I denne artikel, vil jeg beskrive min teknik til en vaginal tilgang til højre salpingectomy med ovarie bevarelse, samt lige salpingo-ooforektomi i en patient, der mangler en venstre rør og æggestok., Denne teknik er fuldt illustreret på et kadaver i Web-baseret master kursus i vaginal hysterektomi, der produceres af AAGL og co-sponsoreret af American College of Obstetrikere og Gynækologer og det Samfund Gynækologiske Kirurger. Dette kursus er tilgængeligt online på https://www.aagl.org/vaghystwebinar.
For en detaljeret beskrivelse af vaginal hysterektomi teknik, se artikel med titlen “Vaginal hysterektomi ved hjælp af grundlæggende instrumentering,” af Barbara S. Levy, MD, som udkom i oktober 2015 udstedelse af OBG Management., Næste måned, i December 2015-udgaven af tidsskriftet, vil jeg detaljere mine strategier til styring af komplikationer forbundet med vaginal hysterektomi, salpingektomi og salpingo-oophorektomi.figur 1 Find røret
æggelederen vil næsten altid findes oven på æggestokken.
FIGUR 2 Isolere røret
tag Fat i røret og bringe det til midterlinjen.,
Start med let trækkraft
Begynd med at placere et instrument på det runde ledbånd, rør og livmoderhalsen, der udøver let trækkraft. Bemærk, at røret altid findes oven på æggestokken (figur 1). Pas på under anbringelse af pakningsmateriale for at undgå at feje rørets fimbriae op og ud af det kirurgiske felt. Du skal muligvis lege med emballagen lidt, indtil du er i stand til at levere røret.
Når du har identificeret røret, skal du isolere det ved at bringe det ned til midterlinjen (figur 2)., En ting at bemærke, hvis du er vant til at udføre bilateral salpingo-oophorektomi: gonadal pedicle er ret substantiv og kan opretholde en smule trækning. Men hvis du udfører salpingektomi med ovariebeskyttelse, skal du være meget mere forsigtig med din håndtering af røret, fordi mesosalpin.er ekstremt delikat.
Når du har bragt røret til midterlinjen, tag fat i det ved hjælp af en Heaney eller Shallcross klemme. Du kan bruge energi til at tage denne pedicle eller klemme og binde den.,
sørg for, at pakningsmaterialet er ude af vejen, og at du har det meste af røret pænt isoleret. Tag ikke røret for langt op i det kirurgiske felt, fordi hvis du mister det, kan det være svært at kontrollere blødningen. Sørg for, at du har grebet den fimbrierede ende af røret.
i nogle tilfælde kan du efterlade en del af røret lige ved siden af det runde ledbånd (figur 3). Du kan gå tilbage og tage den del senere, hvis du ønsker det., Men når det kommer til potentialet for æggelederen til at generere karcinom, involverer det meste af bekymringen den midterste til distale ende af røret snarere end den kornlige del.
Når Shallcross clamp har et godt køb på pedicle, skal du bringe suturen rundt om klemmen og derefter passere den under røret, så du omslutter mesosalpin.pedicle (figur 4). Det er ekstremt vigtigt under salpingektomi at binde denne sutur forsigtigt men tæt. I processen skal du få din assistent til at blinke Shallcross-klemmen åben, når du binder suturen., Ellers vil suturen have tendens til at rive gennem mesosalpin .en. Vær meget forsigtig med din håndtering af prøven på dette tidspunkt. Skær derefter højre langs kanten af klemmen for at fjerne røret.,
| FIGUR 3 Fokus på den distale tube
|
FIGUR 4 Klemme og slips muslingernes
|
|
| cornual del af røret (proksimalt for runde ligament) kan blive ladt i stikken, hvis det ønskes. Tilbøjeligheden til kræftcentre på den distale ende af røret., | Tag suturen rundt om klemmen, og før den derefter under røret, så du omslutter mesosalpin. – pedikelen. |
Hvis du foretrækker det, kan du stick-tie den resterende del igen, men som regel en uafgjort vil være tilstrækkeligt, fordi der er sådan en lille pedicle der. Den distale del af pedicle vil til sidst necrose tæt på slipset. Det næste trin er at sikre hæmostase.
lejlighedsvis, hvis du mister pedicle højt i det kirurgiske felt, kan du prøve at se det over., En 2-0 Vicryl sutur kan bruges til at placere en figur otte søm til at kontrollere blødning omkring mesosalpin.. Alternativt kan en energiindretning anvendes til hæmostase. Sjældent, hvis du støder på blødning, der ikke reagerer på de tidligere forslag, skal du muligvis fjerne æggestokken for at kontrollere blødning, hvis vævet tårer.,
Transvaginal teknik til salpingo-ooforektomi
Når hysterektomi er afsluttet, skal den runde ledbånd, rør, og livmoder-ovarie pedicle, at placere lille spænding på pedicle, og fri ret rundt ledbånd, for at lette isolation af de gonadale fartøjer. Ved hjælp af elektrokauteri skal du omhyggeligt omdanne det runde ledbånd. Det er kritisk, når man isolerer det runde ligament for kun at transektere ligamentet og ikke komme dybt ind i det underliggende væv, eller blødning vil opstå., Hvis du “krammer” bare det runde ledbånd, åbner du ind i det brede ledbånd og kan nemt isolere gonadal pedicle.
når pedicle er pænt isoleret, skal du justere dine retraktorer eller belysning for at forbedre visualiseringen. Nu kan gonadale kar isoleres højt meget lettere (figur 1).
brug derefter en Heaney klemme til at gribe pedicle, og sørg for, at æggestokken er medial til klemmen (figur 2).,
|
|
|
|
| FIGUR 1: ISOLER GONADAL FARTØJER Når optimal visualisering er opnået, gonadal fartøjer, der kan isoleres nemt.figur 2: hold æggestokken MEDIAL til klemmen Brug en Heaney klemme til at gribe pedicle, holde æggestokken medial til klemmen., |
I denne indstilling, der er en række teknikker, du kan bruge til at færdiggøre salpingo-ooforektomi. Jeg har en tendens til dobbelt ligate pedicle. For at begynde skal du klippe tagging suturen for at få den ud af vejen. Placer derefter et frit slips lateralt til klemmen, bring det ned og nedenunder for fuldt ud at omslutte pedicle. Ligg pedicle og skær derefter det frie slips. Følg ved at skære pedicle ved siden af Heaney klemmen og fjerne prøven. Stick-binde den resterende pedicle.
Find det frie slips, som let kan identificeres., Placer din nål mellem det frie slips og klemmen, så du ikke gennemborer karene proksimalt til slips med den nål. Så ligg dobbelt pedicle.
kontroller for hæmostase, og når det er bekræftet, skal du klippe pedikelbindet. Fordi denne patient ikke har et venstre rør og æggestok, er proceduren nu afsluttet.