denne udskrift er blevet redigeret for klarhed.
Hej. Jeg er Dr. David Johnson, professor i medicin og chef for gastroenterologi ved Eastern Virginia Medical School i Norfolk, Virginia.
Achalasia er en diagnose, vi alle lærte om under vores medicinske træning, og som vi ikke sjældent beskæftiger os med i gastroenterologi fokuseret på spiserøret. Alene i den sidste uge har jeg haft to tilfælde af achalasia henvist til mig. Den ene er en patient, der havde en diagnose af fødevarepåvirkning, hvis læge troede, at det sandsynligvis var achalasi., De planlagde en manometri og administrerede Boto., efterfulgt af en henvisning til en generel kirurg til evaluering for kirurgisk myotomi. Den anden er en læge, der havde en diagnose af achalasi mistænkt på tidspunktet for endoskopi og bekræftet af impedansmanometri, og ønskede at vide, hvad de bedste behandlingsmuligheder er.
det sker bare så, at behandlingsparadigmet for achalasi ændrer sig dramatisk. Dette giver en god mulighed for at gennemgå det seneste, når det kommer til behandling af denne tilstand.,
Vejer den Achalasia behandlingsmuligheder
En velkommen afklaring af mulighederne for behandling blev for nylig stillet til rådighed i form af evidensbaseret praksis i retningslinjer fra the American Society for Gastrointestinal Endoskopi (ASGE), samt i et randomiseret kontrolleret studie netop offentliggjort i New England Journal of Medicine, at sammenligne en ny mulighed med en historisk indstilling.
før vi diskuterer disse, lad os gennemgå de nuværende behandlingsmuligheder for achalasi.
Boto.er en mulighed, der kan administreres via en standard endoskopi., Den intramuskulære injektion af Boto.hæmmer frigivelsen af acetylcholin. ASGE-retningslinjerne antyder, at dette har en effektivitet i området 75%. Problemet med denne behandling er, at det ikke er holdbart. Det er relativt hurtigt og enkelt at administrere, men det varer bare ikke.
den anden mulighed er pneumatisk udvidelse, som har ændret sig dramatisk i de senere år. Pneumatisk udvidelse gik fra den gamle rytter-Møller og Bro .n-McHardy dilatatorer til den meget graduerede ballonudvidelse, der nu er i brug., Med denne nuværende teknik starter vi med en 30 mm ballon, så går vi til en 35 mm ballon osv. (Jeg personligt aldrig gøre en 40-mm ballon.) Sikkerhedsprofilen er forbedret væsentligt med disse graderede udvidelser. Mens perforeringsrisikoen ved ældre teknikker var omkring 3%, er den dramatisk lavere med graderet ballonudvidelse; efter min personlige erfaring har perforering aldrig fundet sted. Behandling af denne tilstand over tid ved hjælp af en gradueret udvidelse synes at være bemærkelsesværdigt sikker.
den tredje mulighed er standard Heller myotomy generelt efterfulgt af en fundoplication for at forhindre tilbagesvaling., Denne procedure er forbundet med en effekt i området 87%, så det er ikke perfekt. De komplikationer, som jeg personligt har set med denne procedure, er dem, du ville forvente, når du arbejder omkring det esophagogastriske kryds, såsom vagal nerveskade og gastroparese. Derfor er dette ikke en procedure, der skal gøres tilfældigt. Det er vigtigt, at du søger en ekspert kirurg, der har gjort dette med regelmæssighed, ikke bare lejlighedsvis.
den fjerde mulighed er peroral endoskopisk myotomi (digt)., Professor Inoue fra Tokyo, Japan, præformede det første tilfælde af digt i 2008 med en naturlig åbningstype. I 2010 i tidsskriftet Endoscopy offentliggjorde Professor Inoue resultater med de første 17 patienter behandlet med digt og viste en bemærkelsesværdig forbedring efter myotomi udført endoskopisk. Dermed beviste han dybest set, at digt kunne gøres. En nylig endoskopisk analyse kombineret med en meta-analyse kiggede på næsten 2400 patienter, et tal, der var muligt i betragtning af hvor utroligt velkendt og populær denne procedure er blevet., Det viste, at der var en bemærkelsesværdig effekt opnået med digt i typer i gennem III achalasia. Vigtigere er det, DIGTET blev anbefalet i en klinisk praksis opdatering fra den Amerikanske Gastroenterologisk Association (AGA), især for spastisk (type III) achalasia, som det var, af en international konsensus erklæring, som blev offentliggjort i 2017. Så det er klart, at digt er blevet bemærkelsesværdigt sikkert og effektivt, især i type III achalasia.,
direkte sammenligninger af Achalasia-behandlinger
ASGE-retningslinjen gennemgik tilgængelige data vedrørende behandling af achalasi.
Når det kommer til Boto.versus pneumatisk dilation, favoriseres sidstnævnte af en 30% forskel i klinisk succes. Boto.fungerer bare ikke så godt. Pneumatisk udvidelse, i hænderne på en ekspert, fungerer simpelthen bedre. Boto.bør reserveres til meget skrøbelige patienter., Du skal også veje risikoen for tachyphylaylaxisis og det faktum, at patienter kan udvikle antistoffer, der fører til, at de ikke reagerer så godt på Boto. – behandling. Derfor bør Boto.virkelig ikke godkendes som en primær behandling over en længere periode.
for det andet har pneumatisk udvidelse vist sig at være sammenlignelig med Heller myotomy med fundoplication. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at værdien er omtrent på niveau med disse to tilgange.
men hvor passer digtet ind i denne arena af behandlingsmuligheder?,
digt er ikke rigtig blevet systematisk evalueret mod pneumatisk udvidelse. De tre undersøgelser, der er inkluderet i ASGE-retningslinjerne, antyder, at digt har en numerisk fordel, men retningslinjeudvalget besluttede, at de ikke opfyldte standarderne for en meta-analyse. Igen skal vi huske, at pneumatisk udvidelse kun bør tilbydes af eksperter, og det er endnu mere sandt for digt.
så er der spørgsmålet om, hvordan digt sammenligner med Heller myotomy kombineret med en antireflu.procedure., Der var ingen randomiseret kontrolleret forsøg på dette emne, når ASGE retningslinjer blev sat sammen, men der er en nu offentliggjort i Ne.England Journal of Medicine. Dette er en undersøgelse af 221 patienter prospektivt randomiseret og ikke underlagt typen af achalasi. Ingen patienter, der modtog digt, var genstand for konvertering til Heller myotomy, og der var ingen større bivirkninger, der krævede operation, da det vedrører digt. Så jeg tror, at denne sammenligning viser, at digt er bestemt noninferior til Heller myotomy.,
for type III achalasia gør vi bare ikke så godt med noget, der ikke er digt. Årsagen er, at digt skaber en længere myotomi. Uanset om vi bruger pneumatisk dilation, Boto.eller Heller myotomy, får vi ikke effektiviteten for brystsmerter, som vi gør med digt. Brystsmerter er den primære klage efter behandling af patienter med type III achalasi, med undtagelse af dem, der gennemgår digt, hvilket virkelig nu er den valgte behandling i denne indikation.,
hjælp med at Guide dine patienter til den rigtige behandling
ASGE-retningslinjen giver os en masse gode råd.
først og fremmest skal du diskutere alle tre endelige muligheder—pneumatisk dilation, Heller myotomi og nu digt—for alle typer achalasia. For type III achalasia er digt absolut den foretrukne strategi. Jeg tror, at der er en god enighed om dette baseret på AGA-retningslinjen, ekspertanbefalingen og den internationale konsensuserklæring.
Vi er nødt til at sætte digt på kortet., Dette er en revolutionerende ny tilgang til behandling af achalasi, der forekommer bemærkelsesværdigt sikker. Jeg tror, at den kirurgiske tilgang til achalasi er aftagende, og den endoskopiske tilgang er ved at opstå.
men du skal også erkende, at disse procedurer er ekstremt tekniske og højrisiko. De kræver en ekspert, ikke kun i endoskopi, men også i anatomi. Digtets sikkerhedsdata har været bemærkelsesværdige, men de kommer fra procedurer udført af eksperter., Der er en indlæringskurve forbundet med digt, med et minimum antal 20-25 procedurer, med nyere beviser tyder på, at dette begynder plateauing omkring næsten 75-100 procedurer.
Du skal vælge dit digt ekspert godt. Vælg nogen, som du kender og stoler på, men se også på erfaring, søger dem, der udfører disse procedurer i ekspertisecentre med stort volumen. Patienter skal modtage denne behandling andetsteds, hvis den ikke kan udføres i henhold til de aktuelle anbefalinger om bedste praksis., Efter min mening er det ikke acceptabelt behandling af denne sygdom at standard til bekvemmelighed snarere end ekspertise, da dette har vigtige konsekvenser for langvarig behandlingssucces.
Vi er nødt til at diskutere alle behandlingsmulighederne med vores patienter, og selvom patienter ikke benytter sig af denne mulighed , skal de i det mindste have det diskuteret med dem.
behandlingen af achalasi har ændret sig betydeligt i løbet af de sidste 40 år, som jeg har været i marken., Vi har nu en stor vejledning dokument fra ASGE, og en stor randomiseret kontrolleret forsøg viser, at digt er ikke ringere end Heller myotomy. Disse data er velkomne og viser, at patienter er underlagt forbedret status og kvalificeret fordel. Forhåbentlig forbedrer disse data dine diskussioner med patienter med achalasi.
Jeg ser frem til at tale med dig igen snart. Tak, fordi du lyttede.
David A., Johnson, MD, en regelmæssig bidragyder til Medscape, er professor i medicin og chief of gastroenterology i Eastern Virginia Medical School i Norfolk, Virginia, og en tidligere formand for American College of Gastroenterology. Hans primære fokus er den kliniske praksis for gastroenterologi. Han har udgivet omfattende i Internal medicine/gastroenterology litteratur, med vigtigste forskningsinteresser i esophageal og colon sygdom, og for nylig i søvn og mikrobiome effekter på gastrointestinal sundhed og sygdom.,
Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube