde kollimationer multi – detektor række spiral CT og plan ventilation-perfusion scintigrafi. Radiologi 2003; 229: 757-765.
  8. Wininer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Mistænkt akut lungeemboli: evaluering med multi-detektor række CT versus digital subtraktion pulmonal arteriografi., Radiologi 2004; 233: 806-815.
  9. Cronin CG, Lohan, DG, Keane m, Et al. Forekomsten og betydningen af asymptomatisk venøs tromboembolisk sygdom fundet på onkologisk iscenesættelse CT. Am J Roentgenol 2007;189:162-170.
  10. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk terapi og forebyggelse af trombose, 9.udgave: American College of Chest Physicians evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis. Antitrombotisk terapi til VTE-sygdom. Bryst 2012; 141(2) (Suppl):e419S–e494S.
  11. Kinney TB, Aryafar H, Ray CE, et al. Ekspertpanel for interventionel radiologi., ACR hensigtsmæssighed kriterier radiologisk styring af ringere vena cava filtre. American College of Radiology (ACR) 2012:1-12.
  12. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Retningslinjer for brug af tilgængelige og kan omdannes vena cava filtre: rapport fra Society of Interventional Radiology Tværfaglig Konsensus-Konference. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 449-459.
  13. Caplin DM, Nikolic B, Kalva SP, et al. Retningslinjer for kvalitetsforbedring for udførelsen af ringere vena cava-filterplacering til forebyggelse af lungeemboli., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1499-1506.
  14. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Håndtering af massiv og submassiv lungeemboli, iliofemoral dyb venetrombose og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association. Omløb. 2011;123:1788-1830.
  15. Badlwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Kateterstyret trombolyse til dyb venøs trombose. Mistelten Endovasc Surg 2004 38:1-9.
  16. Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus IM, et al., Indikationer for kateterstyret trombolyse ved håndtering af akut proksimal dyb venøs trombose. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30: 669-674.
  17. Vedanthem S, Thorpe PE, Cardella JF, et al. Retningslinjer for kvalitetsforbedring til behandling af dyb venetrombose i nedre ekstremiteter ved brug af endovaskulær trombosefjernelse. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 43-448.
  18. Semba CP, dake MD. Iliofemoral dyb venøs trombose: aggressiv terapi med kateterrettet trombolyse. Radiologi 1994: 487-494.
  19. Engelberger Rp, Kucher N., Kateterbaseret reperfusionsbehandling af lungeemboli. Omsætning 2011; 124:2139-2144
  20. Kennedy RJ, Kennedy HH, Dunfee BL. Trombose opløsning og hæmodynamisk opsving ved hjælp af ultralyd-accelereret trombolyse ved akut lungeemboli. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 841-848.

tilbage til toppen

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *