Hvad er indikationerne for hysterektomi?Af Ken Sinervo, MD, MSc, FRCSC, ACGE, Medicinsk Direktør
Ved Center for Endometriose Sig, er vores primære mål er at behandle alle vores patienter med individuel pleje, der vil løse alle årsagerne til deres smerter, mens de forsøger at minimere risikoen for efterfølgende operation., Mange patienter ønsker at undgå hysterektomi, og generelt er vores mål at være så konservativ som muligt, så de kan opfylde reproduktive mål og personlige ønsker.
For de fleste af vores patienter, vi kan nå dette mål gennem brug af Laparoskopisk Excision af endometriose (LAPEX) og andre procedurer, som kan omfatte udtagelse af endometriomas, lysis af adhærencer (fjernelse af arvæv), blindtarmen, osv., når det er relevant. Det skal også bemærkes, at fjernelse af livmoderen ikke er en endelig kur mod endometriose., Der er dog tilfælde, hvor en hysterektomi også kan være i patientens bedste interesse. Jeg vil kort gennemgå disse situationer.
de mest almindelige årsager til, at vi støder på behovet for at udføre en hysterektomi, kan opdeles i to hovedkategorier: bækkensmerter og kraftig blødning.
, Når en patient har smerter i underlivet, at der er situationer, hvor patientens endometriose er så alvorlig, at det at være i stand til helt at punktafgiftspligtige alle endometriose og ardannelse, der er til stede, en hysterektomi kan være indiceret., Heldigvis er risikoen for en hysterektomi på grund af en patients alvorlige endometriose relativt usædvanlig – kun 3-5% af vores endometriosepatienter får en hysterektomi på grund af svær endo.
mere almindeligt er der en undergruppe af patienter, der også har adenomyose. Adenomyose er en tilstand, hvor endometriale kirtler og stroma har trængt ind og begyndte at vokse i den muskulære foring af livmoderen (myometrium). Når dette sker, forekommer livmoderen blød og øm. Det har også en tendens til at indgå mindre effektivt, og dette kan føre til tungere perioder., Patienter med adenomyose har typisk tunge, crampy perioder, som kan omfatte koagulation. Ved fysisk undersøgelse kan de have et ømt, sumpet livmoder, der er mildt forstørret. Dette er meget vigtigt (og normalt let diagnosticeret) under en omhyggelig, målrettet bækkenundersøgelse, hvor lægen specifikt forsøger at lokalisere smerten under undersøgelsen til enten livmoderen eller til andre årsager. Ofte efter eksamen vil patienten fortsætte med at klage over smerter, hvilket endda kan vare timer eller endda en dag eller to.,
andre symptomer, der kan forekomme hos patienter med adenomyose, inkluderer daglig smerte eller generaliseret bækkensmerter, bækkentryk, lav rygsmerter, smertefuldt samleje og tarm-eller blære-symptomer hos nogle. Som du kan se, er der meget overlapning med patienter med endometriose. To af de mest diskriminerende symptomer er efter min mening lav rygsmerter og smertefuldt samleje. Ofte kan smerten under eller efter samleje fortsætte i timer – eller endda en dag eller to. Når vi ser dette, er vi især mistænksomme over for adenomyose., Mens adenomyose ofte er mere tilbøjelig til at blive diagnosticeret hos patienter i midten af trediverne eller ældre, normalt efter at have fået børn, ser vi adenomyose hos unge kvinder – inklusive teenagere (selvom sidstnævnte er mere sjælden).
langt, det bedste værktøj til at diagnosticere adenomyose er historie og fysisk undersøgelse. Imidlertid kan dygtige radiologer også diagnosticere det under enten ultralyd eller MR-undersøgelse med brug af kontrast., Det bedste tidspunkt at forsøge at stille diagnosen med enten ultralyd eller MR er kort før din periode, når områderne adenomyose i livmoderen kan være mere synlige. Med ultralyd kan radiologen se områder inden for muskellaget, der er heterogene (består af muskel-og endometriale kirtler og stroma) eller endda store lommer af adenomyose kaldet ‘adenomyomer’. Under MR er lægen på udkig efter et område mellem endometrium og myometrium kaldet “junctional .one.”Når dette lag er forstørret eller fuldstændigt forstyrret, er det meget mistænkeligt for adenomyose., Andre funktioner kan omfatte diffuse lommer af adenomyose i myometriet samt.
medicin kan påvirke evnen til at stille diagnosen adenomyose. Disse omfatter GnRH-agonister og antagonister såsom Orilissa, Lupron, Zoladex eller Synarel; gestagener som Depo‐Provera, Provera, Aygestin eller norethindron; p-piller og plastre, og aromatase-hæmmere såsom Arimidex., De vil alle mindske følsomheden eller evne til ultralyd eller MR til at detektere adenomyose, og det kan være bedst at have disse undersøgelser udført efter at være slukket disse medikamenter i mindst 3 måneder. Alternativt kan følsomheden øges ved at tage lav dosis østrogen i en måned eller længere, hvilket kan stimulere områderne adenomyose i livmoderen. Adenomyomer kan være modtagelige for lokal resektion, hvilket efterlader størstedelen af livmoderen intakt. Adenomyomer er imidlertid meget mindre almindelige, og størstedelen af tiden er adenomyosen diffus og ikke let resekteret.,
mens hysterektomi kan være påkrævet til den endelige behandling af adenomyose, kan der være visse medicinske og kirurgiske behandlinger, der kan være nyttige til styring af adenomyosen, før hysterektomi bliver nødvendig. Medicinsk set er den bedst studerede mulighed den progesteronbelagte IUD kaldet Mirena. Denne intrauterin enhed er belagt med et langsomt frigivende progestin kaldet levonorgestrel; når det er indsat, kan det forblive i livmoderen i op til 5 år., Mirena kan muligvis forsinke eller endda forhindre hysterektomi ved at virke lokalt på livmoderen for at krympe områderne af adenomyose og mindske smerter og blødning. Det er også yderst effektivt til forebyggelse af graviditet (>99%). De mest almindelige bivirkninger er spotting og blødning, som falder over tid, og ovariecyster, som typisk løser på egen hånd. Kirurgisk kan man udføre en procedure for at mindske det sensoriske input fra livmoderen., En presacral neurectomy, som indebærer fjernelse af en lille gruppe nerver, der sender signaler fra livmoderen til rygmarven, kan være effektiv til at mindske smerten forbundet med adenomyose, men vil sandsynligvis ikke hjælpe med blødning.
vi kender ikke den sande virkning af adenomyose på fertiliteten, selvom der kan være et fald i evnen til at blive gravid eller mere sandsynligt have embryoimplantatet inden for endometrium. Under graviditet er der undersøgelser, der tyder på, at adenomyose kan være involveret i tilstande som præeklampsi, blødning under graviditet og præ‐sigt arbejdskraft., selvom adenomyose er en almindelig årsag til smerte og blødning, er der andre årsager til kraftig blødning, som også kan forekomme. Fibromer, også kaldet myomer og / eller leiomyomer, er godartede glatte muskeltumorer, der normalt involverer livmoderen. Årsagen diskuteres stadig, og så mange som 20-25% af kvinder over 35 år kan udvikle fibroider. Af ukendte årsager kan patienter med afrikansk afstamning have en højere forekomst. De mest almindelige symptomer (når de opstår, da nogle personer ikke har symptomer) er blødning, tryk, smerte og infertilitet., Blødning kan være så alvorlig, at det kan forårsage anæmi (lavt hæmoglobin, som kan forårsage svaghed, træthed og endda synkope – “passerer ud”). Tryksymptomer kan involvere blæren, hvor uopsættelighed, hyppighed eller endda manglende evne til at urinere kan forekomme. Når der involverer tarmen, kan det føre til forstoppelse. Det kan også forekomme som abdominal eller bækkentryk, kedelig eller skarp smerte og er ofte intermitterende.
medicinske “behandlinger” for fibromer kan omfatte prævention, progestiner og GnRH klasse lægemidler., Prævention kan være effektiv til at kontrollere blødning hos nogle patienter, men ofte bliver fibroiderne større med tiden. Progestiner kan bremse væksten, men kan have mindre indflydelse på blødningsmønstre. Endelig kan GnRH-medikamenter som Lupron tillade, at fibroiderne midlertidigt falder i størrelse, men de vender hurtigt tilbage til tidligere størrelse med et par måneder med at komme ud af medicinen. Kirurgiske behandlinger inkluderer livmoderarterieembolisering (UAE), myomektomi eller hysterektomi. UAE indebærer at placere et kateter i lysken og fremme det op til arterierne, der leverer livmoderen., Livmoderarterien bruses derefter med små partikler, der blokerer blodforsyningen til livmoderen. Smerter og kramper kan være betydelige under proceduren og kræver normalt brug af intravenøs smertestillende medicin i de første par dage og i nogle tilfælde længere. Fibromer vil normalt skrumpe i størrelse over flere måneder tid med forbedring af symptomer (blødning og tryk) i op til 90% af kvinderne. Når fibromer er meget store, resultaterne kan ikke være nær så effektiv. En lille procentdel af kvinder vil have lav feber efter proceduren., Mindre end 5% vil kræve en hysterektomi kort efter proceduren eller inden for det første år eller to efter proceduren. 1-5% af kvinderne kan overgangsalderen forekomme og er mere tilbøjelige til at forekomme hos kvinder over 45 år. Mens graviditeter er forekommet efter UAE, kan der være et fald i fertiliteten efter proceduren. Derfor er den nuværende anbefaling at overveje fjernelse af fibroider i stedet for UAE, hvis graviditet stadig ønskes., Hvis en patient bliver gravid, er der bekymring for, at livmodervæggen kan svækkes af proceduren, hvilket kan resultere i brud på livmodervæggen under fødslen, og en kejsersnit anbefales normalt.
myomektomi er den kirurgiske fjernelse af fibroiderne. Mens dette engang blev udført gennem et større abdominal snit, kan det nu normalt udføres laparoskopisk af avancerede laparoskopiske kirurger. Fordelene omfatter kortere, og meget mindre smertefulde, opsving og en hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter. Det kan også resultere i mindre bækken adhæsioner., Myomektomi kan være nyttigt at reducere blødning og tryk, og i nogle tilfælde, forbedre fertiliteten. Desværre, hvis der er mange fibroider, kan chancerne for tilbagevendende fibroider være ret høje. Der kan også være betydeligt blodtab, der kræver hysterektomi i en lille procentdel på tidspunktet for forsøg på myomektomi. Endelig, som hos patienter med UAE, kan C‐sektion være påkrævet i fremtidige graviditeter på grund af risikoen for brud.
Den endelige behandling af fibroider, som med adenomyose, er hysterektomi (fjernelse af livmoderen)., Hvad er fordelene ved hysterektomi i forhold til andre behandlinger? Sandsynligheden for yderligere operation er meget mindre med hysterektomi end enten UAE eller myomektomi. Hvis du har gennemført dine reproduktive mål, er det meget mere endelig behandling. Hvis der er meget kraftig blødning eller muligheden for anden patologi, såsom adenomyose eller endometriose på samme tid, kan det være lettere at behandle alle disse tilstande på samme tid. Hvis patienter ikke ønsker at opleve smerten forbundet med UAE, kan hysterektomi være en bedre mulighed., Endelig er en patient med en meget forstørret livmoder ofte meget mere modtagelig for hysterektomi, da det vil være vanskeligt at fjerne alle fibroiderne, samtidig med at der opretholdes en funktionel livmoder.
En anden tilstand, der kan resultere i hysterektomi, er en tilstand, der kaldes unormal uterin blødning (tidligere benævnt ‘dysfunktionel uterin blødning’). Denne tilstand er en situation, hvor patienten enten har lange tunge perioder (menorrhagia) eller hyppige perioder (metrorrhagia) eller både tunge og hyppige perioder. Ingen anatomisk årsag til blødningen kan findes (såsom fibroider eller adenomyose)., Det er ofte resultatet af uregelmæssig eller mindre hyppig ægløsning (anovulering). Når kvinder ikke ægløses regelmæssigt, kan de udvikle meget uregelmæssige blødningsmønstre. Hos kvinder, der ikke har perioder i flere måneder, kan dette føre til precancerøse ændringer i slimhinden i livmoderen kaldet hyperplasi, som i sidste ende kan blive atypisk og i sidste ende kræft, hvis de ikke behandles.
En ultralyd kan være nyttigt at diagnosticere et fortykket endometrium, som kan have større risiko for hyperplasi og andre ændringer., En biopsi er ofte nødvendig for at sikre, at der ikke er nogen præcancerøse eller kræft ændringer, og dette kan ofte udføres i kontoret som en livmoder-biopsi eller i nogle situationer kan kræve en hysteroskopi og/eller D&C (en hysteroskopi er en undersøgelse ved hjælp af et omfang, som visualiserer endometriet og en D&C (dilatation og curettage) indebærer, at dilatere livmoderhalsen og prøvetagning livmoderslimhinden med en lille skraber værktøj kaldet en curette). Disse kan udføres på kontoret eller mere almindeligt i operationsstuen.,
mens der er andre grunde til at udføre en hysterektomi inklusive livmoderhalskræft, livmoderhalskræft eller æggestokkræft; disse tilstande udgør mindre end 10% af alle hysterektomier.
tilbage til uddannelse