Forebyggende Strategier i en Kronisk Leversygdom: Del II. Skrumpelever

Forebyggende Strategier

VARICER OG BLØDNING

Når portal-to-systemisk venøs trykgradient vedvarende er højere end 12 mm Hg, sikkerhed fartøjer form på de tidspunkter af portalen og systemisk venøs systemer. Når disse kar dannes i den distale spiserør og mave, udvides den normalt små rudimentære venstre gastriske vene, og der udvikles varicer.

ved endoskopisk undersøgelse findes varicer hos 60 procent af patienterne med cirrose., Variceal blødning som følge af portalhypertension er en alvorlig komplikation af cirrose. Hos patienter med store varicer er risikoen for blødning omkring 40 Til 45 procent hvert år. Med hver forekomst af blødning kan risikoen for død være så høj som 50 procent.,”>2

3

Laboratorium værdi

Total serum bilirubin-niveau

<2 mg per dL (34 μ mol per L)

2 til 3 mg per dL (34 til 51 μ mol per L)

>3 mg per dL

Serum albumin niveau

>3.,5 g / dL (35 g / L)

2.8-3.5 g / dL (28 til 35 g / L)

<2.8 g / dL

International Normaliseret Ratio

< 1.70

1.71 til 2.20

>2.,=”1″ colspan=”1″>

Ingen

Kontrolleret medicinsk

Dårligt

Encephalopati kontrolleret

Ingen

Kontrolleret medicinsk

Dårligt

for Nylig, American College of Gastroenterology (ACG)5 anbefales endoskopisk screening for at opdage varicer hos patienter med levercirrose (skrumpelever), og ingen tidligere variceal blødning. ACG anbefalede yderligere betablokkerbehandling til patienter, der viste sig at have store varicer. Endoskopiske kriterier er blevet defineret for at forudsige, hvilke patienter der er i høj risiko for variceal blødning. Disse kriterier omfatter store varices og varices med røde waale markeringer. En høj Børnescore indikerer også en øget risiko for variceal blødning.,6

ikke-selektive betablokkere anbefales til primær profylakse mod variceal blødning. Flere randomiserede forsøg har vist, at betablokkere som propranolol og nadolol kan reducere risikoen for indledende variceal blødning fra omkring 45 procent til 22 procent.7 i fire randomiserede forsøg blev endoskopisk beviste esophageal varices behandlet med propranolol eller nadolol i doser designet til at reducere hjerterytmen med 20 til 25 procent fra basalhastigheden.8 den sædvanlige startdosis for propranolol er 10 mg tre gange dagligt., Nadolol initieres generelt i en dosis på 20 mg en gang dagligt.

isosorbidmononitrat har vist sig at være effektivt som andenlinieterapi hos patienter, der har bivirkninger fra betablokkere, eller hos hvem betablokkerterapi er kontraindiceret.9 isosorbidmononitrat gives i en dosis på 20 mg to gange dagligt.

medicinprofylakse er unødvendig hos patienter uden varicer eller kun små varicer, der ikke har røde waale markeringer. Hvis indledende endoskopi ikke viser nogen varicer, skal undersøgelsen gentages om et til to år for at vurdere risikoen for blødning.,

patienter, der har haft en blødningsepisode, skal modtage sekundær profylakse med esophageal banding eller scleroterapi for at udslette varicerne. De bør også behandles med betablokkere og gennemgå overvågningsendoskopi med jævne mellemrum.

SCREENING FOR HEPATOCELLULÆRT CARCINOM

de Fleste patienter med cirrose, er i høj risiko for hepatocellulært carcinom, med en undersøgelse, der viser en kumulativ 22.9-fold øget risiko efter tre og et halvt år.,10 i USA er hepatitis C den mest almindelige årsag til cirrose og, når cirrose er udviklet, hepatocellulært karcinom.

hepatocellulært karcinom er en førende dødsårsag hos patienter med cirrose.10 patienter med avanceret kræft har en treårig overlevelsesrate på 17 procent.11 når hepatocellulært karcinom ikke diagnosticeres, før patienter har symptomer, er den gennemsnitlige overlevelse ofte mindre end fire måneder.,12 imidlertid har tumorresektion eller levertransplantation vist sig at forlænge overlevelsen hos patienter med asymptomatiske små tumorer (mindre end 5 cm i største diameter).12 en 85 procent fem års overlevelse er rapporteret hos patienter med levertumorer mindre end 2 cm i størrelse.13

alle patienter med cirrose skal screenes regelmæssigt for hepatocellulært karcinom. To screeningsteknikker er blevet foreslået: serum alfa-fetoprotein test og lever ultrasonografi.,13 Til påvisning af hepatocellulært carcinom, alpha-fetoprotein test har en sensitivitet på 64% og en specificitet på 91 procent, når serum alfa-fetoprotein niveau, der er højere end 20 ng / mL (20 mg / L).14 lever ultralydsundersøgelse har en følsomhed på 59 Til 74 procent og en specificitet på 94 procent.13 Screening er ufuldkommen, når serum alfa-fetoprotein test og lever ultrasonografi anvendes alene. Anvendt i kombination er disse metoder imidlertid effektive til påvisning af tidligt hepatocellulært carcinom.

den optimale frekvens af screening er ikke kendt., I en nylig undersøgelse, 10 indledende alfa-fetoproteintest detekterede hepatocellulært karcinom hos 22 af 27 patienter med malignitet, og opfølgningstest påviste kræft hos de andre fem patienter. Disse data antyder, at alfa-fetoproteintest skal udføres hvert halve år. Den anbefalede frekvens af ultralydscreening er hvert halve år til et år.ultras10

som en screeningstest er ultrasonografi mere omkostningseffektiv end computertomografisk (CT) scanning., Hvis en patient med cirrose har et forhøjet alfa-fetoproteinniveau eller en unormal ultralydundersøgelse, skal trifasisk CT-scanning (optagelse af arterielle kontrastbilleder) udføres. I betragtning af den rige arterielle forsyning af hepatocellulært karcinom kan tumorer, der er mindre end 2 cm i størrelse, påvises ved en trifasisk CT-scanning.15

vaccinationer

ingen vaccine til hepatitis C er i øjeblikket tilgængelig. Hepatitis A-og B-vacciner bør gives til alle patienter med cirrose, som ikke er vist at være immun mod sygdommene., Hepatitis B-vaccine har meget lavere immunogenicitet hos patienter med cirrose og portalhypertension end hos dem med tidligere stadier af kronisk leversygdom.16

patienter med cirrose bør gives en enkelt dosis polyvalent pneumokokvaccine som beskyttelse mod infektioner såsom peritonitis og lungebetændelse. Streptococcus pneumoniae er det tredje mest almindelige isolat fra spontan bakteriel peritonitis.17

dødeligheden af influen .a øges hos patienter med cirrose. Derfor bør disse patienter modtage årlige injektioner af influen .avaccine.,18

undgåelse af MEDICINTOKSICITET

forebyggelse af lægemiddeltoksicitet er vigtig hos patienter med cirrose. Tabeller med udvalgte potentielt hepatotoksiske lægemidler og andre stoffer findes i Del I af denne todelt artikel.

hos patienter, der har cirrose med relateret koagulopati og portalhypertension, gør ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) blødning mere sandsynligt, fordi de hæmmer blodpladefunktionen og kan forårsage gastrointestinal ulceration.19 hos patienter med portalhypertension afhænger renal blodgennemstrømning markant af prostaglandiner., NSAID ‘ er hæmmer prostaglandiner, hvilket kan føre til nedsat renal blodgennemstrømning på grund af afferent arteriolær vasokonstriktion. Som følge heraf kan akut nyresvigt forekomme hos patienter, der har cirrose. På grund af deres toksicitet bør NSAID ‘ er undgås hos patienter med cirrose.20

sammenlignet med andre NSAID ‘ er forårsager de nyere selektive cycloo .ygenase-2 (CO.-2) hæmmere mindre gastrointestinal slimhindeskade. Der er dog ingen tegn på, at brug af CO.-2-hæmmere mindsker risikoen for lever-og nyreskade.

virkningerne af acetaminophen på leveren er dosisafhængige., Acetaminophen kan anvendes sikkert i en dosis på 500 mg fire gange dagligt (2 g pr. Imidlertid er hepatotoksicitet rapporteret med acetaminophen doser på mindre end 4 g pr. dag, normalt i forbindelse med alkoholindtagelse eller sult.21

diæt

patienter med cirrose har en tendens til at bevare salt. Cirrose kan føre til portalhypertension, lave albuminniveauer og øget natriumretention, som kan kulminere i udviklingen af ascites.

kost er den første og vigtigste intervention hos patienter med cirrose., I de tidligste stadier af cirrose er urin natriumudskillelse rigelig, og en negativ saltbalance kan opnås ved at begrænse natriumindtaget til 2 g pr. I en serie22 af patienterne henviste til en LeVeen peritoneovenøs shunt og krævede hyppig paracentese, afslørede en omhyggelig historie, at flere patienter spiste massive mængder dild pickles (mere end 12 g natrium pr.dag). Efter at disse patienter stoppede med at indtage pickles, krævede de ingen yderligere paracentese.

når ascites udvikler sig, skal patienter med cirrose fortsætte med at følge en natriumbegrænset diæt., Ofte kræver disse patienter også diurese med spironolacton (Aldacton) som førstelinjebehandling og lejlighedsvis brug af et supplerende loop-diuretikum.

leveren er det metaboliske center for alle næringsstoffer. Leversygdom kan forstyrre stofskiftet i organet og kan således have en negativ indvirkning på ernæringsstatus. På grund af leverskade kan patienter med cirrose udvikle markant underernæring, især muskelsvind med proteinunderernæring. Derfor bør patienter med cirrose opretholde en afbalanceret diæt, der indeholder 1 til 1, 5 g protein pr., Patienter med avanceret cirrose kan imidlertid udvikle encephalopati, hvis de konsekvent forbruger store portioner protein på .n gang. Disse patienter bør spise små, men hyppigere portioner for at opretholde en diæt på 1 g protein pr.