prostatacancer (PC) screening forbliver et kontroversielt emne, selvom det er blevet undersøgt i mere end to årtier. Siden 1990 ‘ erne, hvor brugen af prostata-specifikt Antigen (PSA) begyndte i klinisk praksis, er dødeligheden fra PC faldet med omkring 50%. Prostatakræft screening politikker, tidlig diagnose og behandling er påpeget som ansvarlig for 45% -70% af denne reduktion.,(1) På den anden side, vilkårlige screening kan føre til problemer på grund af unødvendige prostata biopsier, og deres mulige bivirkninger, såsom infektion og blødning, og overdiagnosis og overtreatment af PC. Disse klinisk ikke-signifikante tumorer kan diagnosticeres og behandles, måske uden nogen fordel for patienten. Derudover forårsager behandling undertiden potentielle bivirkninger, såsom urininkontinens og erektil dysfunktion –hvilket forværrer livskvaliteten.,
Den kontrovers, blev endnu større, da i 2012 USA Forebyggende Services Task Force (USPSTF) frarådes brug af PSA, som et værktøj til PC-screening (klasse D anbefaling), uanset patientens alder.(2)
Bemærk, at USPSTF er et uafhængigt, frivilligt panel med 16 amerikanske eksperter inden for forebyggelse og evidensbaseret medicin. I øjeblikket er medlemmer af USPSTF læger (familie praktiserende læger, praktiserende læger, børnelæger og gynækologer) og sygeplejersker til primærpleje. Men interessant nok tilhører ingen urolog panelet.,(3)
i betragtning af de fakta, der er udsat ovenfor, er utvivlsomt hovedårsagen til screening og tidlig diagnose af enhver neoplasi at reducere dødsfald som følge af sygdommen. På det tidspunkt, hvor USPSTF anbefalede mod brugen af PSA, var deres argumenter baseret på to undersøgelser af høj kvalitet, der vurderede dødelighed i screenede og ikke-screenede grupper.
den første undersøgelse omfattede Plco (prostata, lunge, Colorectal og ovariecancer Screening Trial), en stor randomiseret undersøgelse udført i 10 amerikanske centre, der omfattede 76.685 mænd mellem 1993 og 2001.,(4) individer var 55 Til 74 år gamle og blev tilfældigt tildelt til at modtage eller ikke modtage årlig evaluering med PSA i 6 år og digital rektal undersøgelse i 4 år med minimal opfølgning på 7 år. Biopsi blev indikeret, hvis PSA var højere end 4, 0 ng/mL, eller resultatet af digital rektal undersøgelse var unormalt. Detektion af PC steg 22% i den screenede gruppe, men der blev ikke set nogen signifikant forskel i kræftspecifik dødelighed mellem grupper., Disse resultater var ikke overraskende, fordi opfølgningsvarigheden blandt andre grunde var meget kort (7 år), og i kontrolgruppen var der forurening af prøven – mere end 80% af individerne blev evalueret af PSA mindst en gang under undersøgelsen.(5) Derfor sammenlignede PLCO-forsøget virkelig to forskellige screeningsformer, og resultaterne skal derfor fortolkes omhyggeligt.
europæiske forskere udførte et andet vigtigt randomiseret forsøg om PC-screening, ERSPC (European Randomi .ed study of Screening for prostatacancer).,(6) i begyndelsen af 1990 ‘ erne forsøgte dette forsøg at afgøre, om screening med PSA kunne reducere risikoen for død fra PC med 25%. Undersøgelsen omfattede 182.160 mænd i alderen 55 Til 69 år, som tilfældigt blev tildelt til at gennemgå eller ikke gennemgå screening hvert 2.til 4. år. Selv om der, i gennemsnit, hver mand i interventionsgruppen havde kun 2.1 PSA-vurderinger under hele follow-up periode, PSA niveauer, der ville føre til prostata biopsier var ikke uniform, der spænder fra 3.0 til 10,0 ng/mL efter land., Fordi sekstant biopsier blev gjort (tilfældig, herunder seks fragmenter), som i øjeblikket anses for utilstrækkelig, viste undersøgelsen en PC forekomsten af 8,2% i den Screenede Gruppe og 4,8% i Kontrol Gruppen, med 20% relativ reduktion i risikoen for at dø af denne neoplasi, efter en gennemsnitlig opfølgning på 9 år. Den screenede gruppe havde en højere forekomst af lokaliseret og lavrisikosygdom, men hyppigheden af knoglemetastase blev reduceret med 41%. Resultaterne viste behovet for at screene 1,410 mænd og behandle 48 patienter for at forhindre 1 død ved PC., I en opdatering af denne undersøgelse med en medianopfølgning på 11 år syntes resultaterne mere gunstige, med reduktion på 21% af risikoen for død fra PC, det anslåede antal, der var nødvendigt at screene for at forhindre 1 død, var 936, og antallet, der var nødvendigt at behandle, var 33.(7)
på det tidspunkt var en tredje undersøgelse blevet offentliggjort, og selv om den præsenterede den bedste metode, havde den en mindre prøve, og den blev praktisk taget ignoreret af USPSTF. I gtebteborg-undersøgelsen blev(8) 20.000 mænd i alderen 50 til 64 år tilfældigt tildelt halvårlig evaluering med PSA eller en kontrolgruppe., Ved 14 – års opfølgning var forekomsten af PC 12, 7% i den screenede gruppe og 8, 2% i kontrolgruppe med 44% reduktion i risikoen for død fra PC. Det blev anslået, at 293 mænd skulle screenes, og 12 skulle behandles for at forhindre 1 død af PC.
Men i betragtning af resultaterne af PLCO og ERSPC, og det faktum, at 90% af tumorer er diagnosticeret blev behandlet kirurgisk eller med strålebehandling,(9) USPSTF udledes, at problemer i forbindelse med screening ville være, i en sidste analyse, er dem, der er relateret til biopsi er nødvendig for diagnose og også problemer forbundet med denne behandling., For hver 1.000 mænd, der blev screenet, 1 død fra PC ‘ en kunne være undgået på bekostning af 30 til 40 mænd med inkontinens og impotens (erektil dysfunktion, to alvorlige kardiovaskulære hændelser, og en dyb venøs trombose. For hver 3.000 screenede mænd kan der også forekomme 1 død fra behandlingskomplikationer.(10) af disse grunde blev rapporten i 2012 udsendt mod PC-screening.
fra det tidspunkt blev der offentliggjort en række nye data. ERSPC blev opdateret igen, men nu var den gennemsnitlige opfølgning 13 år, og de rapporterede resultater var endnu mere gunstige., Det anslåede nødvendige antal til skærm for at forhindre 1 død fra PC var 781, og det nødvendige antal til behandling var 27.(11) dette skøn ville gøre det muligt at undgå 3 tilfælde af metastatisk sygdom for hver 1.000 mænd, der screenes.(12) i gtebteborg-undersøgelsen observerede de efter 18 års opfølgning muligheden for at undgå en død for hver 139 screeninger og 13 diagnoser af PC.(13)
derudover er der i dag stærke beviser for, at aktiv overvågning i PC med lav risiko giver langvarig kræftspecifik overlevelse svarende til strålebehandling og kirurgi.,(14) i øjeblikket er denne mere konservative behandling blevet anvendt hos ca.en tredjedel af patienterne, der er diagnosticeret med PC med lav risiko, hvilket mindsker komplikationerne ved overbehandling.(15)
for nylig offentliggøres konsekvenser i forbindelse med USPSTF-anbefalinger. Disse undersøgelser rapporterer en signifikant reduktion i screening med PSA blandt alle aldre. Ud over reduktionen i anmodninger om biopsier og fald i PC-forekomst er der en tendens til diagnosticering af mere avancerede og højkvalitetssager af PC. Samtidig er diagnosen metastatisk sygdom steget., Disse fund er bekymrende, fordi de undgår de tidlige diagnoser og, når det er nødvendigt, den passende behandling hovedsageligt hos unge mænd med klinisk signifikant og potentielt dødelig sygdom, som kunne drage fordel af screening.(16)
i år opdaterer USPSTF sine anbefalinger til PC-screening, og de har stillet et udkast til offentlig kommentar til rådighed.,(17) I denne nye version af anbefalinger for den afgørelse, eller ikke for screening skal være individualiseret, og læger rådes til at anbefale screening til deres patienter i alderen 55 til 69 år, overvejer de mulige fordele og skader forårsaget af brug af PSA for PC-diagnose., Til USPSTF, screening giver den fordel for en mindre reduktion i risikoen for at dø af PC ‘ en, men mange mænd udsat for PSA kan opleve skader i forbindelse med screening som falsk-positive resultater, og nogle af dem har brug for yderligere test og, til tider, en prostatic biopsi, samt overdiagnosis og overtreatment, der er forbundet med komplikationer i denne neoplasi behandling, såsom urin-inkontinens og impotens (erektil dysfunktion (klasse C henstilling).,da der ikke er nogen bevis for at guide screening hos mænd med høj risiko for PC, foreslår USPSTF de samme anbefalinger fra den generelle befolkning, herunder sorte mænd og mænd med familiehistorie af kræft. USPSTF anbefaler fortsat, at PC-screening ved hjælp af PSA ikke bør vedtages for mænd ældre end 70 år (klasse D anbefaling).
selv om en betydelig fremskridt denne nye anbefaling retningslinje kan repræsentere, de er stadig ikke ideel. Strategier for personlig screening og tilpasset risiko for hver patient skal anvendes., I øjeblikket har flere data vist sig at retfærdiggøre vurderingen med PSA med omkring 40 år. I en 30 års opfølgning forekom mere end 90% af dødsfaldene på grund af PC blandt mænd, der, da de var i alderen 40 Til 49 år, præsenterede et PSA-niveau større end medianen til deres alder. Af denne grund har de med PSA over 0, 7 ng/mL brug for 50 år til at vedtage en streng screeningsstrategi, fordi de er i den højere risikogruppe. På den anden side kan screeningsprotokollen være mindre hyppig for personer med PSA-niveauer lavere end medianen i deres alder.,(18) hvornår man skal stoppe screeningen er også kontroversiel. Fordi patienter lever længere synes det uhensigtsmæssigt at etablere de 70 år som en cut-off alder. Brugen af forventet levetid som parameter til screening af ældre patienter er måske de mest passende kriterier.
nye værktøjer, der søger at forbedre nøjagtigheden af prostatabiopsi, er blevet udviklet og har fået mere plads i klinisk praksis. Tumormarkører, såsom 4k score og Prostata Health inde. (PHI) kan bruges til at forbedre udvælgelsen af patienter, der virkelig har brug for en biopsi., Multiparametrisk magnetisk resonansafbildning af prostata kan stratificere risikoen for klinisk signifikant PC, og når denne undersøgelse er forbundet med fusionsstyret biopsi, diagnostiserer den mere præcist mellemliggende og højrisikotilfælde, som har brug for aktiv behandling.(19) Data, der leveres af disse test, skal indarbejdes i screeningsprotokoller for at reducere overdiagnose, hovedsageligt i tilfælde af ikke-klinisk signifikante tumorer.
for at reducere overtreament skal diagnosen PC adskilles fra dens aktive behandling., Kirurgi og / eller strålebehandling bør tilbydes til mænd med mellemliggende til højrisiko-tumorer. I de fleste tilfælde af pc med lav risiko er den foretrukne mulighed aktiv overvågning.(20)
PC ‘ en er den faste tumor med højere forekomst blandt mænd og den næstledende årsag til kræftdød. Vilkårlig screening kan forårsage problemer, men ikke-screening vil bestemt medføre fald i overlevelsesraten. De nye USPSTF-anbefalinger antyder, at der skal træffes fælles beslutning efter forklaring af risici og fordele ved screening hos patienter i alderen 55 Til 69 år., Stadig, faktorer, der ikke er henvendt til i disse henstillinger, såsom race, familiehistorie, mænd yngre end 55 år eller ældre end 69 år skal revurderes for ideelt set at muliggøre et forslag om en personlig ordning til PC-screening baseret på risiko for hver mand.