Den CancerConnect Rektal Kræft Nyhedsbrev

af Dr. C. H. Væver M. D. Medicinsk Redaktør 10/2020

Stadium i-III adenocarcinoma af endetarmen er forholdsvis sjælden og tidligere stadie kræftformer, ofte kureres med kirurgi alene. Behandling af fase II eller III rektal cancer involverer typisk en kombination af stråling, kemoterapi og kirurgisk fjernelse af kræften. Historisk betød dette at levere et langt kursus af kemoterapi og stråling efterfulgt af kirurgi og derefter yderligere adjuverende kemoterapi., En total fjernelse af endetarmen og en permanent kolostomi resulterede ofte i betydelig nød og en alvorligt kompromitteret livskvalitet. (1) en samlet behandlingsmetode kaldet Total Neoadjuvant Therapy (TNT) har udviklet sig over flere år, der har flere fordele og er nu ved at blive en standard tilgang, der gør det muligt for nogle patienter at undgå kirurgi helt. (2,3,4,8-13)

Følgende er et generelt overblik over behandlingen af fase I – III rektal cancer., Oplysningerne på dette Webebsted er beregnet til at hjælpe med at uddanne dig om dine behandlingsmuligheder og for at lette en gensidig eller delt beslutningsproces med din behandlende kræftlæge.

Total Neoadjuvant Terapi

Neoadjuvant betyder “før operation” – levering af neoadjuvant kemoterapi har fordelen ved at behandle kræften, før den spreder sig og krymper kræften for mere fuldstændig og lettere kirurgisk fjernelse., De seneste undersøgelser har vist, at TNT er forbundet med forbedret levering af planlagt behandling, faldende eller “down-staging” kræft, tidligere indførelsen af optimal systemisk kemoterapi og potentiale til at undvige enhver kirurgisk behandling på alt for mange personer med lokalt avanceret rektal cancer., (2,3,4)

Resultaterne fra en stor multi-institutionelle kliniske forsøg give bekræftende beviser på, at behandling med præ-operativ behandling i væsentlig grad nedsætter lokale kræft tilbagefald hos patienter med endetarmskræft, der har ikke spredt sig til fjerne steder og bør betragtes som standard for pleje for denne sygdom., I henhold til resultaterne af fase 3-RAPIDO kliniske forsøg frigivet i 2020 American Society of Clinical Oncology Årlige Møde neo-adjuverende short-course strålebehandling efterfulgt af kemoterapi bør være den nye standard for pleje til behandling af lokalt avanceret rektal cancer. (2)

formålet med det kliniske RAPIDO – forsøg var at bestemme, om et kort forløb af strålebehandling efterfulgt af forsinket operation og kemoterapi administreret i ventetiden ville føre til bedre behandlingsresultater., I alt 920 patienter med lokalt avanceret rektalkræft blev indskrevet i undersøgelsen og behandlet mellem juni 2011 og juni 2016. En gruppe patienter fik TNT; kortkursstråling efterfulgt af 6 cykler med capo.eller 9 cykler med FOLFO .4 kemoterapi efterfulgt af kirurgisk fjernelse af kræften, og dette blev sammenlignet med “standard” terapi bestående af capecitabinbaseret kemo-strålebehandling og kirurgi.

patienter, der deltager i dette forsøg, er nu blevet fulgt over 4, 5 år, og den 3-årige Sandsynlighed for sygdomsrelateret behandlingssvigt er 23.,7% i TNT-gruppen sammenlignet med 30, 4% i standardbehandlingsgruppen. De forbedrede resultater blev tilskrevet en lavere frekvens af fjern kræftspredning, og dette resulterede i en samlet 3-årig overlevelsesrate på 89% for dem, der blev behandlet med TNT. (1)

TNT + overvågning for komplette kliniske respondenter

kan TNT tillade patienter at undgå kirurgi og it-komplikationer? Svaret ser ud til at være” ja ” for nogle patienter., Efter TNT vil 10% til 20% af patienterne have en komplet klinisk respons, hvor der ikke er tegn på vedvarende kræft ved billeddannelse, rektal undersøgelse eller direkte visualisering under sigmoidoskopi.

mange patienter med et komplet klinisk respons på TNT vil blive helbredt af rektal cancer og kræver ikke operation. Desuden kan patienter, der oplever en lokal gentagelse, behandles med kirurgi på tidspunktet for deres gentagelse.,

i en serie havde kun 34% af patienterne, der valgte vågent ventetid, en lokal gentagelse, og den 3-årige overlevelsesrate ved hjælp af denne tilgang og udførelse af operation på tilbagefaldstidspunktet var 96%. Patienter, der administreres af watchatch and waitait, skal dog være pålidelige og deltage i en mere intensiv opfølgningsprotokol.

For patienter, der har en komplet klinisk respons til TNT, det er rimeligt at overveje et ur-og-vent tilgang med intensive overvågning i stedet for øjeblikkelig kirurgisk resektion-de skal drøfte de risici og fordele ved denne fremgangsmåde med deres behandlende læge., (8-13)

kirurgisk behandling

forskellige typer operationer kan anbefales afhængigt af kræftens placering og specifikke egenskaber.

lav anterior eller abdominoperineal resektion: en lav anterior resektion (LAR) involverer et snit over maven og fjernelse af den kræftformede del af endetarmen sammen med nogle omgivende væv og lymfeknuder. Dette gøres ofte for kræftformer, der er i den øverste del af endetarmen. Lavere kræftformer kan behandles med fjernelse af endetarmen sammen med omfattende fjernelse af omkringliggende væv (total mesorectal excision)., Afhængig af hvor kræften var, og hvor meget af endetarmen blev fjernet, kan tyktarmen forbindes igen til den resterende del af endetarmen eller til anus. Når det er muligt, vil operationen tillade en patient at fortsætte med at passere affald gennem anus. Nogle patienter kan dog kræve en midlertidig eller permanent kolostomi (en kunstig åbning, der tillader affald at passere fra tyktarmen til ydersiden af kroppen).

hvis kræften er meget lav i endetarmen (nær anus), kan en patient muligvis have en abdominoperineal resektion (APR)., Dette indebærer et snit i maven og et snit omkring anus. Fordi både endetarm og anus fjernes, kræver en APR en permanent kolostomi.

Trans-anal resektion eller trans-anal endoskopisk mikrokirurgi: I nogle tilfælde kan det være muligt at fjerne kræft ved endetarmsåbningen uden at foretage et snit i maven. Teknikker til fjernelse af kræft på denne måde omfatter trans-anal resektion og trans-anal endoskopisk mikrokirurgi (TEM)., Operationerne involverer skæring gennem alle lag i endetarmen for at fjerne invasiv kræft samt nogle omgivende normale rektal væv. Denne procedure kan bruges til at fjerne nogle trin i rektal kræft, der er relativt små og ikke for langt fra anus. Hvis kræften viser sig at have visse højrisikofunktioner, kan mere omfattende kirurgi anbefales. Disse lokale behandlinger af endetarmskræft giver fordelen ved hurtigere bedring efter operationen, men kan være forbundet med en højere risiko for tilbagefald af kræft end mere omfattende operationstyper., (5)

Strategier til Forbedring af Behandling

De fremskridt, der er gjort i behandlingen af endetarmskræft har medført forbedrede kirurgiske teknikker, udvikling af adjuverende og neoadjuverende kemoterapi og strålebehandling, behandlinger og deltagelse i kliniske forsøg. I øjeblikket er der flere områder af aktiv efterforskning med det formål at forbedre behandlingen af rektal kræft i tidligt stadium.

Præcisionskræftmedicin rettet mod genetiske mutationer

ikke alle rektale kræftceller er ens. De kan afvige fra hinanden baseret på hvilke gener der har mutationer., Molekylær test udføres for at teste for visse genetiske mutationer eller de proteiner, de producerer, fordi resultaterne kan hjælpe med at vælge behandling, herunder nyere præcisionskræftmedicin designet til at angribe specifikke rektale kræftceller med specifikke genetiske mutationer. Læger vil i stigende grad bruge genomisk test for at hjælpe med bedre at identificere, hvem der vil drage fordel af systemisk terapi. Præcisionskræftmedicin, der er målrettet mod specifikke genomiske ændringer i Kræftens DNA, der driver væksten af kræften, bruges i stigende grad., Kliniske undersøgelser pågår for at bestemme, hvordan man inkorporerer genomisk test og præcisionskræftmedicin i behandlingen af rektal kræft i den tidlige fase.

fremskridt inden for kirurgi for tyktarmskræft

laparoskopisk kirurgi: laparoskopisk kirurgi bruges til mange typer operationer med de kortsigtede fordele ved mindre smerter, færre sårkomplikationer, hurtigere postoperativ bedring og kortere hospitalsophold. I stedet for at lave et langt snit i maven, laver kirurgen flere mindre snit., Særlige lange instrumenter indsættes gennem disse snit for at fjerne en del af endetarmen og lymfeknuderne. Et af instrumenterne har et lille videokamera på enden, som gør det muligt for kirurgen at se inde i maven. Når den syge del af endetarmen er blevet befriet, er en af indsnittene gjort større for at muliggøre dens fjernelse.

laparoskopisk assisteret kirurgi ser ud til at være lige så sandsynligt at være helbredende som standardmetoden for kræft i tidligere stadier. (5) der er dog stadig begrænset information fra randomiserede forsøg om fremgangsmåden., Derudover kræver laparoskopisk kirurgi særlig ekspertise, og patienter skal behandles af en dygtig kirurg, der har udført mange af disse operationer.

forbedrede tilgange til strålebehandling: da teknologien til strålebehandling har udviklet sig, er der gjort vigtige fremskridt i lægernes evne til præcist at målrette kræftområdet. Målet er at levere effektive doser af stråling til kræften, mens du sparer sundt væv i det omfang det er muligt. En nyere tilgang til levering af strålebehandling er intensity modulated radiation therapy (IMRT)., IMRT starter med et tredimensionelt billede af kræften og giver læger mulighed for at levere forskellige doser af stråling til forskellige områder. De potentielle fordele for patienter inkluderer både bedre tumorkontrol og færre bivirkninger.

forbedring i iscenesættelse: en lille brøkdel af patienter med fase i rektal cancer vil tilbagefald efter operation. Dette menes at skyldes utilstrækkelig iscenesættelse med svigt i ultralyd til påvisning af nodalmetastaser. Andre faktorer, såsom hvordan kræften ser ud under mikroskopet, kan også have indflydelse på overlevelsen., Patienter med dårligt differentierede tumorer (tumorer med mere unormale udseende celler) og patienter med vaskulær invasion kan have en øget risiko for tilbagefald, især efter lokal trans-anal snit. (6) fremtidige undersøgelser kan hjælpe med bedre at identificere patienter, der har brug for adjuvansbehandling.

• Deltag i Cancer Connect-samfundet og opret forbindelse med andre for Inspiration og Support

1. Wililtink lm, Chen TYT, Nout RA, et al., Sundhedsrelateret livskvalitet 14 år efter præoperativ kortvarig strålebehandling og total mesorektal e .cision for rektal cancer: rapport fra et randomiseret multicenter-forsøg. (https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(14%2900785-0/fulltext). 2014 September; 50 (14):2390-2398.
2. Hospers G, Bahadoer R,Dijkstra E, et al. Strålebehandling med kort kursus efterfulgt af kemoterapi før TME i lokalt avanceret rektalkræft: det randomiserede RAPIDO-forsøg. Præsenteret på: ASCO årsmøde 2020; 29-31 maj 2020. Resum 4 4006.
3. Cercek En, Roxburgh CS, Strombom P, et al., Vedtagelse af total neoadjuvant terapi til lokalt avanceret rektal cancer. JAMA Oncol. 2018 juni 14; 4 (6):e180071.
4. Cercek A, Goodman KA, Hajj C, et al. Neoadjuvant kemoterapi først, efterfulgt af kemoradiation og derefter kirurgi, til behandling af lokalt avanceret rektalkræft. Journal of the National Comprehensive Cancer Net .ork. 2014 April; 12 (4):513-519.
5. Nash GM, ,eiser MR, Guillem JG et al. Langsigtet overlevelse efter transanal e .cision af T1 rektal cancer. Sygdomme i tyktarmen & endetarm. 2009;52:577-82.,
6. Willett CG, Compton CC, Shillito PC, et al. Udvælgelse faktorer for lokal e .cision eller abdominoperineal resektion i tidligt stadium rektal cancer.Kræft 1994; 73: 2716-2720.
7. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Fem års opfølgning af Medical Research Council CLASICC-forsøget med laparoskopisk assisteret versus åben kirurgi for kolorektal cancer. British Journal of Surgery. 2010;97:1638-45.
8. Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al.,: Langsigtet resultat hos patienter med en patologisk komplet respons efter kemoradiation for rektal cancer: en samlet analyse af individuelle patientdata. Lancet Oncol 11 (9): 835-44, 2010.
9. Maas m, roer-Tan RG, Lambregts DM, et al.: Vent-og-se Politik for kliniske komplette responders efter kemoradiation for rektal cancer. J Clin Oncol 29 (35): 4633-40, 2011.
10. Lambregts DM, Maas m, Bakers FC, et al.: Langsigtede opfølgningsfunktioner på rektal MR under en Vent-og – se-tilgang efter en klinisk komplet respons hos patienter med rektal cancer behandlet med kemoradioterapi., Dis Kolon Endetarm 54 (12): 1521-8, 2011.
11. Smith JD, Ruby JA, Goodman KA, et al.: Nonoperativ behandling af rektal cancer med fuldstændig klinisk respons efter neoadjuvant terapi. Ann Surg 256 (6): 965-72, 2012.
12. Dalton RS, Velineni R, Osborne ME, et al.: En enkelt-center erfaring med kemoradioterapi til rektal cancer: er der potentiale for nonoperativ behandling? Kolorektal Dis 14 (5): 567-71, 2012.
13. Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, et al.,: Watchatch-and-waitait tilgang versus kirurgisk resektion efter kemoradioterapi til patienter med endetarmskræft (OnCoRe-projektet): en tilbøjelighed-score matchet kohortanalyse. Lancet Oncol 17 (2): 174-83, 2016.