Hyponatremia påvirker næsten 2% af befolkningen generelt og op til 60% af de indlagte patienter, ifølge data fra det Nationale Sundhed og Ernæring Undersøgelse Survey for 1999 til 2004. Det gør det til den mest almindelige elektrolytforstyrrelse, som hospitalister klarer, men det går stadig ofte ubehandlet eller underbehandlet.
i en multicenterundersøgelse af 762 indlagte patienter med hjertesvigt, der var hyponatremisk ved optagelse, havde kun 19% serumnatriumkoncentrationer på mindst 135 me. / l ved afladning.,
Fund som disse—offentliggjort online August. 3, 2017, af Journal of the American Heart Association—vedrører især givet nye beviser om implikationerne af hyponatremi. “Det vides at patienter med hyponatremi har øget sygelighed og dødelighed generelt, sammen med øgede samlede udgifter til hospitaler og tilbagetagelsesrater,” sagde Melinda J., Johnson, MD, FACP, en hospitalist og klinisk professor i intern medicin ved University of Iowa Carver College of Medicine i Iowa City.
kronisk hyponatremi er blevet knyttet til balanceproblemer og øget risiko for Fald og brud, bemærkede hun. Endnu, det er uklart, om disse foreninger er kausale—hyponatriæmi tendens til at betegne dårlig generelle sundhed og er knyttet til flere komorbiditeter. Men hun anbefaler at tage hyponatremi alvorligt, begyndende med et hårdt kig på potentielle underliggende årsager.,
“historien er det vigtigste aspekt ved diagnosticering og behandling af hyponatremi,” sagde hun. “I historien om nuværende sygdom, spørg om diarr., opkastning, lavt proteinindtag, diuretisk brug og højt væskeindtag. I den tidligere medicinske historie skal du kigge efter HIV, cirrose, hjertesvigt, sygdom i centralnervesystemet, lungesygdom, malignitet og nylig operation.”Brug af alkohol og ecstasy er relevante faktorer i den sociale historie, mens Thia .ider og selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer kan forårsage medikamentinduceret hyponatremi, som ofte overses, bemærkede hun og andre eksperter.,
Korrektionshastighed
udover at søge en underliggende årsag, bør hospitalister bestemme, hvor længe en patient har været hyponatremisk for at vejlede behandlingen. “Faldet i natrium, der fører til hyponatremi, er meget vigtigere end den faktiske absolutte serumnatriumværdi,” sagde Dr. Johnson. “Akut og hyperakut hyponatremi bør behandles hurtigt, men kronisk hyponatremi bør ikke. Frem for alt er historien om hyponatremi og patientens seneste tidligere serumnatriumniveau vigtigt at vide.,”
akut hyponatremi—defineret som at have startet inden for 48 timer—fortjener hurtig korrektion med hypertonisk saltvand for at forhindre hjerneudbrud i henhold til en fælles retningslinje udstedt af europæiske samfund i 2014. Men hyponatremi blandt indlagte patienter er normalt subakut eller kronisk og bør korrigeres gradvist for at undgå at forårsage osmotisk demyelineringssyndrom, understregede eksperter.
alkoholisme, leversygdom, underernæring og hypokalæmi øger risikoen for osmotisk demyelinering, og derfor kræver patienter med nogen af disse tilstande særlig forsigtighed, sagde Dr. Johnson., Alt for hurtig korrektion af kronisk hyponatremi er en af de mest almindelige fejl, hun ser i hospitalsindstillinger, tilføjede hun.
for At være sikker, antager en sag om hyponatremia er kronisk, medmindre det er udviklet under observation, sagde Arthur Greenberg, MD, en nephrologist og professor emeritus i medicin ved Duke University School of Medicine i Durham, N. C. For eksempel, hvis en patient, der var kendt for at have et normalt serum-natrium koncentration to dage tidligere, men nu har en meget lav læsning, at ville angive et akut problem, sagde han., “Hvis du ikke har det bevis, skal du antage, at hyponatremi er kronisk.”
Den passende korrektion sats af serum-natrium har været et område af debatten, særligt for kronisk hyponatremia, sagde Satyen S. Nichani, MD -, ACP-Medlem, klinisk lektor i intern medicin ved University of Michigan Medical School i Ann Arbor. “En stigning i serumnatrium på 10 til 12 pr.,
alle tre eksperter favoriserede den langsommere tilgang. De værste symptomer på akut hyponatremia, såsom beslaglæggelse og obtundation, kan normalt korrigeres ved hurtigt at korrigere serum natrium koncentration af kun 4 til 6 mEq/L, Dr. Johnson bemærkede. “Risikoen for osmotisk demyelinering stiger, efter at korrektionshastigheden overstiger 12 pr. “Derfor bør hospitalister sigte mod en maksimal stigning på 8 per L i de første 24 timer, især når risikoen for osmotisk demyelinering er høj.,”
det er også vigtigt at differentiere behandlingsmål fra grænser, når man korrigerer serumnatriumkoncentration, sagde Dr. Greenberg. “Husk, at målet for behandling på en given dag er meget beskedent—6 til 8 me.per L i en hvilken som helst 24-timers periode for en patient, der ikke er i risiko for osmotisk demyelineringssyndrom, eller 4 til 6 me. per L for en person, der har øget risiko for osmotisk demyelineringssyndrom.,”
for grænserne for korrektion anbefaler han 8 mmol/l i en hvilken som helst 24-timers periode for patienter med høj risiko for osmotisk demyelinering og for patienter med normal risiko 10-12 mmol/l på 24 timer og 18 mmol/l på 48 timer.
disse mål og grænser blev godkendt i et sæt ekspertpanel anbefalinger, offentliggjort som et supplement til American Journal of Medicine i 2013. Anbefalingerne citerede manglende bevis for, at stigende serumnatriumniveauer med mere end 6 me./L på 24 timer forbedrer resultaterne., Forfatterne delte en praktisk mnemonic: “seks om dagen giver mening for sikkerheden; så seks på seks timer for alvorlige S.’ er og stop.”
For alle patienter, Dr. Johnson opmærksom på, at læger undgå at korrigere hyponatremia med mere end 8 mEq/L i 24 timer, og holde i tankerne at give kalium for hypokaliæmi kan øge serum-natrium koncentration. “Patienter skal overvåges i overensstemmelse hermed,” sagde han.
Vær også forsigtig med at stole for stærkt på formler, der forudsiger ændringer i serumnatriumkoncentration som en funktion af dosisinfunderet hypertonisk saltvand, sagde Dr. Greenberg., “De er ikke præcise og har en tendens til at forudsige stigningen. Betragt dem som tilnærmelser. Hvis du giver hypertonisk saltvand, forventer svaret at være uforudsigeligt.”
i Betragtning af den luner planlagt blod trækker og laboratorium rapportering, han rådgiver monitorering af serum-natrium koncentration hver to timer for at være sikker på at få et nyt resultat i hånden mindst hver fjerde time, når hypertonisk saltvand administreres, eller hvis patienterne er i risiko for at en hurtig stigning i serum-natrium koncentration på grund af spontan vand diurese.,
Eksempler på sidstnævnte omfatter patienter med vand forgiftning, øl potomania, volumenreduktion, thiazid bruge, eller hyponatremia som følge af en lav-opløst stof kost. “Uden hyppig overvågning kan timer passere med en ukontrolleret og ukontrolleret natriumstigning,” sagde Dr. Greenberg. “Du vil ikke have, at patienter går fra 105 til 131 på gulvet i løbet af en dag.”
risikoen for osmotisk demyelineringssyndrom på grund af hurtig korrektion har en tendens til at falde i de efterfølgende behandlingsdage, da patienternes serumnatriumniveauer gradvist øges., På det tidspunkt kan serumnatriumkoncentration måles sjældnere, såsom to gange dagligt, sagde eksperter.
Syndrom med uhensigtsmæssig antidiuretisk hormon sekretion
Syndrom med uhensigtsmæssig antidiuretisk hormon sekretion (SIADH), den hyppigste årsag til kroniske, euvolemic hyponatremia, er et andet område, hvor eksperter bemærkes plads til forbedring. “At differentiere SIADH fra dehydrering er et almindeligt dilemma, der kræver, at klinikere baserer deres diagnose på deres vurdering af patientens volumenstatus,” sagde Dr. Nichani., “Nøjagtigheden af de fysiske tegn på hyponatremi varierer betydeligt, hvilket gør det vanskeligt at skelne mild hypovolemi fra euvolæmi alene af kliniske grunde.”
Dr. Johnson var enig i at bemærke, at mange hospitalister diagnosticerer SIADH uden at gennemføre en ordentlig oparbejdning. “Urin-osmolalitet, plasma-osmolalitet og urinnatrium er kardinalundersøgelserne,” sagde hun. “Hvis disse undersøgelser alle er i overensstemmelse med SIADH, kreatinin, skjoldbruskkirtelfunktion og cortisol hjælper helt med at udelukke andre ætiologier.”
den diagnostiske oparbejdning er vigtig, fordi isotonisk (0.,9%) saltvandsterapi er ineffektiv til behandling af hyponatremi forbundet med SIADH, som ekspertpanelets anbefalinger fra 2013. Men, behandling af SIADH med isotonisk saltvand kan medføre en forbigående stigning i serum-natrium koncentration, styrke den fejlagtige konklusion, at patienten var hypovolæmiske, sagde Cynthia A. Korzelius, MD, en medforfatter af henstillinger og assisterende chef for voksne indlagte patienters medicin ved Newton-Wellesley Hospital i Newton, Mass.,
Normal saltvand forårsager en indledende stigning i serumnatriumkoncentrationen, fordi det er hypertonisk for serumet hos patienter med hyponatremi, forklarede hun. Men hos euvolemiske patienter med SIADH udskilles “det infunderede natrium og chlorid i et volumen urin, der er mindre end det infunderede volumen, hvilket fører til tilbageholdelse af frit vand. Jo mere koncentreret urinen er, desto mere frit vand bevares.”
væskebegrænsning er en almindelig førstelinjebehandling for SIADH. Imidlertid, hospitalister følger ofte en” one-si “e-fits-all ” tilgang, hvilket kan undergrave effektiviteten, Dr.. , Sagde kor .elius.
“Det er almindeligt at se en patient ordineres en 1.000 – eller endda en 1.500-cc daglige væske restriktion, når rationel vurdering af urin elektrolytter og skøn af gratis vand clearance ville forudsige forværring hyponatremia,” forklarede hun. “I nogle tilfælde rapporterer patienter, at de allerede drikker endnu mindre end det foreskrevne beløb, så dette volumen ville ikke engang være en begrænsning i sig selv.”
en mere tankevækkende tilgang inkorporerer patientens urinfund ved at tilføje natrium-og urinkaliumkoncentrationerne, rådede hun., “Hvis summen er større end serumnatriumkoncentrationen, har patienten negativ fri vandafstand og har brug for meget streng væskebegrænsning. En begrænsning på 1 liter eller 1,5 liter vil være utilstrækkelig.”
patienter og familier kan bekymre sig om, at væskebegrænsning vil forårsage dehydrering, sagde Dr. Kor .elius. “At understrege, at hypo – osmolær hyponatremi er en tilstand af for meget vand—eller vandforgiftning—kan hjælpe patienter og familier med at acceptere, at vandbegrænsning er passende.,”Endelig overveje andre strategier for at hjælpe med at forbedre fri vandclearance, herunder loop diuretika, salt tabletter, en højprotein kost og oral urinstofbehandling, rådede hun. Amy Karon er freelance skribent i San Jose, Calif.