oculocephalic refleks og den kolde kaloriefattige (oculovestibular) refleks bruges til at teste, hjernestammen funktion i dybt bevidstløs patienter. En intakt refleks bekræfter dybest set, at hjernestammen er intakt. Involverede er alle de oculomotoriske nerver (forudsat at du bevæger hovedet op og ned, ikke kun venstre og højre) såvel som den 8.nerve., Selvfølgelig kan man ikke udføre denne test, hvis man har en brudt trommehinde, eller hvis øregangen er fuldstændigt tilstoppet med macereret hjernevæv (som det ofte er tilfældet i disse situationer med kraniebrud). En demonstration af en normal oculocephalisk refleks blev afholdt til spørgsmål 25.4 fra det første papir i 2011 – kandidaterne forventedes at forklare, hvordan dette hjælper med diagnosen koma.
den ideelle reference til dette emne skulle være LITFL-siden, der låner kraftigt fra blomme og Posners diagnose af Stupor og koma.,
Oculocephalic refle.
for en fuldstændig test og maksimal stimulering skal følgende manøvrer udføres:
- drej hovedet til en retning. Øjnene skal afvige i modsat retning. Denne afvigelse skal være glat og konjugeret.
- hold hovedet i den position. Øjnene skal langsomt vende tilbage til midterlinjen.hvis du vender mod højre, skal du dreje hovedet mod venstre. Dette er den maksimale stimulus til denne test. Igen skal øjnene bevæge sig glat i modsat retning.,
- vippe hovedet op og ned, som om at nikke. Øjnene skal stadig bevæge sig i modsat retning. På vippe hovedet ned, øjenlåg kan også åbne (dette kaldes dukke hovedet fænomen)
- LITFL bemærkninger om, at det er vigtigt at have en ryddet C-spine, før du udfører denne test, hvilket betyder, at nogle af de CICM eksaminatorer kan sættes ud af den kvalmende stykket af ryghvirvler.
så en normal reaktion er den konjugerede afvigelse af blikket, og en unormal reaktion er et vedvarende fast blik uden øjenbevægelse., Mærkeligt, hvis du griber hovedet på en bevidst person og giver det et godt T .ist, vil deres øjne forblive overfor midtlinjen, fordi den frivillige kontrol med øjenbevægelse overvinder denne refleks. Således kan den oculocephaliske refleks kun testes hos den ubevidste patient.
Så hvad hvis det er normalt?
godt.
de veje, der kommanderer denne refleks, involverer vestibulære kerner, nedre Pontine tegmentum, det øvre Pontine tegmentum, mellemhovedet paramedian tegmentum og den mediale langsgående fasciculus. Disse er store, centrale hjernestammeområder, der overlapper med det stigende ophidselsessystem., Det ville således være meget usandsynligt, at en strukturel læsion af en slags (som et slagtilfælde) har taget resten af hjernestammen ud, hvilket efterlader disse regioner intakte.
med andre ord, hvis den oculocephaliske refleks er intakt, er koma usandsynligt på grund af en strukturel hjernestammelæsion.
Kalorie vestibulo-okulære refleks
oculocephalic refleks repræsenterer en submaximal stimulus, og hvis man skulle tage deres kranienerver undersøgelse alvorligt, ville man også insisterer på at udføre en kold kalorisk prøve.,
Den anbefalede metode er som følger:
- Udføre otoscopy for at bekræfte, at trommehinden er intakt
- Hæve hovedgærdet til 30 grader, for at bringe den horisontale halvrunde kanal i en lodret position, så svaret er maksimal.
- tilsæt isvand i øregangen. Plum og Posner anbefaler at bruge en 50 ml sprøjte tippet med et plastkateter, f.eks. en IV-kanyle. I praksis kan dette undertiden perforere trommehinden. En T .omey konisk spids sprøjte er lige så god., Det anbefales at infuse isvandet i øret med en hastighed på omkring 10 ml / min. Intensivister er ofte utålmodige væsener og ender med at skylle øret med hele 50mls inden for få sekunder, hvilket (selvom det er almindeligt) er den forkerte teknik.
- øjnene skal afvige mod det testede øre.
- hvis der opnås et svar, vil det sprede sig over cirka 5 minutter; derefter kan det modsatte øre testes.
- for at fuldføre testen skal man også udføre vanding af begge ører., Koldt vand i begge ører skal forårsage en nedadgående afvigelse i øjnene, og varmt vand skal forårsage en opadgående afvigelse. For at huske dette skal du overveje at bruge en dum meteorologisk mnemonisk enhed: du kigger op på den varme middagssol og ser ned på den kolde faldne sne.
effekten af det kolde vand i øret er at narre ampullaens hårceller til at tro, at hovedet drejes til den modsatte side. Hvis denne test udføres med koldt vand i en vågen patient, vil øjnene stadig have en tendens til at glide til det testede øre., Den vågne patient vil forsøge at kompensere for dette med hurtige sacchades tilbage til midtlinjen eller et andet fikseringspunkt. Dette har givet anledning til køerne mnemonic: kold – modsat, varm – samme. Køer henviser til retningen af hurtig nystagmus i den vågne patient. I den comatose patient vil der være lidt eller ingen nystagmus, og afvigelsen af øjnene vil være helt modsat (varm – modsat, kold – samme). Faktisk antyder tilstedeværelsen af nystagmus ved kold kalorieundersøgelse hos den tilsyneladende ubevidste patient, at de faktisk er bevidste og kun foregiver at være komatose.,
Plum og Posner, på side 66 i deres berømte lærebog (4.udgave), inkluderer et velkendt diagram over læsioner på forskellige niveauer og deres tilknyttede fund om oculocephalic og caloric testing. En væsentlig fejl ved dette diagram er kunstnernes ellers prisværdige tilknytning til den realistiske skildring af det menneskelige hoved. Desværre betyder det, at man virkelig skal skele for at se, hvilken vej øjnene går. For at rette op på dette mindre problem såvel som for at undgå ophavsretlige komplikationer tilbydes en række diagrammer med komisk overdrevne funktioner.,
Normal oculocephalic og oculovestibular reflekser
En lateral pontine læsion (højre)
En lateral pontine læsion har taget de vestibulære kerner på højre side. Intet øje vil reagere på stimulus på den side (da de ikke genkender det som en stimulus).
Bilaterale mediale langsgående fasciculus (MLF) læsion: bilaterale internuclear ophthalmoplegia
Som du kan se, kun abducens svar er til stede., CN VI bortfører stadig blikket mod isvandet. Imidlertid taler oculomotoriske og trochleære nervekerner (CN III og IV) ikke med hinanden. Resultatet ligner en komplet læsion i midbrain (dvs ødelæggelse af CN III og IV kerner)- men i en bilateral MLF læsioner pupillary lys refleks ville være uhyggeligt bevaret, og det er hvordan du vil skelne mellem dem.
En ret paramedian pontine læsion (“en og en halv syndrom”)
Dette er et syndrom, hvor både MLFs er taget ud, og en af de abducens kerner., Resultatet er en situation, hvor kun den upåvirkede side vil opføre sig normalt som reaktion på kold kalorieundersøgelse (det er “halvdelen”).