forsinket præsentation af vaginal manchet Dehiscence efter Robot hysterektomi for gynækologisk kræft: en Sagsserie og gennemgang af litteraturen

abstrakt

baggrund. Vaginal manchet dehiscence efter hysterektomi har varierende forekomst i henhold til kirurgisk tilgang, med højeste satser forbundet med laparoskopisk kirurgi. Sammenligningsdata om timing af diagnose beskriver en bred vifte af klinisk præsentation fra uger til år efter hysterektomi. Begrænsede rapporter har fokuseret specifikt på forsinket præsentation af vaginal manchet dehiscence. Tilfælde., Alle tilfælde af vaginal manchet dehiscence på vores institution mellem 2005 og 2015 blev samlet gennemgået, og tre tilfælde blev identificeret af kvinder, der præsenterede manchet dehiscence større end 180 dage fra indekskirurgi. Diagnose opstod ved 342 til 461 dage efter operationen. En patient præsenteret med mavesmerter, en anden sag præsenteret med vaginal udledning, og den tredje sag manglede kliniske symptomer helt., Før diagnosen modtog en sag kemoterapi og ekstern strålestråling for livmoderhalskræft i trin IB1, og en anden sag modtog ekstern strålestråling alene for trin II endometrioid adenocarcinom. Alle manchetter blev repareret vaginalt med afbrudt, tidlig absorberbar sutur. Konklusion. Robot total laparoskopisk hysterektomi kan være forbundet med øget risiko for vaginal manchet dehiscens., Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bestemme risikofaktorer og patientkarakteristika forbundet med forsinket præsentation af vaginal manchet dehiscence i robot total hysterektomi samt alle kirurgiske tilgange.

1. Introduktion

siden godkendelsen af Food and Drug Administration i 2005 er robotkirurgi steget i popularitet og volumen for både godartede og ondartede gynækologiske procedurer., Godt beskrevne fordele inkluderer forbedret dybdeopfattelse, forbedret ergonomi, autonom kamera-og instrumentstyring og lettelse af komplekse laparoskopiske manøvrer såsom suturering . På trods af den stigende udbredelse, er American College of Fødselslæger og Gynækologer (ACOG), anbefaler samlede vaginal hysterektomi (TVH) som den primære kirurgiske metode for godartet sygdom, når det er muligt, som en stor mængde af beviser, der viser sine fordele og lavere komplikation priser ., Med hensyn til gynækologiske maligniteter, ACOG fremhæver mangel på potentielle forsøg sammenligne robot, laparoskopisk, og åbne abdominale tilgange, der optimalt definerer resultater .

vaginal manchet dehiscence (VCD) er en sjælden, men alvorlig komplikation af total hysterektomi. En solid gennemgang af litteratur af Cronin og kolleger af VCD blandt alle typer af hysterektomi afsløret forekomst som spænder fra 0.14 til 4,1%, med højere forekomst blandt robot-og total laparoskopisk hysterektomi (TLH) på 1-4.1% ., To nylige case-serier af patienter, der kun gennemgik robot total hysterektomi, beskrev satser på 0, 4% og 1, 6% . Størstedelen af de store publikationer på VCD har inkluderet retrospektive kohortundersøgelser og case-serier, der inkluderer alle typer hysterektomi snarere end at undersøge robotassisteret kirurgi alene . Data om timing af diagnose af vaginal manchet dehiscence for alle tilgange er variabel, med rapporter så tidligt som 3 dage og så sent som 30 år efter operationen. En gennemsnitlig tid til manchet dehiscens blandt alle tilgange varierede fra 6,1 uger til 1,6 år ., Til sammenligning havde en 2013 prospektiv kohortserie om robot hysterektomier for gynækologiske kræftformer over en femårig periode en gennemsnitlig præsentationstid på 154 dage med en rækkevidde på 58 til 300 dage (Drudi et al.). Vi beskriver tre tilfælde af vaginal manchet dehiscence efter robot radikal og total hysterektomi præsentere større end 180 dage fra indekset hysterektomi (tabel 1).,

2., Sag 1

en 43-årig kvinde med diagnose af stadium IB1, grad 2 s .uamous livmoderhalskræft gennemgik en robotassisteret radikal hysterektomi og bækken lymfeknude dissektion (LND). Patienten ønskede også at gennemgå en bilateral salpingooophorektomi (BSO) sekundært til personlige bekymringer for fremtidig malignitet i disse organer. Hendes BMI var 26 kg / m2, hun havde ingen historie med diabetes mellitus, og hun var en aktiv ryger. Samlede operative tid var 5 timer og 48 minutter uden komplikationer og vaginal afslutning blev klaret med polyglactin 910 i en kontinuerlig ende-til-ende sutur., Blodtab målt 100 mL. Hendes hospitalskursus var unremarkable, og hun krævede ikke adjuverende kemoterapi eller strålebehandling. På postoperativ dag 461 præsenterede patienten for akutafdelingen med klager over vaginal smerte og fornemmelse af en vaginal udbulning efter samleje. Ved undersøgelse blev omental væv noteret ekstrudering fra en 2, 5 cm midterlinie manchetfejl. Det udskårne omentum optrådte uden vaskulært kompromis. Manchetten blev repareret vaginalt med afbrudt polyglactin 910 sutur., En biopsi blev taget for at udelukke lokal tilbagefald og returneret i overensstemmelse med pladeformet slimhinde med fokal epitel erosion og akut og kronisk betændelse, der involverede stromalvæv.

3. Sag 2

En 51-årig kvinde med Fase IB1, Grade 3 squamous livmoderhalskræft gennemgik en ukompliceret robot radikal hysterektomi, BSO, og bækken LND varede 6 timer og 4 minutter. Hendes BMI var 18 kg / m2, hun havde ingen giftige vaner, og hun havde ikke diabetes mellitus., Totalt blodtab var 250 mL, og hendes vaginale manchet blev lukket med barbed sutur i en tovejs løbende mode til midtlinjen. Postoperativ adjuvansbehandling omfattede 5 cyklusser af cisplatin, ekstern stråle stråling, og brachyterapi. Hun præsenterede den postoperative dag 342 til rutinemæssig opfølgning, og spekulumundersøgelse afslørede i øvrigt en 4 cm manchetdefekt med tyndtarmseksponering. Manchetten blev repareret vaginalt med afbrudt polyglactin 910 sutur. Patologi afslørede fibroadipose væv med fokal kronisk inflammation og fremmedlegeme kæmpe celler.

4., Case 3

En 70-årig kvinde med Fase II, Grade 1 endometrioid adenocarcinoma gennemgik en ukompliceret robot-assisteret TLH, BSO, bækken og paraaortale LND, og cystoskopi varede 3 timer og 53 minutter. Hendes BMI var 28 kg / m2, hun havde ingen giftige vaner, og hun havde ikke diabetes mellitus. Totalt blodtab var 100 mL, og hendes vaginale manchet blev lukket med polyglactin 910 i en tovejs løbende mode til midtlinjen. Postoperativ behandling omfattede ekstern stråle stråling og brachyterapi., Selvom patienten ikke var seksuelt aktiv, rapporterede hun brug af vaginale dilatatorer til forebyggelse af vaginal stenose. Hun præsenterede som ambulant på postoperativ dag 343, der klagede over vaginal udflod i en måned. På eksamen blev en 1.5 cm manchetdefekt visualiseret med stråfarvet væskeekstravasation og ingen udtagning. Manchetten blev repareret vaginalt med afbrudt polyglactin 910 sutur uden komplikationer. Ingen prøve blev sendt til patologi.,

Alle hysterectomies blev udført ved hjælp af den Intuitive Surgical® da Vinci-Kirurgiske System af erfarne gynækologiske onkologer på en enkelt institution. Standard præoperative antibiotika blev administreret, og postoperativ heling, eksklusive VCD, var ukompliceret uden tegn på infektion. Circumferential colpotomies blev foretaget under anvendelse monopolar buede saks på koagulation tilstand efter transektion af uterine fartøjer. Prøver blev evakueret gennem colpotomy, og vaginale manchetkanter blev tilnærmet igen som beskrevet ovenfor. Knob blev bundet robot.

5., Diskussion

i alt 688 laparoskopisk hysterectomies blev udført af otte gynækologiske onkologer for både benign og malign sygdom i vores institution mellem 2005 og 2015: 544 patienter gennemgik robot TLH og 144 patienter gennemgik TLH. Mens størstedelen af tilfældene havde en præoperativ diagnose af dysplasi eller malignitet, indikationer for godartet kirurgi inkluderede adne .ale masser, endometriose og leiomyomatøs uteri. I denne periode havde tre patienter en VCD mindre end 180 dage efter robotic TLH, og tre patienter havde VCD større end 180 dage efter robotic TLH., I den laparoskopiske gruppe oplevede to patienter VCD før 180 dage, og ingen oplevede VCD større end 180 dage. De tre tilfælde beskrevet ovenfor er unikke, idet de beskriver vaginal manchet dehiscence større end seks måneder efter indledende hysterektomi. Der er sjældent rapporteret om forsinket manchetdehiscens i den relevante litteratur for robotassisteret TLH. Før disse tilfælde, Drudi et al., præsenteret syv tilfælde af VCD i robot-hysterektomi for gynækologiske kræftformer, der beskriver en sag, der blev præsenteret på 300 dage efter operation efter en robot TLH, BSO, og bækken og paraaortale LND for endometriecancer. Mens der ikke er fastlagt nogen definitioner af tidlig versus sen præsentation af VCD, er mean time to presentation for robotic hysterectomy cases blevet skitseret så højt som 154 dage., Fordi man ville forvente opløsning af absorberbar sutur og fuldstændig sår reappro .imation på dette tidspunkt, foreslår vi, at patienter med forsinket VCD kan have andre prædisponerende risikofaktorer.

flere risikofaktorer er blevet skitseret for vaginal manchet dehiscence. Tilstand af hysterektomi er ofte blevet beskrevet som en medvirkende faktor, med højeste satser blandt laparoskopiske procedurer. Kohorte-undersøgelser har rapporteret en hyppighed af 1.1–4.9% efter TLH og 3% efter robotic hysterektomi versus 0.29% og 0,12% af efter TVH og abdominal hysterektomi, hhv ., Desuden 2012 kohorte-undersøgelsen konkluderede, at vaginal lukning af manchetten var forbundet med en trefoldig og nidobbelt fald i risikoen for sårruptur, sammenlignet med laparoskopisk og robot-lukning, hhv . Mangler i litteraturen er randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner kirurgiske tilgange, der er tilstrækkeligt drevet til at detektere en klinisk betydning. Ikke desto mindre antyder tilgængelige rapporter i form af caseserier og kohortestudier en større sandsynlighed for VCD blandt laparoskopiske sammenlignet med vaginal og abdominal hysterektomier.,

en anden faktor, der beskrives som at have indflydelse på risikoen for VCD, er metode til manchetlukning. Elektrokauteri bruges med større frekvens til colpotomi i laparoskopiske procedurer sammenlignet med vaginale og abdominale tilgange, som er postuleret for at føre til et fald i vaskularisering, der er afgørende for sårheling. Specifikt for elektrokauteri er brugen af monopolær strøm på skæremodus blevet antaget at bidrage med mindre termisk spredning sammenlignet med koagulationsmodus., Flere studier har beskrevet visse kirurgiske teknikker, der menes at mindske risikoen for VCD efter laparoskopisk kirurgi, såsom brug af monopolar nuværende på skære-mode for colpotomy, hæmostase via suturer versus electrocoagulation, og anvendelse af 2-lag cuff lukning med polydioxanone sutur . En retrospektiv analyse af 134 patienter, der gennemgik robot hysterektomi af en enkelt kirurg, undersøgte vaginal manchetlukning med 2-0 monofilament absorberbar sutur sammenlignet med 2-0 absorberbar ensrettet piggsutur., Den væsentligste forskel mellem disse suturer er manglen på knude-binding kræves med brug af pigtråd sutur som, teoretisk, spænding styres på tværs af væv, når modhager er låst på plads. Resultaterne viste ingen tilfælde af VCD eller vaginal manchet cellulitis med sammenlignelige satser for spotting og blødning . På vores institution, vi anvender monopolar buede saks i koagulationstilstand til colpotomy med bestræbelser på at give spænding over en minimumsmængde overfladeareal for at undgå termisk spredning og opretholde hæmostase., Til vaginal lukning praktiseres brug af afbrudte suturer snarere end en enkelt kontinuerlig sutur, og der blev påvist lukninger, der involverede pigtråd og flettet suturer i disse tilfælde.andre risikofaktorer forbundet med VCD inkluderer dårlig sårheling, øget intra-abdominalt tryk, intraoperativ eller postoperativ infektion og dannelse af hæmatom . Etiologier med dårlig sårheling inkluderer malignitet, tobaksforbrug, kronisk steroidbrug, underernæring eller historie med stråling . Undersøgelser, der evaluerer disse faktorer, er imidlertid begrænsede og modstridende., En undersøgelse viste, at der ikke er vist nogen forskel i alder, tobaksforbrug eller diabetes mellitus hos kvinder med og uden VCD, selvom den lave forekomst af VCD (1,7%) sandsynligvis var medvirkende (Nick et al.). Uventet var fedme og alder forbundet med en nedsat risiko for VCD efter robot-og laparoskopiske hysterektomier, men ikke vaginale eller abdominale ruter. Overvægtige kvinder (BMI ≥ 30 kg/m2) blev 86% mindre tilbøjelige end kvinder med normal vægt (BMI < 25 kg/m2) for at opleve en VCD efter laparoskopisk kirurgi ., BMI ‘ erne for vores tre patienter var inden for normale grænser.

adjuverende strålebehandling blev givet til 2 ud af 3 af disse patienter. Ikke desto mindre præsenterede de to patienter længe efter deres adjuvansbehandling. Kun en patient havde en udfældende begivenhed, samleje, mens en anden patient muligvis har perforeret hendes manchet ved brug af vaginale dilatatorer. Drudi et al. præsentere en serie, hvor patienter, der havde modtaget postoperativ adjuverende behandling (kemoterapi og/eller brachyterapi) havde en højere rate af vaginal sårruptur, versus dem, der ikke har nogen adjuverende behandling, 3% og 0.,4%, henholdsvis. I vores undersøgelse forekom sagen, der ikke modtog postoperativ adjuvansbehandling, straks postkoitalt. Ingen af vores patienter var diabetiker, og kun wasn var en aktiv ryger. En histologiske undersøgelse af væv karakteristika hos kvinder med VCD efter robotic hysterektomi og dem uden VCD fundet signifikant højere niveauer af akutte og inflammatoriske celler, hvilket tyder på en længere inflammatoriske fase, der kan påvirke genoprettende healing hos patienter med aabning . Patologi for de første to VCD-tilfælde i denne rapport viste tegn på kronisk betændelse., På trods af identifikation af disse risikofaktorer er årsagerne til disse tre VCD-tilfælde usikre, og sandsynligvis er flere faktorer involveret. Patientkarakteristika og postoperative kurser i vores tilfælde adskiller sig imidlertid ikke fra tidligere rapporter beskrevet i den onkologiske population efter robothysterektomi.

diagnose af VCD kræver hurtig kirurgisk behandling. I op til 70% af tilfældene forekommer udtagning af tarm-eller intra-abdominal indhold, hvor det distale ileum er det hyppigste udsættelsesorgan ., Præsenterende symptomer inkluderer bækken-eller mavesmerter og vaginal blødning eller vandig udledning, men VCD kan også præsentere som et tilfældigt fund ved rutinemæssig opfølgning. Samleje og overdreven valsalva er blevet beskrevet som udfældende faktorer . I vores tilfælde havde kun en patient en identificerbar udfældningsbegivenhed: coitus. To patienter præsenteret med symptomer, mens en patient blev diagnosticeret i øvrigt på eksamen. Ingen evidensbaseret forskning er tilgængelig til at guide anbefalinger til undgåelse af udfældende begivenheder, specifikt coitus., I vores praksis, patienter bliver bedt om at undgå samleje i mindst seks til otte uger, indtil evaluering af vaginal manchet som ambulant er bestemt til at være tilfredsstillende. Da de tilgængelige oplysninger om VCD hovedsageligt stammer fra sagsrapporter og sagsserier, er virkningen af risikofaktorer efter proceduretype (ROBOTLH sammenlignet med TLH) vanskelig at differentiere. Således er præoperativ rådgivning vedrørende risici ved kirurgi samt risikofaktorer for VCD ens for begge typer procedurer., Vores patient med coitus som en udfældende begivenhed var i stand til at genoptage samleje efter VCD-reparation uden gentagelse. De resterende patienter havde ukomplicerede reparationer uden gentagelse af symptomer.

metoder til kirurgisk reparation omfatter abdominale, vaginale eller laparoskopiske tilgange, men aktuelle data har ikke bestemt overlegenhed af lukningsmetode. Generelt involverer styring af VCD emergent vaginal reparation, medmindre der er vanskeligheder med reduktion af udtaget abdominalt indhold eller bevis for tarmkompromis ., Vellykkede resultater, men er blevet beskrevet ved hjælp af vaginal eller kombineret vaginal og laparoskopisk tilgange i udvalgte tilfælde af vaginal manchet udtagning af organer, hvis der er ingen tegn på peritonitis eller iskæmisk skade for diskusprolaps tarm segment . Faktorer, der påvirker reparationsmetode, inkluderer hæmodynamisk stabilitet, klinisk bevis for peritonitis eller tarmskade og individuel kirurgisk færdighed.

med øget forekomst af robotkirurgi er der en voksende mængde litteratur, der evaluerer behandling og patientfaktorer i robot TLH for både godartet og ondartet sygdom., Der er stadig en mangel på data vedrørende VCD fjernt fra kirurgi, hvilket garanterer yderligere analyse af patientrelaterede risikofaktorer såvel som kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlinger. Vores lille retrospektive antal er begrænset til beskrivelse af kirurgiske teknikker og patientkarakteristika i en onkologisk population. Disse fund fremhæver imidlertid den årvågenhed, der er berettiget til VCD mere end 11 måneder efter robotkirurgi. Patienter med malignitet bør rådes om risikoen for VCD med dyb penetration af hvælvingen, især dem, der modtager adjuverende kemoterapi og/eller stråling.,

konkurrerende interesser

forfatterne af denne undersøgelse har ingen interessekonflikt at erklære.