G&H Hvad er de forskellige typer af præcancerøse colon polypper?
DR der er 2 hovedklasser af precancerøse polypper i tyktarmen. En klasse er de konventionelle adenomer, som alle er dysplastiske. (Dysplasien skal klassificeres som lav eller høj kvalitet.) Konventionelle adenomer klassificeres også som rørformede eller villøse eller, hvis der er en blanding af rørformede og villøse elementer, som tubulovilløse., Denne klasse af polypper er forløber for kolorektal cancer i 2 af de 3 store molekylære veje: kromosomale ustabilitet vej, som tegner sig for cirka 65% til 70% af alle tarmkræft, og Lynch vej, som tegner sig for omkring 3% af tarmkræft.
den anden klasse af precancerøse polypper i tyktarmen er en undergruppe af de serrerede læsioner, som i øjeblikket forstås som forløberen for resten af kolorektal kræft. I modsætning til konventionelle adenomer, som er ensartet dysplastiske, indeholder langt de fleste serrated læsioner ingen dysplasi., Den takkede klasse omfatter hyperplastic polypper, som ikke anses som forstadier; siddende savtakket polypper (også kaldet siddende savtakket adenomer; Tal 1 og og2);2); og traditionelle savtakket adenomer, som er ret sjældne, og ofte tager fejl af patologer til konventionelle adenomer.
en for det meste flad sessile serrated polyp i højre kolon. Bemærk den samme farve som den tilstødende normale tyktarm, mangel på blodkar på overfladen af læsionen og ophobningen af gule “snavs” ved kanterne.,
en sessile savtakket polyp i højre kolon. Bemærk den fremtrædende ” slimhætte.”
G&H kan sessile serrated polypper differentieres fra hyperplastiske polypper baseret på endoskopisk inspektion?
DR det er vanskeligt at pålideligt differentiere sessile serrated polypper fra hyperplastiske polypper under endoskopi. Der er, imidlertid, flere spor, der kan hjælpe en endoskopist med at estimere, om en polyp er en siddende serrated polyp i modsætning til en hyperplastisk polyp., Sessile serrated polypper er større i gennemsnit og oftere placeret i den pro proximimale kolon. Sessile serrated polypper har en mere uregelmæssig overflade, et mønster til overfladen, der er blevet kaldt” cloudlike ” og uklare kanter sammenlignet med hyperplastiske polypper. Sessile serrated polypper har også store åbne pits på overfladen (type O pits), når de ses med forstørrelse. Disse gruber vises som store mørke pletter med high-definition, standard-forstørrelse koloskoper., Selv om endoskopisk differentiering af siddende savtakket polypper fra hyperplastic polypper er udfordrende, endoskopisk differentiering af savtakkede læsioner, som en klasse fra konventionelle adenomer, som en klasse er ligetil.
G&H kan patologer nøjagtigt differentiere sessile serrated polypper fra hyperplastiske polypper?
DR der er stor interobserver variation blandt patologer på dette område. Det vigtigste histologiske træk, der adskiller sessile serrated polypper er dilation og / eller lateral vækst af krypter, normalt ved bunden af krypter., Kun 1 krypt skal være unormal for at gøre en serrated læsion til en sessile serrated polyp og ikke en hyperplastisk polyp. Forståeligt nok, når antallet af berørte Krypter er lille, og kryptændringerne er mindre, vil der være reduceret enighed blandt patologer. Dette skaber usikkerhed blandt endoskopister i klinisk praksis om, hvorvidt de skal acceptere patologers fortolkninger af læsioner i den serrated klasse., Det skaber også vanskeligheder i kliniske forsøg, der forsøger at etablere endoskopisk kriterier for, om en polyp er en siddende savtakket polyp eller en hyperplastic polyp, fordi der ikke er nogen pålidelig guld standard i patologi; selv ekspert patologer har indholdet af aftalen, der i bedste fald er moderate, og i værste fald helt dårlig til at differentiere siddende savtakket polypper fra hyperplastic polypper. Der ser også ud til at være patologer, der enten ikke er informeret om sessile serrated polypper, eller som ikke anerkender begrebet sessile serrated polypper som en særskilt enhed fra hyperplastiske polypper., I klinisk praksis kan endoskopister således støde på patologer, der aldrig eller meget sjældent bruger udtrykket sessile serrated polyp eller sessile serrated adenom i deres rapporter. Der er nogle endoscopists, mig selv inkluderet, der mener, at enhver læsion i den savtakkede klasse, der er større end 1 cm i størrelse, og er blevet fjernet fra den proksimale colon, bør behandles som en siddende savtakket polyp, selv hvis en patolog har kaldt læsion hyperplastic. Denne politik kan ændre sig, da endoskopiske kriterier for sessile serrated polypper bliver bedre defineret.,
G&h Hvorfor er identifikationen af serrated polypper vigtig? Hvad er deres forhold til udviklingen af kolorektal cancer?
DR Sessile serrated polypper har en høj forekomst af hypermethylering og mutationer i BRAF oncogen. Disse funktioner deles med en gruppe kolorektale kræftformer, der er hypermethylerede. Sessile serrated polypper er almindelige i den pro proximimale kolon, det samme sted, hvor hypermethylerede kræftformer er mere almindelige., Traditionelle serrated adenomer er relativt sjældne og overvejende venstre-sidet, og deres molekylære profil er ikke godt karakteriseret. Derfor ser sessile serrated polypper ud til at være de dominerende precancerøse læsioner i den serrated klasse.
Sessile serrated polypper er i gennemsnit vanskeligere at opdage end konventionelle adenomer. Dette skyldes sandsynligvis, at farven på læsionerne næsten altid ligner den i den omgivende slimhinde, deres profil er altid flad eller sessil, og kanterne på disse polypper er ofte vanskelige at definere., Patienter, der udvikler kræft efter koloskopi, er mere tilbøjelige til at have hypermethylerede kræftformer end patienter, hvis kræft er diagnosticeret ved en indledende koloskopi. Påvisningen af sessile serrated polypper er således et vigtigt mål under koloskopi.
et almindeligt diskuteret spørgsmål er, om kræft udvikler sig gennem en serreret vejovergang hurtigere gennem en polyp—kræftsekvens end forekommer i den konventionelle adenom—kræftsekvens., Nogle beviser, der tyder på, at den siddende savtakket polyp-til-cancer sekvens tager 10 til 20 år, den samme tidsramme generelt accepterede for det konventionelle adenom-til-cancer sekvens. Imidlertid har cirka halvdelen af kræftformerne i den takkede vej mikrosatellit-ustabilitet. Ved serrated læsioner er mikrosatellit ustabilitet forårsaget af epigenetisk inaktivering af MLH1 genet. Denne inaktivering er resultatet af methylering af promotorområdet af MLH1., Mikrosatellit ustabilitet er mere almindelig hos sessile serrated polypper med cytologisk dysplasi, som forekommer histologisk at være en blanding af sessile serrated polypper og konventionelle adenomer. Den del af læsionen, der ligner et konventionelt adenom, er det afsnit, der demonstreres ved mikrodissektion for at indeholde mikrosatellit ustabilitet. Mikrosatellit ustabilitet er generelt forbundet med potentialet for hurtig overgang til kræft., Derfor mangler en sessile serrated polyp med cytologisk dysplasi kan (i forhold til manglende andre precancerøse læsioner) placere patienter i høj risiko for postkolonoskopi kræft.
G&h hvordan relaterer mikrosatellit ustabilitet i den serrated vej til mikrosatellit ustabilitet i Lynch syndrom?
DR CpG island methylator fænotype (CIMP) er karakteristisk for tumorer, der opstår gennem den takkede vej. CIMP-forkortelsen er baseret på det høje niveau af hypermethylering i CIMP-positive tumorer., Ca. halvdelen af CIMP-positive tumorer er mikrosatellit ustabile, og som tidligere nævnt er dette relateret til epigenetisk inaktivering af MLH1. Da 20% til 30% af alle kolorektale kræftformer er CIMP-positive, er cirka 10% til 12% af alle kolorektale kræftformer mikrosatellit ustabile og CIMP-positive.Lynch syndrom er et arveligt kræftsyndrom, hvor mere end 90% af alle tumorer er mikrosatellit ustabile. Lynch syndrom er forårsaget af kimlinemutationer i mismatch reparationsgener. Kun cirka 3% af alle kolorektale kræftformer opstår gennem Lynch-stien., 80% af alle mikrosatellit-ustabile tumorer. I klinisk praksis er det blevet almindeligt at screene alle kolorektale kræftformer for mikrosatellit-ustabilitet eller manglende udtryk for proteinerne kodet af mismatch-reparationsgener for at identificere Lynch-syndromspatienter. Mikrosatellit ustabilitet eller svigt i mismatch reparation proteinekspression forårsaget af Lynch syndrom skal differentieres fra det mere almindelige scenarie, hvor disse samme træk forekommer i tumorer i den takkede vej.,
G&H kan du diskutere din nylige undersøgelse af påvisning af proksimale colonic serrated polypper på tværs af 32 Centre?
DR dette var en evaluering af et datasæt genereret af Epigenomik for at studere deres blodprøve for kolorektal cancer (Septin9-assayet), hvor koloskopi var blevet udført hos mere end 7000 forsøgspersoner. De primære resultater af denne multinationale multicenterundersøgelse blev offentliggjort i Gut af Church and colleagues., Mine kolleger og jeg udførte en sekundær analyse ser på variation blandt de steder i påvisning og patologisk vurdering af polypper i den savtakkede klasse. Vores Analyse havde nogle begrænsninger, idet ikke alle polypper fjernet fra patienter med mere end 3 polypper var repræsenteret i databasen, og der var ingen central fortolkning af patologiens fund. Vi brugte patologifortolkningen fra lokale patologer i de enkelte centre.,to tidligere undersøgelser, den ene fra Boston University og den anden fra mit eget center, havde vist, at individuelle gastroenterologer varierer meget i påvisning af serrated læsioner. Formålet med den aktuelle analyse var at se, om lignende variation var tydelig, når Centre blev sammenlignet, snarere end individuelle koloskopister. Vores analyse viste, at der faktisk er stor variation i afsløring af savtakkede polypper, og der var også en masse variation i fortolkningen af disse polypper af patologer.,
G&h hvordan fortolkede du konstateringen af, at udtrykket serrated polyp aldrig optrådte i patologirapporter i 10 af centrene?
DR denne konstatering afspejler, at nogle patologer bare virkelig lærer om den serrated klasse af læsioner., Patologer i nogle af de centre, kan ikke være godt informeret om, savtakket læsioner, må ikke have kendskab til den anbefalede terminologi, kan ikke være uddannet i differentiering af savtakkede undertyper, eller de kan føle, at differentieringen af siddende savtakket polypper fra hyperplastic polypper mangler dokumenteret klinisk betydning. Uanset årsagerne viste vores undersøgelse en stor variation blandt patologer på tværs af centrene i fortolkningen af disse læsioner.,
G&h Hvad er dine anbefalinger til forbedring af udbyttet af serrated polypper ved screening koloskopi?
DR der er flere ting, som endoskopister kan gøre for at forbedre detektionen af serrated polypper. Den første er at ordinere effektive tarmpræparater til koloskopi. Savtakket polypper er mere almindelige i proksimale kolon, og vi ved, at nogle typer af tarm præparater, navnlig traditionelle aften-før tarm præparater, er ikke så effektive til at forberede den rigtige kolon som er split-dosis tarm præparater., Derfor er den første ting, som endoskopister skal gøre, at udnytte tarmpræparater konsekvent. Den anden måde at forbedre detektionen af disse polypper på er at læse om dem og gennemgå endoskopiske billedsæt, der er tilgængelige på internettet. Læsion anerkendelse starter med fortrolighed og forståelse. En tredje måde at endoskopister kan forbedre udbyttet af savtakkede polypper er at overgangen til high-definition koloskoper., Vi har ikke specifikke data, der viser, at high-definition koloskopi er af afgørende betydning for påvisning af savtakkede polypper, men vi har set temmelig overbevisende dokumentation for, at det øger påvisning af konventionelle adenomer. Jeg forudser, at når high-definition koloskopi studeres til påvisning af serrated polypper, vil det blive vist at forbedre detektion, fordi disse polypper er mere subtile end konventionelle adenomer, og forbedret billedopløsning bør tilføje mere til deres påvisning.,
Den sidste måde at endoscopists kan forbedre opdagelse er at konferere med patologer i deres institution at sørge for, at patologer er bekendt med World Health Organization (WHO) anbefales histologiske kriterier for diagnosticering af siddende savtakket polypper og med den terminologi, der anvendes i beskrivelsen af den savtakkede klasse af læsioner. Patologerne og endoskopisterne i en institution skal begge være helt opdaterede og på samme side for optimal diagnose og håndtering af sessile serrated polypper., Der er flere gode ressourcer til at dele for at opnå dette mål, herunder hvem DER publikationer om dette emne, og en review artikel i oktober 2012-udgaven af American Journal of Gastroenterology fra en National Institutes of Health ekspert konsensus panel, der dækker alle aspekter af de kliniske funktioner og patologi savtakket polypper., En række af patologer er medforfattere af denne artikel, herunder eksperter fra WHO udvalg, så det er en god ressource for endoscopists at tage til patologer i deres institution, så de kan arbejde sammen om at forbedre forvaltningen af disse polypper og bruge den terminologi, som begge grupper forstå. Vi er nødt til at maksimere endoskopisternes anerkendelse af serrated polypper og fra patologernes side den nøjagtige differentiering af disse polypper fra hyperplastiske polypper.