hvordan man behandler brok hos gravide kvinder?

metoder

Dette er en traditionel oversigtsartikel med fokus på behandling af brok hos frugtbare kvinder, der er gravide eller planlægger at være gravide i fremtiden. Databasen, der blev brugt til denne oversigtsartikel, blev PubMed. De nøgleord, der bruges til dataindsamlingen på PubMed, er opsummeret i tabel 1, 2. Inkluderingskriteriet var som følger: artikler på engelsk, der blev offentliggjort i de sidste 10 år.,

Resultater

Det samlede antal af resultater for forskellige almindelige søgeord, var som følger: 93,281 for brok, 114,636 for gravide kvinder, 10,840 for ventrale brok, 5,128 for navlebrok, 111,990 for laparoskopi, 41,319 mesh, og 32,689 for fedmekirurgi (BS), på samme måde, det samlede antal af resultater for MeSH søgeord var: 33 for brok, 144 for graviditet, og 84 for kirurgi., Efter en grundig screening blev i alt 48 forskningsartikler afsluttet for at tegne en simpel vej til behandling af brok før og under graviditet, hvilket er illustreret i denne oversigtsartikel. Nogle artikler blev dog udelukket, da de ikke opfyldte inkluderingskriterierne. Vi brugte ikke nogen kvalitetsvurderingsværktøjer til denne oversigtsartikel.

bestemmelse af det bedste tidspunkt for elektiv kirurgi

i øjeblikket er der ingen klar protokol til behandling af ventrale brok under graviditet. Under graviditeten er både operative og ikke-operative behandlinger stressende., Dette skyldes mange grunde, såsom at håndtere to patienter (mor og baby) på samme tid, og det faktum, at elektiv kirurgi for ukomplicerede brok kan bære unødvendige risici; imidlertid kan nødoperationer blive farlige, hvis der opstod komplikationer under det ikke-operative kursus.

graviditetsstatus og symptomer på brok på diagnosetidspunktet er de væsentlige faktorer for beslutningstagning ved behandling af brok hos frugtbare kvinder. Komplicerede brok ved diagnose (dvs, indespærring, kvælning, og tarmobstruktion) kræver akut kirurgi ., Den elektive reparation kræver flere detaljer, og processen kan variere baseret på, om patienten allerede er gravid eller planlægger at være gravid.

under graviditet, hvis brokken er lille og asymptomatisk, kan den vågne, ventende tilgang være acceptabel, og reparationen kan forsinkes indtil efter fødslen eller efter den sidste graviditet . Hvis brokken er stor og symptomatisk, kan det være bedre at udsætte reparationen til anden trimester, eller indtil efter fødslen, hvis brokken forbliver stabil., Hernia reparation kombineret med en kejsersnit (CS) involverer en multifaktoriel beslutningsproces, der varierer fra sag til sag, og denne kombination anbefales ikke rutinemæssigt ; en undersøgelse har imidlertid afsløret, at denne kombination er en accepteret praksis . Med hensyn til lyskebrok under graviditeten kræver det ikke rutinemæssig reparation . Runde ligamentvaricositeter (RLV) er en almindelig differentiel diagnose af lyskebrok, og de forsvinder normalt inden for to til fire uger efter fødslen . Tilbagefaldshastigheden af ventrale brok hos kvinder i reproduktiv alder er omkring 12%., Graviditet efter ventral brok reparation er forbundet med en øget tilbagefaldshastighed. Derfor kan graviditet betragtes som en risikofaktor for gentagelse af brok .

før graviditet, hvis brokken er lille og asymptomatisk, kræver den ikke øjeblikkelig reparation og kan udskydes til efter fødslen. Hvis brokken er stor og symptomatisk, er det bedre at foretage en elektiv reparation og derefter vente et til to år før den næste graviditet for at give patienten tilstrækkelig tid til hormonel og kropsvægt normalisering .,

derfor afhænger kort sagt den bedste tid til behandling af ventrale brok hos frugtbare kvinder af graviditetsstatus og klinisk præsentation. Nødsituationer kan kræve øjeblikkelig indgriben, mens valgfrie processer kan forsinkes indtil postpartum eller endda efter den sidste graviditet. Semi-elektive tilfælde kan repareres i graviditetens anden trimester eller et til to år før den planlagte graviditet.

Nouh et al. gennemført en systematisk gennemgangsundersøgelse for at evaluere tilbagefaldshastigheden for ventral brok hos frugtbare kvinder, der gennemgik reparation før graviditet . Oma et al., gennemført en anden undersøgelse med samme mål . Begge undersøgelser delte ligheder i mål – og patientgrupper, men var forskellige med hensyn til patientantal og kvalitetskontrol. Den første undersøgelse ser bedre ud, da det var en metaanalyse med et markant større antal patienter. Begge undersøgelser validerede imidlertid, at graviditet kan betragtes som en betydelig risikofaktor for gentagelse af brok. Derfor, hvis det er muligt, bør elektiv brokreparation forsinkes indtil efter den sidste graviditet.,

Laparoskopisk versus åben tilgang

Når spørgsmålet om timing for hernia er rettet, er det næste spørgsmål, der skal behandles, er, om brok bør repareres af en åben eller laparoskopisk tilgang. Siden introduktionen af laparoskopisk kirurgi i 1980 ‘ erne har den fået udbredt accept blandt kirurger over hele verden. Brugen af laparoskopisk kirurgi hos gravide kvinder blev startet meget senere på grund af tekniske og sikkerhedsmæssige bekymringer. I de sidste 10 år er laparoskopi blevet standardmetoden til ventral brokreparation i den generelle befolkning ., Når man sammenligner de åbne og laparoskopiske tilgange, er sidstnævnte forbundet med mindre hospitalsophold, mindre postoperativ smerte, tidlig tilbagevenden til arbejde og færre komplikationer . Du vælger mellem en laparoskopisk og åben tilgang er en kompleks beslutning, og afhænger af mange faktorer: patientens alder, køn, BMI, brok størrelse, co-morbiditet, kirurgens erfaring, tidligere kirurgi, tilgængelige instrumenter, og patientens præference. Alle disse faktorer bør overvejes for at opnå optimale resultater . Den laparoskopiske tilgang betragtes generelt som overlegen i forhold til en åben tilgang., Derfor bør det tilbydes over en åben tilgang til brokreparation hos gravide kvinder .

hos gravide kvinder kan laparoskopisk kirurgi være sikker i alle trimestere. Dette sikkerhedselement kan maksimeres ved en god forståelse af de anatomiske og fysiologiske ændringer, der forekommer hos både mødre og babyer under graviditeten. Desuden vil etablering af god koordinering mellem en ekspertkirurg og anæstesiolog også hjælpe. I et ideelt scenario vil kirurgen holde det intra-abdominale tryk mindre end 12 mmHg, og anæstesiologen overvåger CO2., Alle disse faktorer er vigtige for at udføre sikker laparoskopisk kirurgi på gravide kvinder. Desuden er tidlig diagnose med hurtig indgriben nødvendig for at sikre patientens sikkerhed under graviditeten . Med hensyn til fosterresultatet har nylige undersøgelser ikke vist nogen forskel mellem laparoskopisk eller åben tilgang. Desuden kan dette påvirkes af den underliggende sygdom mere end selve operationen, og føtal acidose, der forekommer på grund af CO2-insufflation, er stadig en uklar komplikation ., Den laparoskopiske reparation af ventral brok ser ud til at være sikker før og under graviditeten uden nogen væsentlig indflydelse på graviditet og leveringskursus. Den laparoskopiske tilgang ser også ud til at være en sikker proces til behandling af BS-komplikationer under graviditet, såsom laparoskopisk styring af IH efter laparoskopisk Rou.-en-Y gastrisk bypass (LRYGB). Den åbne tilgang kan tilbydes i tilfælde, der involverer kompliceret brok, tynde patienter og stor brokstørrelse. Den laparoskopiske tilgang foretrækkes hos kvinder, overvægtige, og tilbagevendende brok ., Derfor afhænger gode resultater af hernias reparation hos frugtbare kvinder normalt af godt sagsvalg. Den laparoskopiske tilgang bør tilbydes, når det er muligt. Den åbne tilgang bør forbeholdes komplicerede sager. Selvom den laparoskopiske tilgang har mange fordele i forhold til den åbne tilgang, bør disse fordele afbalanceres mod moderens og fostrets sikkerhed.

Schoenmaeckers et al. gennemført en undersøgelse på otte patienter for at evaluere effekten af graviditet efter laparoskopisk mesh reparation af ventral brok., De fandt, at laparoskopisk mesh reparation hos kvinder, der planlægger at have flere graviditeter, er en acceptabel terapeutiske indstilling, og forårsager ingen væsentlige virkninger på graviditet eller levering kursus. Fem patienter oplevede tåresmerter i reparationsområdet i graviditetens sidste trimester. En patient havde hævelse på reparationsstedet uden tegn på gentagelse. Undersøgelsen nævnte ikke faren for rumsyndrom under graviditet på grund af brugen af mesh i brokreparationen . Lachman et al. anmeldt 518 rapporterede procedurer under graviditet., De afslørede, at laparoskopi under graviditeten synes at være sikker, når den udføres af erfarne kirurger . Disse to undersøgelser adskiller sig imidlertid i mange henseender: emnet, antallet af undersøgte patienter og tidspunktet for reparation. Den første undersøgelse blev udført før graviditet, men den anden undersøgelse involverede kvinder i de tre trimestere af graviditeten. Begge undersøgelser viste, at laparoskopi er en praktisk og sikker tilgang til kvinder i den fødedygtige alder før og under graviditeten.,

sutur versus mesh repair

efter at have besluttet tidspunktet og fremgangsmåden til ventral brokreparation, skal der derefter træffes beslutning om at vælge mellem en mesh-eller suturreparation. Gennemgang af den tilgængelige litteratur afslørede, at mesh reparation kan være bedre end sutur reparation alene. Både mesh og sutur reparation kan forårsage smerte i tredje trimester af den næste graviditet . Mesh reparation kan reducere bugvæggen slaphed under graviditeten .,

før graviditet synes suturreparationen af små ventrale brok mere egnet, men kan øge risikoen for gentagelse i den efterfølgende graviditet. Denne risiko for gentagelse kan øges i nærvær af diastasis recti; derfor anbefales mesh reparation i denne situation . Mesh reparation kan reducere gentagelse risiko, men kan forårsage kroniske smerter . En anden undersøgelse afslørede imidlertid, at maskereparation ikke var forbundet med en reduktion i gentagelsesrisikoen ., Maskereparationen af ventral brok og inguinal brok ser ud til at være en sikker tilgang uden nogen væsentlig indflydelse på graviditet og arbejdsforløb . Under graviditet kan suturreparation øge risikoen for gentagelse. Mesh reparation kan øge risikoen for infektion, især i nødsituationer . Nødnetreparationen af de fængslede brok forekommer sikker og accepteret uden væsentlige postoperative komplikationer ., Hos frugtbare kvinder foretrækkes brokreparationen med mesh således og er den almindeligt fulgte og sikrere procedure uden nogen signifikant effekt på graviditet og arbejdsforløb, mens suturreparation normalt er forbeholdt nødoperationer med tilstedeværelse af forurening.

Jensen et al. gennemført en systematisk gennemgang, der omfattede 31 papirer, hvoraf 23 var sagsrapporter, for at evaluere behandlingen af abdominalvæghernier hos frugtbare kvinder før eller under graviditeten., De fandt ud af, at reparation af ventral brok med sutur eller mesh kan forårsage smerter i sidste trimester af den efterfølgende graviditet . Erling et al. gennemført en undersøgelse i Danmark på 441 kvinder, der planlagde en efterfølgende graviditet, for at sammenligne mellem mesh og sutur reparation. De fandt, at maskereparation var forbundet med en reduceret risiko for gentagelse, men øget risiko for kronisk smerte under den efterfølgende graviditet . Begge undersøgelser handlede om teknikken til brokreparation, men de var forskellige med hensyn til antallet af patienter, kvalitetskontrol og timingen i forhold til graviditeten., Undersøgelsen af Jensen et al. synes bedre, da det var en systematisk gennemgang, involverede flere patienter, inkluderede patienter før og under graviditet og brugte offentlige databaser (PubMed og Embase). Den anden undersøgelse var et prospektivt kohortestudie med færre patienter og brugte kun den danske database.

efter at have gennemgået de tre væsentlige trin til reparation af ventral brok hos frugtbare kvinder, foreslog den aktuelle undersøgelse en kort og enkel vej til opnåelse af optimale resultater for brokbehandling (tabel 3).,

Indre herniation efter fedmekirurgi

Fedme er et alvorligt sundhedsproblem på verdensplan i disse dage., Blandt de tilgængelige terapeutiske muligheder for fedme synes BS at være den bedste vægtreduktionsterapi med et bedre langsigtet resultat . Et betydeligt antal patienter, der gennemgår BS, er kvinder i deres fødedygtige alder, og sandsynligvis vil de blive gravid i fremtiden. BS kan således have en alvorlig indvirkning på disse patienter under den efterfølgende graviditet ., Vores gennemgang af undersøgelser vist, at BS har en positiv indvirkning på metaboliske sygdomme og frugtbarhed; men det kan bære medicinske og kirurgiske komplikationer for mødre og babyer, såsom IH, tarm intussusception, tarmobstruktion, gastric band skred, tarm tarmslyng, gastro-jejunal blødning, cholelithiasis, og maternel eller føtal død . For at minimere disse bivirkninger anbefales det, at de, der gennemgår BS, undgår graviditet i 12-24 måneder efter BS . Men i øjeblikket er der ingen konsensus om den bedste tid til at blive gravid efter BS .,

blandt BS-procedurer er LRYGB blevet den mest populære procedure i de sidste 10 år. BS hos frugtbare kvinder øger risikoen for abdominal kirurgi under den efterfølgende graviditet, og LRYGB bærer en særlig risiko for IH . Denne risiko skal huskes som en differentiel diagnose af mavesmerter hos gravide patienter, der gennemgik BS . Håndteringen af disse patienter er vanskelig, da de normalt præsenterer med minimale abdominale fund og tilsyneladende gennemsnitlige laboratorieresultater. Enhver forsinkelse i diagnosen og behandlingen kan dog have en drastisk indvirkning ., Brug af CT eller MR kan øge diagnostisk nøjagtighed, og begge disse billeddannelsesmetoder har sammenlignelig følsomhed og specificitet . Hvis diagnosen stadig er usikker, kan laparoskopi tilbydes som en diagnostisk og terapeutisk mulighed . IH kan bestemt behandles laparoskopisk. Behandlingen består i at reducere brokindhold og lukke jejunal mesenteri-defekten (Petersens brok). Postoperativt oplever patienterne normalt et uneventful graviditet og leveringskursus . Maternel og føtal dødelighed for denne patientgruppe blev estimeret til henholdsvis 2, 5% og 7, 5%., Baseret på disse undersøgelser bør der opretholdes en stor mistanke om IH, når man håndterer gravide patienter, der klager over mavesmerter med en kirurgisk historie med LRYGB. Tidlig diagnose er afgørende for korrekt styring og optimalt resultat.

Petrucciani et al. gennemført en systematisk undersøgelse af 120 kvinder med en tidligere historie af BS, der gennemgik akut kirurgi under graviditeten. De fandt, at LRYGB var den mest almindelige procedure og IH den mest almindelige komplikation. De kirurgiske komplikationer af en tidligere BS under graviditet har sandsynligvis kritiske konsekvenser . Stuart et al., også gennemført en kohorte undersøgelse på et stort antal patienter til at sammenligne risikoen for abdominal kirurgi under graviditeten mellem kvinder, der har undergået BS og overvægtige kvinder med BMIs af >35 uden foregående BS. De fandt, at BS var forbundet med en højere risiko for abdominal kirurgi under graviditeten . Begge de ovennævnte undersøgelser havde et lignende mål og emne; de var imidlertid forskellige i antallet af patienter, og den anden undersøgelse havde en kontrolgruppe., Den første undersøgelse ser bedre ud, da det var en systematisk gennemgang, der involverede kvalitetskontrol baseret på foretrukne rapporteringsartikler til systematiske anmeldelser og meta-analyser (PRISMA) retningslinjer. Begge undersøgelser validerede imidlertid, at BS hos frugtbare kvinder øger risikoen for kirurgiske komplikationer under graviditeten.

graviditet efter reparation af ventral brok betragtes som en unik risiko for gentagelse, og dette rejser nogle vigtige spørgsmål: Hvorfor sker gentagelse hos nogle patienter og ikke hos andre?, Er der nogen genetiske, familiære eller andre faktorer, der kan have en direkte indflydelse på gentagelsen? Er brugen af biologiske masker faldende den kroniske smerte samtidig øge styrken af reparation? For at besvare disse spørgsmål har vi brug for yderligere prospektive undersøgelser. Og disse undersøgelser bør også også behandle andre relevante spørgsmål: har vi brug for mere klarhed med hensyn til den kirurgiske type og tilgang eller metode til reparation i henhold til trimester? Har denne stratificering nogen betydning, eller kan det være, at spørgsmålet om trimester ikke rigtig betyder noget?, Er der nogen etiske bekymringer vedrørende potentielle forsøg? Er sundhedsuddannelsen leveret til frugtbare overvægtige kvinder om at reducere vægten virkelig faldende brokkomplikationer? Forhåbentlig vil fremtidige undersøgelser give mere indsigt i disse spørgsmål.

begrænsninger

denne anmeldelse har nogle begrænsninger. Vi kunne ikke finde nogen randomiserede kontrollerede forsøg vedrørende behandling af brok hos kvinder i reproduktiv alder. De eneste tilgængelige undersøgelser var case reports, artikler Revie .s, og retrospektive undersøgelser. Disse undersøgelser var ofte sparsomme og små i størrelse., Vi fandt også, at det var en mangel på ordentlig opfølgning med retrospektive undersøgelser. Desuden har vi måske gået glip af nogle relevante oplysninger, da vi udelukkende var afhængige af PubMed-databasen og kun omfattede undersøgelser udført i de sidste 10 år.