Klassifikation af hoftebrud
Der er tre hovedkategorier af hoftebrud baseret på placeringen af fraktur: femoral neck fractures, intertrochanteric frakturer, og subtrochanteric frakturer.
Femoral Nakkefrakturer
lårbenshalsen er den mest almindelige placering for en hoftebrud, der tegner sig for 45% Til 53% af hoftefrakturer. 100.000 personår forekommer cirka 27,7 femorale halsfrakturer hos mænd og 63,3 forekommer hos kvinder., Lårbenshalsen er regionen af lårbenet afgrænset af lårbenshovedet proksimalt og de større og mindre trochanter distalt (vist nedenfor). En lårbenshalsbrud er intrakapsulær, det vil sige inden i hofteleddet og under den fibrøse ledkapsel.
selvom der findes andre mere detaljerede klassificeringssystemer, klassificeres brud generelt som stabile og ustabile. Hver kategori har forskellige operative styringsmuligheder.,
behandling af stabile frakturer
stabile frakturer er ikke-displaceret, udviser ingen deformitet eller påvirket i valguspositioner. Stabile brud kan muligvis ikke påvises på almindelige røntgenbilleder, og MR-scanning kan være påkrævet.
Fordi nonoperative ledelse resulterer i en sekundær forskydning sats på 40%, stabil femoral neck fractures er generelt bedst behandles med kirurgisk stabilisering og umiddelbar mobilisering. Behandlingen sker ved operativ fastgørelse med tre parallelle kanylerede skruer placeret ved siden af lårbenshalscorte.., 
Behandling af Ustabile Frakturer
Ustabile femoral neck fractures er fordrevet, og kan ses på plain røntgenbilleder. 
ved fysisk undersøgelse roteres benet på den berørte side eksternt og forkortes; graden af rotation og forkortelse varierer med forskydningsgraden. Fordrevne frakturer hos unge patienter behandles normalt med fastgørelse., Pining er valgt, fordi risikoen for artroplastik, herunder protese slid og løsne, er høj for unge patienter, og deres healing er høj på grund af fraværet af osteoporose. Efterhånden som alder og osteoporose øges, øges antallet af svigt (nonunion, sekundær forskydning, avaskulær nekrose).
Hemi – eller total ledartroplastik er forbundet med en lavere frekvens af gentagelsesoperation end intern fiksering og er ofte den bedre mulighed for ældre patienter. Yngre patienter kan vælge skrue fiksering og hofte bjærgning., Ved hemiarthroplastik efterlades det acetabulære brusk intakt, og implantatet artikulerer med acetabulum.
Hemiarthroplasty kræver mindre operation end en total ledudskiftning, fordi acetabulum ikke er genopstået. Der er en mindre risiko for dislokation med hemiarthoplasty, fordi den bruger en meget større hovedstørrelse end total hofteartroplastik. Hos mere aktive patienter har hemiarthroplastik også en risiko for acetabular bruskslitage og revision af total hofteartroplastik.,
femorale implantater kan cementeres eller cementfri, og der er mange designs af hver type. Implantatfiksering kan opnås ved injektion af knoglecement omkring protesen eller ved knoglet indvækst i protesen. Et bipolært implantat har to hoveder, så der kan forekomme bevægelse mellem det ene hoved og det acetabulære brusk og mellem de to hoveder.
i teorien hjælper dette arrangement med at reducere acetabulært slid og give øget bevægelse. Et unipolært implantat har kun et stort hoved, der artikulerer med det acetabulære brusk.,
der synes ikke at være nogen klinisk forskel mellem resultaterne af patienter med bipolære eller unipolære implantater med hensyn til acetabulært slid og hoftebevægelse. Sammenlignet med unipolære implantater er bipolære implantater dyrere og har en ekstra grænseflade til proteseslitage. Der ser således ikke ud til at være nogen overbevisende grund til at anbefale det dyrere bipolære implantat over unipolar til den ældre patient med en hoftebrud. Hvis stammen ikke er godt fastgjort i den proksimale lårben, vil begge typer mislykkes hurtigt.,
Total ledudskiftning udføres typisk på en aktiv patient eller en med allerede eksisterende arthritis. Under en total udskiftning af leddet genopstår acetabulum, og en metalkop med en polyethylenforing er fastgjort indeni. Artikulering ved hoften finder sted mellem implantatets hoved og polyethylenforingen.
beslutningen om at behandle lårbenshalsfrakturer med fastgørelse eller med artroplastik er kontroversiel. Fordelene ved fastgørelse inkluderer mindre invasiv kirurgi, mindre blodtab og mindre postoperativ morbiditet., Imidlertid medfører behandling ved fastgørelse en højere risiko for mere operation i fremtiden. Som underforstået resulterer arthroplastik i mere akut postoperativ sygelighed, men det giver færre genoperationer til nonunion, hard .arefejl og osteonekrose.
min protokol opdeler patienter i tre kategorier: patienter med nondisplaced frakturer, “lav” aktivitetspatienter med fordrevne frakturer og “høj” aktivitetspatienter med fordrevne frakturer. Nondisplaced frakturer behandles med pinning. Fordrevne frakturer hos inaktive patienter behandles med unipolær hemiarthroplastik., Fordrevne frakturer hos stærkt aktive patienter behandles med total hofteudskiftning.
behandlingsfejl
fejlene ved skruebehandling er nonunion og sen avaskulær nekrose. Nonunion skyldes primært en manglende opnåelse af tilstrækkelig mekanisk stabilisering af bruddet. Hvis knoglen ikke heles, glider skruerne og backout, når bruddet kollapser.
Nonunion præsenterer typisk med forværrede lyske-eller baldesmerter. Sen avaskulær nekrose skyldes fornærmelse mod blodkarene, der leverer lårbenshalsen og hovedet., Radiografisk overvågning op til 3 år bør detektere de fleste tilfælde af avaskulær nekrose. Behandlingen af avaskulær nekrose eller nonunion er hofteudskiftning.
svigt i en hemiarthroplastik resulterer i smerter og acetabulær erosion. Andre komplikationer omfatter dislokation, fraktur, og infektion. Behandlingen af en mislykket hemiarthroplastik er omdannelse til en total hofteudskiftning.
fejlene ved en total hofteudskiftning ligner dem ved en hemiarthroplastik: løsnelse, implantatslid, infektion, brud og dislokation., Behandling for en mislykket total hofteudskiftning er en revision artroplastik.
(øverste del)
(øverst på siden)
Intertrochanteric Frakturer
Intertrochanteric frakturer er brud på lårbenet mellem de større og de mindre trochanters. De er ekstrakapsulære brud, det vil sige uden for hofteledets fibrøse kapsel.
epidemiologien af intertrochanteriske frakturer ligner den for lårbenshalsfrakturer. 100.000 personår forekommer intertrochanteriske pauser hos 34 mænd og 63 kvinder., 38% Til 50% af alle hoftefrakturer.
mange klassificeringssystemer, såsom Evans-systemet, er blevet brugt til at beskrive intertrochanteriske hoftefrakturer. Imidlertid mangler de fleste systemer pålidelighed, og generelt kan intertrochanteriske frakturer opdeles i to kategorier: stabile og ustabile. Stabile brud er dem, hvor lårbenet er brudt i to eller tre dele. Ustabile frakturer er dem, hvor lårbenet er opdelt i fire dele, eller bruddet er af det omvendte skrå mønster., Omvendte skrå brud er ustabile på grund af lårbenets tendens til at fortrænge medialt. Denne klassificeringsmetode hjælper med at bestemme, hvilken metode der skal bruges til fiksering.
todelt frakturer har en brudlinie gennem det intertrochanteriske område.
Mens vurdere stabiliteten af et brud, den mest vigtige punkter at overveje, er den knogle af den laterale buttress og større trochanter og knogle på den mediale side af den proksimale femur kaldet calcar.,
behandling af stabile frakturer
hvis bruddet er stabilt, er behandlingen med en glidende hofteskrue koblet til en sideplade, der er skruet på lårbensakslen. (vist nedenfor) skruen giver proksimal fragment fiksering. Den er indstillet inde i en teleskopisk tønde, der tillader påvirkning af knoglen, hvilket fremmer brudforening. Sidestøtten skal være intakt, så skruen ikke stopper med at glide.
en firedelt brud har flere brudlinjer., De brudte knoglestykker omfatter: 1) lårbenshovedet, 2) den mindre trochanter, 3) den større trochanter og 4) den resterende lårben. Frakturer med flere stykker og brudlinjer betegnes”findelt”. Jo flere stykker, jo mindre stabile er brudmønsteret. Findeling kan gøre fiksering med en glidende hofteskrue og sideplade mere tilbøjelige til at mislykkes.5% af frakturer er ekstremt ustabile, og brudets retning er parallel med lårbenshalsen. Denne brudtype kaldes det omvendte skrå mønster., En høj grad af fiasko opstår, hvis bruddet behandles med en glidende hofteskrue og en sideplade. På grund af brudets vinkel er der ingen knogler sideværts for at forhindre skruen i at glide.
for ustabile intertrochanteriske brud, inklusive dem med det omvendte skrå mønster og dem med subtrochanterisk forlængelse, er en intramedullær hofteskrue indikeret. Denne enhed kombinerer en glidende hofteskrue med en intramedullær søm., Der er mange beskyttede sorter, herunder Gamma Søm (Stryker, Mahwah, NJ), den Trigen Trochanteric Indlæg Søm, (TAN søm, Smith and Nephew, Memphis TN) , og den Proksimal Femoral Søm (Synthes, West Chester, PA). Intramedullære hofteskruer kan placeres gennem små snit, og blodtab kan være mindre end med en hofteskrue og sideplade. Neglen fungerer som en metalbøjle for at forhindre glidning og giver bedre fiksering i ustabile brudmønstre. Der er ikke fundet nogen forskelle mellem de to enheder i stabile brud.,
med en kort intramedullær hofteskrue strækker neglen ikke ned ad lårbens fulde skaft. Krydslåsning af neglen er gennem en jig, som forhindrer rotation af neglen i lårbenet. Korte intramedullære hofteskruer kan skabe en spændingsstigning i knoglen ved den distale skrue.
med en lang intramedullær hofteskrue kan krydslåsning ikke udføres med en jig og skal udføres frihånd under fluoroskopi. Derfor er tværlåsning vanskeligere. Neglen strækker sig gennem akslen og beskytter resten af knoglen mod fremtidig brud.,
hofteskruen skal placeres centralt i lårbenshovedet i den stærke subkortiske knogle. Evaluering af hofteskrueplacering foretages ved at bestemme tip-Ape .afstanden under fluoroskopi. Tip-Ape. – afstanden er summen af afstandene fra spidsen af hofteskruen til spidsen af lårbenshovedet målt på AP og laterale røntgenbilleder
Baumgaertner et al. viste, at ingen brud havde tab af fiksering sekundært til skrueudskæring, når spids-spidsafstanden var mindre end 24 mm., Når tip-Ape.-afstanden var større end 45 mm, steg skrueudskæringshastigheden til 60%.
svigt mekanismer i en hofte skrue omfatter nonunion, skrue cut-out, søm brud, malunion, og halte. Selvom glidning af hofteskruen muliggør knoglekomprimering og håbefuld heling, gør det lemmen forkortet og forårsager abduktionssvaghed. De fleste komplikationer behandles med total hofteartroplastik.
Subtrochanteric Frakturer
Subtrochanteric frakturer er beliggende mellem de mindre trochanter og femoral landtange, der er, i den proksimale del af femoral shaft.,
De er mindre almindelige end lårbenshalsen og intertrochanteriske frakturer, der tegner sig for cirka 5% til 15% af hoftefrakturer. Subtrochanteric frakturer er mindre stabile end de to andre typer hoftefrakturer og følgelig vanskeligere at løse.