Diskussion
De forelagte sager illustrerer, periapical actinomycotic osteomyelitis, der involverer kæben knogle. Periapical actinomycosis er en tydelig form for cervicofacial actinomycosis, som måske eller måske ikke er forbundet med den klassiske afladning af mavesår/sinus i vinklen på kæben . Vores første patient kunne betragtes som immunkompetent, mens den anden patient klart var immunkompromitteret i betragtning af hendes historie med refraktær multipelt myelom og kronisk steroid-og pomalidomidbrug., På trods af denne sondring delte patienterne nogle ligheder i deres kliniske præsentationer. Lighederne omfattede kæbe-eller tandkødssmerter, tandproblemer, kæbe-eller tandkødsvævsdefekter, fravær af eksterne dræningsbihuler, diagnoser foretaget uden endelige kulturer og fremragende klinisk respons på langvarig penicillinbehandling.
sagerne tyder på, at uforklarlige tyggegummi-eller kæbeproblemer, især i indstillingen af “huller i tyggegummiet”, bør øge muligheden for cervicofacial actinomycosis., Den typiske masse i vinklen på kæben (klumpet kæbe), dræning af bihuler med granuler fra udledning af mavesår, abscessdannelse, fistler og dannelse af fibrøst væv er ikke altid til stede, som typisk for vores tilfælde. På lignende måde, Kim et al. rapporterede en præsentation af actinomycosis efterligne parodontitis uden de andre klassiske træk forbundet med cervicofacial actinomycosis .
Actinomyces beskrives bedst som hurtige, forgrenede, anaerobe til mikroaerofile gram-positive bakterier, der typisk forårsager akut, subakut eller kronisk infektion i forskellige organsystemer., Infektionen kan krydse flere vævsplaner og efterligne flere andre tilstande, herunder malignitet . Ved at krydse vævsplaner kan den efterfølgende vævsødelæggelse resultere i ødelæggende resultater, herunder massiv blødning, sekundær infektion, øget intrakranielt tryk og septisk emboli . Prædispositionen til cervicofacial actinomycosis i forhold til dårlig tandpræstation er ikke fjernet i betragtning af den etablerede viden om, at Actinomyces er normal mundflora . De er også mere udbredt i dental plakette, parodontale lommer, gingival sprækker og tonsillar krypter., Dårlig tandsæt var potentielt til stede i begge vores tilfælde og var sandsynligvis en faktor i at forårsage periapical actinomycosis hos begge patienter. Tandudtrækning eller væsentlig gingival manipulation kan også være forbundet med actinomycosis, da afbrydelse af mundslimhinden potentielt udsætter dybere gingival og parodontale væv til Actinomyces-rige oral flora . Mens underkæben er den mest involverede struktur i cervicofacial actinomycosis, er involvering af Ma .illa typisk sjælden og tegner sig kun for 5.7% i en anmeldelse ., Ikke desto mindre er ma .illaen mere almindeligt involveret end mandiblen ved periapisk actinomycosis .
bakteriekultur voksede ikke Actinomyces i vores første patient, mens kulturinformation ikke var tilgængelig for vores anden sag. På trods af Actinomyces meget hurtige karakter er patologi en mere pålidelig måde at diagnosticere på, som præget af vores første tilfælde. Urapporteret nylig antibiotikabrug, anaerobe krav og tilstedeværelsen af andre konkurrerende patogener hindrer ofte udbyttet af positiv Actinomyces-kultur ., Selv når bakteriekulturen er positiv, er den ofte polymikrobiel . Det anaerobe miljø og synergistiske bidrag mellem de andre mundbakterier og Actinomyces har været potentielt impliceret i vævsødelæggelsen set ved actinomycosis .
medicin-relateret osteonekrose i kæben (MRONJ) fra kroniske steroider og pomalidomid brug var en diagnostisk overvejelse for vores andet tilfælde., Ikke-infektiøs osteonecrosis har været forbundet med brugen af flere kroniske medicin, herunder intravenøs høj potens bisfosfonater, denosumab , kortikosteroider , og i kombination med kortikosteroider, med taxaner og denosumab . Den mulige sammenhæng mellem actinomycotic osteomyelitis og MRONJ tidligere har været beskrevet, og det kunne også have spillet en rolle i udviklingen af osteomyelitis i vores anden patient .
bidraget fra værtsfaktorer i prædispositionen til actinomycosis er tidligere offentliggjort ., Ud over den immunkompromitterede tilstand, der er påvist hos vores anden patient, inkluderer andre potentielle værtsfaktorer, der findes hos begge patienter alder (20 til 60) og diabetes mellitus. Selvom vores anden patient kun tog 20 mg de .amethason ugentligt, var den kumulative dosis og varighed af steroidbehandling sandsynligvis vigtig for at bidrage til nedsat immunitet og efterfølgende øget infektionsrisiko .
pomalidomid er en thalidomid-analog med antineoplastiske, antiangiogenetiske og immunmodulerende egenskaber . Ligesom thalidomid betragtes det også som teratogent., Det har en rolle i kombination med lavdosis de .amethason i behandlingen af multipelt myelom . Der er tegn på, at langvarig behandling med pomalidomid kan forringe immuniteten .
vores anden patient var edentulous. Mens edentulisme teoretisk forventes at være forbundet med mindre oral infektionsrisiko, er den negative indvirkning på oral og generel sundhed enorm . Rollen som komplet edentulisme som en mulig risikofaktor for actinomycosis er ikke blevet undersøgt godt, selvom der er foreslået begrænset tilknytning til mycoplasma og et par andre infektioner ., Yderligere undersøgelser for at undersøge en sådan mulig tilknytning anbefales.
begge vores patienter havde osteomyelitis i forbindelse med actinomycosis og modtog langvarig behandling i seks måneder med penicillin, hvilket betragtes som det valgte lægemiddel . Der er, dog, andre potentielle behandlingsmuligheder for actinomycosis, herunder clindamycin, erythromycin, tetracykliner, lincomycin, vancomycin og chloramphenicol . Succes med kortere behandlingsmuligheder er også blevet beskrevet, men vil ofte kræve kirurgisk debridement ., Fluoroquinoloner, metronidazol og aminoglycosider betragtes som dårlige valg, men der er generelt god klinisk erfaring, med tetracyclin og doxycyclin selv om nogle betragter dem som mindre foretrukne valg . Derudover, nogle isolater, herunder Actinomyces europaeus og Actinomyces graevenit .ii, er generelt resistente over for cephalosporiner . Da næsten alle isolater er penicillinfølsomme, forfølges følsomhedsresultater sjældent. Selvom der er flere arter af Actinomyces, er omkring 70% af al cervikal actinomycosis forårsaget af A. israelii og A. gerencseriae ., Endelig, når signifikant vævsnekrose er til stede, kræves kirurgisk debridering af nekrotisk væv ofte for et vellykket resultat ud over passende antibiotikabehandling . Ingen af vores sager krævede kirurgisk debridement.
sammenfattende bør kæbe smerter forbundet med “huller” i tyggegummi eller langvarige tyggegummivævsdefekter rejse mistanke om periapisk aktinomycose i den rigtige kliniske indstilling. At stille den korrekte diagnose kan forhindre unødvendig oparbejdning og behandling af malignitet, som ofte er en almindelig fejldiagnose i dette scenarie., Den karakteristiske dræning af sinus, kroniske hudsår og fistler er ikke altid til stede. Histopatologi er ofte bærebjælken i diagnosen, og langvarig penicillinbehandling i mindst seks måneder er den foretrukne terapi. Kirurgisk debridement er ikke altid nødvendigt som karakteriseret ved vores tilfælde.