AMA Tidende Etik

Problemet med Kræft i Æggestokkene

kræft i Æggestokkene er stadig de mest dødelige gynækologisk kræft i Usa, både i antallet af dødsfald (64 procent af de patienter, der i sidste ende dø af deres sygdom ) og i den samlede dødsfald (14,270 i 2014 ). Selvom 50-75 procent af patienterne, der behandles med kemoterapi, oprindeligt reagerer på medicinen, vil de fleste have gentagelser af sygdommen ., Drivkraften bag de dårlige overlevelsesrater er scenen ved diagnosen. Cirka 65 procent af patienterne, der er til stede med udbredt (trin III eller IV) sygdom, på hvilket tidspunkt kur er ualmindeligt . For patienter med fase i-sygdom overstiger på den anden side fem års overlevelsesrate 90 procent .

en af grundene til, at de fleste patienter diagnosticeres i sene stadier, er, at de kliniske symptomer på kræft i æggestokkene normalt ikke bliver tydelige, før sygdommen er spredt gennem peritonealhulen., Selvom der er gjort flere forsøg på at udvikle screeningsprogrammer, der sigter mod at detektere sygdom i den tidlige fase, er de nuværende screeningsmetoder fyldt med lav følsomhed og specificitet, høje falske positive satser og en ugunstig balance mellem risikoen for tidlig indgriben og fordelene ved reduktion af kræftrisiko .,

Forsøg på Kræft i Æggestokkene Screening

Fordi de kliniske symptomer på kræft i æggestokkene er vage og ofte optræder sent i sygdomsforløbet, mange forsøg har været gjort for at indlede screening programmer til at identificere præklinisk sygdom hos asymptomatiske kvinder . Nogle metoder til screening inkluderer bækkenundersøgelse, ultralyd og blodprøve. Prostata -, lunge -, kolorektal-og ovariecancer (PLCO) kræftscreening randomiseret kontrolleret forsøg fandt, at screening gjorde mere skade end gavn med hensyn til kræft i æggestokkene ., Specifikt gennemgik undersøgelsespersoner unødvendige operationer, der ikke diagnosticerede kræft i æggestokkene og var forbundet med intraoperative og postoperative komplikationer. Det Forenede Kongerige ringtest for Ovarie Cancer Screening, der blev offentliggjort i 2015, fandt, at seriel test af cancer antigen (CA) 125 protein, fortolkes i henhold til Risikoen for Kræft i Æggestokkene Algoritme (ROCA), og ultralyd blev bedre til at opdage kræft i æggestokkene end en enkelt tærskel CA 125 test ., I sidste ende er screening for kræft i æggestokkene ikke klar til anvendelse uden for kliniske forsøg, fordi resultaterne ikke er valideret i uafhængige kohorter. Klinikere skal opretholde et højt indeks for mistanke, dvs. overveje æggestokkræft en sandsynlig mulighed for Klinisk at diagnosticere det.

på grund af fraværet af en effektiv screeningsalgoritme til vurdering af risiko eller kliniske symptomer, der udvikler sig med sygdom i det tidlige stadium, er primære forebyggelsesstrategier afgørende for at reducere kræftrelaterede dødsfald i æggestokkene.,

erfaring med arvelige bryst-og Ovariecancesyndromer

identifikation af patienter med øget risiko for kræft i æggestokkene er nøglen til forebyggelse, tidlig påvisning og i sidste ende forbedring af overlevelsen. Personer med mutationer i BRCA1 har en 39-46 procent livstidsrisiko for kræft i æggestokkene, dem med BRCA2-mutationer har en 10-27 procent risiko, og op til 24 procent af dem med Lynch syndrom vil udvikle kræft i æggestokkene . På dette tidspunkt er de bedste værktøjer, som klinikere har til forebyggelse af kræft i æggestokkene, en grundig familiehistorie og test af passende patienter for genetisk modtagelighed ., Society of Gynecologic Onkologer (SGO) den politiske erklæring om genetisk rådgivning, siger upåvirket personer med øget risiko—dvs, slægtninge med kræft i æggestokkene; en familie historie, der tyder på Lynch-syndrom, der er baseret på Amsterdam-Kriterierne eller Bethesda Retningslinjer; kendte mutationer i familien eller et familiemedlem diagnosticeret med brystkræft, før en alder af 45; flere brystkræft, mandlige bryst kræft, kræft i bugspytkirtlen, eller aggressiv prostatakræft (med en Gleason score på 7 eller derover)—bør henvises til genetisk rådgivning og, potentielt, test for germline-mutationer i BRCA ., Hvis BRCA mutationer eller Lynch-syndrom, er identificeret, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), anbefaler fjernelse af begge æggeledere og æggestokke mellem 35 og 40, baseret på den specifikke mutation, der. CA 125 tests og bækken ultralyd er blevet overvejet, men der er ikke tilstrækkelige beviser for, at disse tests er følsomme eller specifikke nok til at undgå behovet for operation .

Fallopian oprindelse og forebyggelse af ovariecancer

en foreslået model for ovariecarcinogenese, der opstår i æggelederen, er opstået i det sidste årti ., Denne hypotese med tubal oprindelse har fået trækkraft med identifikation af præinvasive læsioner i æggelederne hos højrisikopatienter, der gennemgår risikoreducerende kirurgi . Således blev bilateral salpingektomi med ovariebeskyttelse foreslået som en “mellemgrund” metode til primær forebyggelse med fordel at fjerne potentielt oprindelsesvæv og uden risikoen for kirurgisk overgangsalder. Denne metode er blevet foreslået til kliniske forsøg hos højrisikopatienter, men resultater er i øjeblikket ikke tilgængelige ., SGO offentliggjorde i 2013 en erklæring om klinisk praksis, der anbefalede, at en bilateral salpingektomi skulle overvejes “på tidspunktet for abdominal eller bækkenoperation, hysterektomi eller i stedet for tubal ligation” . American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) havde en mere tempereret erklæring og sagde, at salpingektomi skulle overvejes for patienter med befolkningsrisiko, dvs. ,, dem uden øget risiko baseret på personlig eller familiehistorie, men de var tydelige på, at tilgangen til bækkenkirurgi, hysterektomi eller sterilisering ikke skulle ændre sig blot for at øge chancerne for at afslutte bilateral salpingektomi . Begge disse udsagn var mere konservative end den foreslåede plan for British Columbia ovariecancer Research Group-programmet, der blev indført i 2010, som involverede udførelse af opportunistisk salpingektomi med godartet hysterektomi eller i stedet for bilateral tubal ligation til permanent prævention., Disse forfattere foreslog, at denne tilgang ville give en 20-40 procent befolkningsrisikoreduktion for kræft i æggestokkene i løbet af de næste 20 år .

den estimerede risikoreduktion for enhver person, der gennemgår opportunistisk salpingektomi, er op til 50 procent . Selvom dette er en mærkbar fordel, skal det tempereres med en påmindelse om, at kvinder med befolkningsrisiko for kræft i æggestokkene kun har en levetidsrisiko på 1:70 eller 1, 4 procent ., Den betydelige fordele af opportunistiske salpingectomy, udover den risiko reduktion, er den lethed og hastighed af den procedure,, den sjældne komplikationer, den bekvemmelighed for at fjerne prøven, og det faktum, at kirurgisk fjernelse teoretisk er den eneste måde, at en permanent reduktion af risikoen for kræft i æggestokkene (selv om de bilaterale tubal ligation uden salpingectomy har også været forbundet med nedsat risiko ). Hvorvidt salpingektomi er mere gavnlig end tubal ligation er ikke blevet fastslået.,

Uløste Spørgsmål

på Trods af populariteten af salpingo-ooforektomi som en metode til at reducere risikoen for kræft i æggestokkene, data fra Nurses’ Health Study tyder på, at fjernelse af æggestokke, før alder 47.5 år kan være forbundet med øget risiko for død af andre årsager, såsom hjerte-kar-sygdom , og at den faktiske permanent reduktion af risikoen med salpingectomy, i modsætning til den teoretiske 50 procent reduktion , er ikke helt klart.,

Der er stadig mange spørgsmål vedrørende den optimale timing af salpingektomi, da den tidsperiode, hvor æggestokkene er modtagelige for induktion af kræft fra æggelederne, bestemt ikke er uendeligt stor. En bilateral salpingektomi i en alder af 30 er logisk mere effektiv ved risikoreduktion end den samme operation i en alder af 60 år. Desværre er forholdet mellem tid og risikoreduktion ikke blevet karakteriseret, og prospektive undersøgelser af virkningen af alder ved salpingektomi på risikoreduktion ville kræve uforholdsmæssigt store kohortestørrelser og lange opfølgningsperioder., Tilsvarende er der andre almindeligt accepterede indgreb i forbindelse med risikoreduktion, herunder brug af p-piller og amning . Det vides ikke, hvordan salpingektomi og oral p-piller brug interagerer med hinanden, selvom formodentlig kvinder med en historie med bilateral salpingektomi vil bruge p-piller sjældnere, da forebyggelse af utilsigtet graviditet ikke længere er en bekymring.,

et andet uafklaret spørgsmål er, om salpingektomi bør anvendes i stedet for tubal ligation for en “to fugle med en sten” tilgang til sterilisering og risikoreduktion. Forsigtighed bør udvises, når du vælger salpingectomy over aflukning af æggelederne for sterilisation, ikke på grund af den manglende evne til at vende salpingectomy—tubal ligation, også bør ikke være udført på de kvinder, som måtte ønske kommende familieforøgelse, og in vitro befrugtning er en holdbar metode til at opnå graviditet efter salpingectomy eller aflukning af æggelederne, men fordi “lav-risiko” kirurgi ikke er det samme som “ingen risiko.,”Vi bør advares af tidligere erfaring med opportunistisk appendektomi på tidspunktet for kejsersnit eller hysterektomi : med opportunistisk appendektomi var stumplækager, blødning og infektion alle mulige. Endvidere øger salpingektomi operationens længde , og operationens længde er konsekvent blevet identificeret som en uafhængig risikofaktor for postoperativ sygelighed, så selv en opportunistisk salpingektomi kan øge nogle risici.,

et andet problem er, at betalere kan være tilbageholdende med at godkende afgifterne for risikoreducerende procedurer i betragtning af det antal, der er nødvendigt for at forhindre et enkelt tilfælde af kræft i æggestokkene. Det teoretiske antal nødvendige rapporteret af Kwon og kolleger i 2015 var 273 for salpingectomy på tidspunktet for hysterektomi og 366 for salpingectomy i stedet for andre tubal okklusion metoder til sterilisation ., Selvom disse tal er i samme størrelsesorden som det antal , der er nødvendigt for at vaccinere med den humane papillomavirusvaccine i USA, er omkostningerne forbundet med vaccination mindre end omkostningerne ved salpingektomi.

konklusioner

i sidste ende mener vi, at ACOGs anbefaling om en diskussion om risici og fordele ved at fjerne begge æggeleder på tidspunktet for hysterektomi er rimelig., Vi kan dog ikke lægge tilstrækkelig vægt på udsagnet,” tilgangen til hysterektomi eller sterilisering bør ikke påvirkes af den teoretiske fordel ved salpingektomi”. I mangel af resultater fra prospektive undersøgelser, som ikke vil være tilgængelige i årtier, æggelederne skal fjernes, når en praktisk mulighed herfor, men omfattende kirurgi bør ikke forsøges netop til dette formål.,