Abstrakt
Catatonia er en kompleks identificerbare klinisk syndrom karakteriseret primært ved psyko-motoriske symptomer. I de seneste årtier, har nogle forfattere mente, at catatonia kan præsenteres som en katatonisk syndrom i flere af sygdomme såsom bipolar lidelse, skizofreni og andre psykotiske forstyrrelser, og ikke kun i skizofreni., Forud for DSM-5, der var to opfattelser af catatonia: en klinisk betegnelse syntes at spille en afgørende rolle (en kategorisk opfattelse), og en anden, hvor en dimensionel perspektiv fortaler for eksistensen af catatonia som en klinisk enhed i sig selv, løsrevet fra de underliggende patologi. Selv om der ikke er nogen endelig konsensus retningslinjer for behandling af catatonia, og nogle undersøgelser viser, at der i den skizofrene form af catatonia, benzodiazepiner er delvist effektive, såvel som behandling med ECT., Vi præsenterer tilfælde af en 24-årig mand med alvorlige catatonia og psykotiske symptomer, modstandsdygtig over for lorazepam behandling, der opnåede komplet remission med clozapin behandling i henhold til vores diagnostisk hypotese af skizofreni.
1. Introduktion
katatoni er et identificerbart, komplekst klinisk syndrom, der hovedsageligt er kendetegnet ved psykomotoriske symptomer og i de fleste tilfælde kræver indlæggelsesbehandling for at undgå livstruende komplikationer., Det blev først beskrevet af Karl Kahlbaum i 1874, hvor mange andre forskere og klinikere kom til den samme observation siden da . Selv om det for den bedre del af det 20 århundrede catatonia blev anset for at være en undertype af skizofreni og efterfølgende klassificeret som sådan (fra DSM jeg til DSM-IV og ICD10) , da et par årtier siden, visse forfattere mener, at catatonia er anerkendt til at ske inden for et bredt spektrum af psykiatriske samt medicinske sygdomme., Den mest almindelige psykiatriske diagnoser, der kan være præsenteret med en katatonisk syndrom er bipolar lidelse, unipolar depression, skizofreni og andre psykotiske lidelser og autisme spektrum forstyrrelser .
Ifølge DSM-5 , som er den diagnose af catatonia (uafhængigt af den underliggende årsag besvær) kræver tilstedeværelse af mindst tre af følgende symptomer: katalepsi, voksagtig fleksibilitet, mutism, stupor, agitation, negativism, manerer, gestikulation, stereotypies, grimasser, echolalia og echopraxia., Når det er sagt, er mutisme og stupor de mest almindelige tegn—hver enkelt til stede hos over 90% af patienterne—og betragtes som de centrale kriterier for diagnosen ., I virkeligheden to opfattelser af catatonia opstå i de seneste årtier: et, hvor en klinisk betegnelse synes at spille en afgørende rolle (en kategorisk synsvinkel, hvor katatonisk syndrom vises som et udtryk for en bestemt psykiatrisk eller medicinsk tilstand) og en anden en, hvor en dimensionel perspektiv tager et vigtigt sted, og argumenterer for eksistensen af catatonia som en klinisk enhed af sine egne, helt løsrevet fra de underliggende patologi., Mens den nøjagtige forekomst af syndromet er ukendt, mener nogle forfattere, at katatoni forekommer hos mere end 10% af akutte psykiatriske indlagte patienter . Fink vurderer, at catatonia kan have en bred vifte af forskellige funktioner, således at vedtage en dimensionel perspektiv, og mener, at catatonia præsentation er ofte subtile, og det er formentlig grunden til, hvorfor det er sandsynligvis underdiagnosticeret af psykiatere og andre læger . To separate undertyper er blevet beskrevet: de retarderede og de ophidsede typer ., Den første type katatoni er kendetegnet ved overvægten af immobilitet, mutisme, voksagtig fleksibilitet, negativisme, automatisk lydighed, stirrende og holdning, mens den ophidsede type er forbundet med svær psykomotorisk agitation. Ikke desto mindre præsenterer mange patienter et klinisk syndrom med kombinerede symptomer på de to typer.,
En tidlig diagnose af katatonisk syndrom efterfulgt af en effektiv behandling er naturligvis af stor betydning, da den immobilitet og tilbagetrækning fra at spise og drikke kan medføre mange komplikationer, såsom fejlernæring, dehydrering, forskellige infektioner, dyb venøs trombose og lungeemboli, tryksår, eller muskel kontrakturer . Desuden ser katatoni ud til at være en risikofaktor for malignt neuroleptisk syndrom, en alvorlig tilstand med en høj dødelighed.,
Normalt, catatonia behandling består i indgift af benzodiazepiner (typisk lorazepam i høje doser) . Benzodiazepiner er så meget, der er etableret som et first-line behandling for denne kliniske syndrom, som kan være endda bruges som en “test” for catatonia, at hjælpe klinikeren med at diagnosticere catatonia ifølge svar til BZD behandling ., Med et benzodiazepin behandling, en betydelig forbedring af katatonisk symptomer, der kan opnås i 70% af tilfældene (hvoraf de fleste har en affektiv komponent i den underliggende patologi), mens 30% har brug for ECT eller anden form for farmakologisk intervention.
Catatonia syndrom og dets behandling blandt antipsykotisk-naive patienter, der præsenterer deres første psykotiske episode, er ikke blevet undersøgt bredt. Valevski et al. præsenterede en 21 – årig psykotisk patient med en katatonisk status, der reagerede godt på en lavdosis risperidone-behandling. I 2010, Peralta et al., vurderet 200 første episode, drug-naive psykotiske patienter for catatonia symptomer og fandt(12%) mødte den Ændrede Rogers Skala kriterier for en katatonisk syndrom i henhold til DSM-IV. En måneds forsøg med behandling med haloperidol, zyprexa, eller risperidon, der blev fulgt på, med en betydelig forbedring af katatonisk symptomer på 20 ud af 24 patienter. Denne undersøgelse viste ingen forskel mellem FGA-og SGA-behandlinger, skønt responsen blev vurderet afhængigt af remissionen af de positive symptomer.,
Vi fremlægger en sag om en 24-årig antipsykotisk-naive patienter med svær catatonia og psykotiske symptomer, modstandsdygtig over for lorazepam behandling, som vi har opnået komplet remission med clozapin behandling.
2. Sagsrapport
en 24-årig mand indlægges på vores klinik og præsenterer en adfærdsmæssig problemer beskrevet af hans forældre som en uorganiseret tale, desorientering og hukommelsesunderskud i de sidste par dage. Hans lægeundersøgelse ved ECU afslører ingen organiske abnormiteter, med undtagelse af en mild leukocytose (total countbc count: 13.,380) uden infektion udbrud.
hans medicinske historie inkluderer en meningoencephalitis af ukendt oprindelse i en alder af 3 uger og en diagnose af en opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) i en alder af 9, behandlet med methylphenidat (40 mg pr. Han oplevede vanskeligheder i skolen; han beskrives som altid at have været lidt intellektuelt underordnet sine kammerater med en hyperaktiv opførsel., Som 20-årig, efter at han fik sit certifikat i kommerciel mesterlære, den methylphenidat blev stoppet, men var nødt til at blive genindført på grund af en “mærkelig, impulsiv adfærd, som er præget af aggressivitet og overdreven vrede, hvor det var svært for ham at udtrykke sig,” efter hans forældre. Han er ikke ryger, og han bruger heller ikke andre psykotrope stoffer, og han er ikke kendt af de psykiatriske tjenester. Han arbejder ikke, bor sammen med sine forældre og har et dårligt socialt liv. Han har aldrig taget nogen antipsykotisk behandling i sit liv.,
Ved optagelse kan vi observere en rolig, fjern, overdrevent samarbejdsvillig patient med en ikke-spontan tale, med en langvarig latenstid i hans Svar og en dårlig produktion. Ikke desto mindre er det mest forståeligt og sammenhængende. Stemningen er labil, passerer hurtigt fra griner til tårer til vrede, ofte upassende og ude af diskussionens kontekst. Hans tankeproces er kendetegnet ved fattigdom i produktionen og et indhold præget af somatiske vrangforestillinger (at hans organer ikke fungerer korrekt)., Han beskriver auditive hallucinationer: forskellige stemmer råber på samme tid eller taler om ham. Den næste dag præsenterer han en episode af agitation og tilbageholdes i terapeutisk isolering.
Efter den første evaluering, får sin kliniske status, vi stopper methylphenidat og indføre et antipsykotisk behandling af zyprexa 20 mg/dag, og i betragtning af, at der efter fem dage får vi ikke nogen positive udvikling, vi tilføje amisulpride på 400 mg/dag , som de psykotiske symptomer, og især hallucinationer er fremherskende i hans kliniske tilstand., I løbet af de næste par dage udvikler han stivhed, holdning, voksagtig fleksibilitet, tilbagetrækning fra mad og vand, en gentagen tale og automatisk lydighed. Bush skalaen af catatonia score var 23, svarende til en alvorlig katatoni .
vi diagnosticerer et katatonisk syndrom, der sandsynligvis skyldes en psykotisk sygdom, og som følge heraf afbryder vi al antipsykotisk behandling. Vi genindfører methylphenidat, da det ifølge nogle undersøgelser har en rolle i katatoniabehandling og også Lora .epam ved 4 mg/dag i begyndelsen, hvilket øger dosis indtil 10 mg/dag med en meget dårlig respons., Vi planlægger også en hjerne MRI.
i mellemtiden overføres han til ECU med et ødem i højre ben uden smerter eller erytem og en kropstemperatur på 37, 8 C. C. En dyb venetrombose og en højre lungebetændelse diagnosticeres, og han modtager en antitrombotisk og en antibiotikabehandling. Hjernens MR afslører ikke nogen organiske problemer. Under sit ophold i den medicinske afdeling reducerer vi gradvist Lora .epam-behandlingen.,
Når han vender tilbage til den psykiatriske afdeling, efter en grundig blod kontrol og et EKG, vi ophøre gradvist lorazepam og indføre clozapin, indtil dosis på 250 mg/dag, efter en klassisk titrering, med en hurtig og væsentlig forbedring af katatonisk symptomer efter et par dage. Snart spiser og drikker han normalt, motorforstyrrelser forsvinder, og han er i stand til at danne spontane sætninger fra start til slut. Efter to uger er CGI-forbedringsskalaen (CGI – i) på to; efter tre uger sænkes den til 1 (Meget forbedret)., Vi tilføjer også Mirta .apin (indtil 30 mg/dag) for at forstærke virkningen af CLO .apinen. De regelmæssige blodprøver og EKG ‘ er viser en god tolerance over for behandlingen. Han udledes med en behandling af CLO .apin, Mirta .apin og methylphenidat ved de sædvanlige doser.
En måned efter udskrivelse fra hospitalet, vores patienten vender tilbage til sin normale tilstand: han fortalte os, at det auditive hallucinationer var til stede, da hans ungdom, og at de bestod af flere stemmer, der taler blandt dem eller taler om ham, så vi kan bekræfte tilstedeværelsen af første rang af kriterierne for skizofreni., Bush catatonia rating scale score er nede på 3/69.
3. Diskussion
katatoni er et komplekst syndrom syntetiseret ved en konstellation af symptomer med både motoriske og taleabnormiteter. De nøjagtige patofysiologiske mekanismer skal stadig defineres; imidlertid er der foreslået flere neurobiologiske hypoteser. Baseret på de farmakologiske egenskaber ved de aktuelt angivne behandlinger antages det, at katatoni er forårsaget af en vejdysregulering, der implicerer GABA-A, glutamat og dopaminsystemer . Mere præcist, Neuhut et al., foreslå tre patofysiologiske hypoteser for udvikling af en katatonisk tilstand: lavere binding af GABA-A i højre lateral orbitofrontal og parietale frontex, glutamat hyperaktivitet i striatum, og dopamin hypoactivity i den præfrontale cortex .
i mange tilfælde, for at den underliggende sygdom skal vurderes og diagnosticeres tilstrækkeligt, skal akutte katatoniske symptomer behandles effektivt, mens andre symptomer på basesygdommen sameksisterer eller endda dominerer, hvilket gør det til en udfordring for klinikeren at diagnosticere det katatoniske syndrom.,
de fleste patienter med syndromet reagerer hurtigt på lavdosis ben .odia .epiner, især Lora .epam i doser på 4-15 mg / dag. Diazepam, oxazepate, og clonazepam er også blevet undersøgt med samme effektivitet priser . Til denne dag, benzodiazepiner forblive den første linje behandling for katatonisk patienter, om end betydeligt mindre effektiv i tilfælde af skizofrene catatonia i forhold til stemning lidelse-relateret catatonia (60% og 90% svarprocenter, henholdsvis )., Andre GABA-A-agonister som zolpidem er også blevet undersøgt med opmuntrende resultater og endda for at foretage en diagnosetest . I tilfælde af delvis eller nonresponse til lorazepam behandling, ECT ser ud til at være behandling af valg med en høj effektivitet, selv om også signifikant lavere blandt patienter med skizofreni diagnose med hensyn til andre sygdomme .
stedet for antipsykotika i behandlingen af katatoni er fortsat genstand for debat blandt forskere., Det anbefales generelt at afbryde antipsykotisk behandling ved mistanke om katatoni, da antipsykotiske lægemidler (især fgas med en høj anti-D2-styrke) antages at inducere eller forværre katatoniske symptomer. Ikke desto mindre er der stigende evidens, der understøtter brugen af atypiske antipsykotika som clozapin, olanzapin, risperidon og quetiapin eller delvis dopamin agonister, som aripiprazol i behandling af benzodiazepin-resistente catatonia med en psykotisk substrat . Mere præcist, Naber et al., viste en høj effektivitet af clozapin blandt katatonisk skizofrene patienter, med 90% af stikprøven præsentere lille forbedring til total remission . Hung et al. der præsenteres to case-rapporter med god respons til clozapin, enten for at forhindre katatonisk episoder i fremtiden eller til at lindre katatonisk symptomer, hvor svaret på lorazepam ant til at ECT var minimal . Cassidy et al. malign katatoni, som med succes blev behandlet med høje doser olan .apin . Mart martnyi et al., viste en signifikant forbedring af katatoniske tegn blandt 35 Ski .ofrene patienter behandlet med olan .apin . Valevski et al. og Peralta et al. viste et godt svar på risperidone brug. Yoshimura et al. rapporteret en lovende effekt af quuetiapin til behandling af Ski .ofreni med katatonisk stupor i den akutte fase ved hjælp af en prøve på 39 patienter.,
Andre farmakologiske agenter, som NMDA-antagonister (amantadin, memantin) , antiepileptika (topiramat, carbamazepin) , stimulerende stoffer som methylphenidat , og antiserotonin agenter er blevet foreslået af nogle forskere, men yderligere forskning er nødvendig for at etablere deres rolle i den farmakologiske interventioner for katatonisk patienter.
DSM 5 adskiller diagnosen af katatoni fra Ski .ofrenispektrumforstyrrelser, da det har vist sig, at det kan ledsage en overflod af psykiatriske og medicinske sygdomme., Ikke desto mindre mener vi sammen med andre forfattere , at den underliggende sygdom bør tages meget i betragtning, når man vælger den bedste terapeutiske tilgang for hver katatonisk patient. Når det er sagt, skizofreni og skizofrene lidelser, indtager en særlig vigtig plads blandt de sygdomme, i betragtning af, at deres diagnose var uadskillelig fra catatonia diagnose indtil for få årtier siden. Der er ingen tvivl om, at forskellige typer interventioner er nødvendige for at behandle psykose, en bipolar lidelse, en autistisk spektrumforstyrrelse og en autoimmun sygdom., I betragtning af denne observation ville en enkelt behandlingsmetode til behandling af alle katatoniske tilstande uanset årsagsproblemer sandsynligvis være fejlagtig.
denne erklæring understøttes af bevis, der viser forskellige responsrater for ben .odia .epin, ECT eller antipsykotisk behandling afhængigt af den underliggende årsag . Katatonisk skizofreni er langt mindre lydhør over for de etablerede første linje behandling af lorazepam og ECT-end, for eksempel, katatonisk humørsvingninger., Desuden bør en kliniker også overveje den langsigtede terapeutiske plan for deres patienter med hensyn til effektivitet, tilgængelighed og omkostningseffektivitet, når den katatoniske tilstand er løst med succes.
i denne sag blev vi præsenteret for en klinisk status af både positive psykotiske og katatoniske symptomer. Selvom vi stillede os spørgsmålet om en mulig catatonia-sag, valgte vi at behandle de positive symptomer, der i dette tilfælde var fremherskende., Nogle dage i dobbelt antipsykotisk behandling (amisulpride/zyprexa), den motoriske symptomer og echophenomena blev forværret, måske på grund af den første farmakologisk intervention, og især at amisulpride, på grund af sin stærkere antidopaminergic handling. Denne udvikling fungerede også som en indikator for en klarere diagnostisk hypotese af katatonisk syndrom., Således, vi diagnosticeret en katatonisk skizofreni og valgt en clozapin behandling for katatonisk symptomer, samt den psykotiske symptomer, der blev også meget til stede, og en årsag til angst for den patient, der fører os til diagnostisk hypotese af skizofreni. Vi observerede opmuntrende resultater selv fra den anden uge af behandlingen, som var godt tolereret. I betragtning af hans betydelige forbedring besluttede vi, at vi vil beholde CLO .apin som den langsigtede antipsykotiske behandling for denne patient., CLO .apin blev valgt på grund af dets meget atypiske farmakologiske struktur og virkningsmekanisme. Det er vist at have en GABA-A-regulering kræfter, samt en serotonin-inhibiterende indsats og en lav affinitet til D2-receptorer, hvilket kan resultere i en opregulering af dopamin i den præfrontale cortex, i sidste ende at behandle katatonisk symptomer. Akkumulerende bevis viser desuden en undertype af katatoni, der er direkte forbundet med tilbagetrækning af CLO .apin, hvilket afslører den sandsynlige terapeutiske rolle af dette molekyle i behandlingen af et katatonisk syndrom .,
et andet særligt kendetegn ved den præsenterede sag er ADHD-diagnosen og methylphenidatbehandlingen. Methylphenidat er for nylig blevet undersøgt som et potentielt terapeutisk middel til katatoni med nogle få tilfælde, hvor det med succes anvendes til behandling af syndromet i forbindelse med forskellige underliggende sygdomme . Begrundelsen for stimulerende behandling i katatoni er tilvejebragt af den” formindskede dopaminhypotese”, som foreslog syndromets patofysiologiske mekanisme, ifølge hvilken katatoni er forårsaget af nedsat dopaminaktivitet i mesostriatum ., Der er dog tilfælde , hvor vi kan observere katatonilignende symptomer efter kokainbrug, hvilket indikerer et mere komplekst etiologisk link. I dette specifikke tilfælde, vi har sameksistensen af tre diagnoser (ADHD, skizofreni, og catatonia), hver og en af dem, der rammer en anden dopamin dysregulering vej i sin patofysiologiske mekanisme, der gør behandlingsmuligheder, en rigtig gåde., Desuden har vi i patientens historie et mislykket forsøg på at stoppe stimulerende behandling for 4 år siden på grund af fremkomsten af symptomer som agitation, vanskeligheder med tale og impulsiv adfærd. Der opstår spørgsmålet om en mulig beskyttende virkning af methylphenidat for patienten gennem årene, da begge gange afbrydelsen forårsagede en forværring af hans kliniske tilstand.
4., Konklusion
på Trods af det faktum, at dimensionelle synspunkt catatonia bringer et interessant perspektiv i den forstand, at vi ikke begrænse den diagnose kun til skizofreni, klinikere bør overveje en forudgående psykiatrisk status og, i særdeleshed, skizofreni, fordi reaktion på behandlingen synes at være forskellige i henhold til de psykopatologiske oprindelige diagnose., Yderligere forskning er nødvendig for at afklare den nøjagtige patofysiologiske vej, der fører til dette syndrom—almindelig blandt så mange psykiatriske såvel som ikke—psykiske sygdomme-for at have mere robuste beviser for den optimale terapeutiske tilgang for hver patientgruppe.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.