In dieser Episode werde ich das Medikament Phenytoin diskutieren.,
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Indikationen
Häufige Indikationen für die Anwendung von Phenytoin sind:
Kontrolle generalisierter tonisch-klonischer und komplexer partieller (psychomotorischer, temporaler Lappen) Anfälle
Prävention und Behandlung von Anfällen, die während oder nach Neurochirurgie auftreten
Prävention früher (innerhalb von 1 Woche) posttraumatischer Anfälle nach traumatischer Hirnverletzung
Anfangsdosis
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Die Anfangsdosis von Phenytoin ist eine Beladungsdosis von 15-20 mg/kg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 5-6 mg/kg / Tag.,
Wie kann ich feststellen, ob die Phenytoinkonzentration therapeutisch ist?
Um festzustellen, ob ein Patient einen therapeutischen Phenytoinspiegel hat, betrachte ich 4 Dinge in der folgenden Reihenfolge:
– Werden Anfälle kontrolliert?
– Sind Nebenwirkungen vorhanden?
– Ist das Medikament im Steady-State?
– Was ist der Phenytoinspiegel?
Wie bei allen Medikamenten ist es wichtig, den Patienten und nicht die Nummer zu behandeln. Für die meisten Patienten beträgt der therapeutische Bereich von Phenytoin 10-20 mcg / ml., Wenn Anfälle jedoch bei 9 mcg/ml kontrolliert werden oder Nebenwirkungen bei 12 mcg/ml vorliegen, sollte ein patientenspezifischer therapeutischer Bereich in Betracht gezogen werden.
Phenytoin ist stark proteingebunden. Bei der Einstellung der Hypalbuminämie sollte entweder ein korrigierter Phenytoinspiegel geschätzt oder ein freier Phenytoinspiegel überprüft werden.
Formeln zur Anpassung des gemessenen Phenytoinspiegels bei Hypalbuminämie basieren auf der Bevölkerung und sind bei einem bestimmten Patienten möglicherweise nicht genau. Eine große Anzahl von Erkrankungen, darunter Verbrennungen, Sepsis, Urämie, Lebererkrankungen (und viele mehr!,) kann die Serumbindung von Phenytoin verändern.
Ich bevorzuge es immer, das freie Phenytoin zu messen, wenn der Patient eine Hypoalbuminämie hat, da dies ein patientenspezifisches Ergebnis ist.
Die durchschnittliche Halbwertszeit von Phenytoin bei Erwachsenen beträgt etwa 24 Stunden, daher sollte jeder Spiegel, der innerhalb der ersten 5 Tage nach Beginn oder Dosisänderung eingenommen wird, nicht als stationäres Niveau angesehen werden.
Ich werde 2-3 Tage nach Beginn ein Niveau überprüfen, um sicherzustellen, dass der Phenytoinstoffwechsel nicht signifikant abnormal ist, und erneut 5 Tage nach Beginn oder einer Dosisänderung, um die Steady-State-Konzentration zu beurteilen., Danach werde ich den Phenytoinspiegel wöchentlich überwachen, während der Patient noch im Krankenhaus ist.
Überwachung & Dosisanpassungen
Ich erinnere mich, dass meine Pharmakokinetikklasse in zwei Teile geteilt wurde:
– Phenytoinkinetik
– Alle anderen Medikamente
Die Fähigkeit des Körpers, Phenytoin zu metabolisieren, ist fixiert und sättigend. Dies wird als Null-Ordnung-oder Michaelis-Menten-Kinetik bezeichnet.,
Das mnemonische „Peas & WHEATS“ wurde verwendet, um sich an alle Medikamente zu erinnern, die einen sättigenden Stoffwechsel haben:
Phenytoin, Phenylbutazon
Warfarin
Heparin
Ethanol
Acetaminophen
Theophyllin, Tolbutamid
Salicylate
Was Phenytoin von diesen anderen Medikamenten einzigartig macht, ist, dass der Sättigungspunkt kann sich mit dem normalen therapeutischen Dosisbereich überschneiden. Eine geringe Dosisänderung kann zu einer massiven Veränderung der Plasmakonzentration führen, wenn der Sättigungspunkt unwissentlich überschritten wird., Sogar die 8% ige Erhöhung der Bioverfügbarkeit zwischen der Phenytoinbasis (Suspension zum Einnehmen und Kautabletten) im Vergleich zu Phenytoin-Natrium (Kapseln zum Einnehmen und IV-Formulierung) könnte ausreichen, um den Sättigungspunkt zu übertreffen und Toxizität zu verursachen.
Anpassungen der Erhaltungsdosis von Phenytoin sollten in kleinen Schritten erfolgen., Eine fantastische Richtlinie zur Anpassung der Erhaltungsdosis wird von der University of Michigan Medical School verwendet:
Eine grobe Anleitung zur Anpassung an die tägliche Dosis, die einen Serumspiegel erhöhen sollte, ohne zu supratherapeutischen / toxischen Spiegeln zu führen, lautet:
Wenn die Phenytoinkonzentration < 7 µg/ml beträgt, kann die Dosis um 100 mg/Tag erhöht werden.
Wenn die Phenytoinkonzentration 7-12 mcg/ml beträgt, kann die Dosis um 50 mg/Tag erhöht werden.,
Wenn die Phenytoinkonzentration >12 mcg/ml beträgt, kann die Dosis um 30 mg/Tag erhöht werden.
Wenn die Phenytoinkonzentration >16 mcg/ml beträgt, kann jede Änderung zu einem signifikanten Anstieg des Serumspiegels führen und sollte sehr sorgfältig durchgeführt werden.
Wenn der Phenytoinspiegel subtherapeutisch ist und Anfälle nicht kontrolliert werden, ist es am besten, den Patienten erneut zu belasten, um schnell ein therapeutisches Niveau zu erhalten, anstatt die Tagesdosis stark zu ändern., Die University of Michigan Medical School gibt auch eine nette Faustregel für das erneute Laden eines Patienten mit Phenytoin, um ein therapeutisches Niveau zu erreichen:
Ladedosis = (Ziel Gesamtphenytoinspiegel – aktueller Gesamtphenytoinspiegel) x Gewicht in Kilogramm
Toxizität
Herztoxizität kann bei der Verabreichung von Phenytoin auch bei normalen Infusionsraten auftreten. Aus diesem Grund hat die FDA den Verschreibungsinformationen für Phenytoin eine Warnung hinzugefügt, die darauf hindeutet, dass eine Herzüberwachung während und nach IV.,
Auf supratherapeutischen Ebenen kann Phenytoin extrem toxisch sein. Die erwarteten Toxizitäten entsprechend dem Plasmaspiegel sind:
20 und 30 mcg/ml – Nystagmus
30 und 40 mcg/ml – Ataxie, verschwommene Sprache, Übelkeit und Erbrechen
40 und 50 mcg/ml – Lethargie und Verwirrung
> 50 mcg/mL – Koma und Anfälle
Die Behandlung der chronischen Phenytointoxizität beinhaltet unterstützende Betreuung. Mehrfachdosis Aktivkohle kann helfen, die Beseitigung zu verbessern. Lidocain sollte vermieden werden, da die beiden Medikamente beide Vaughan Williams Klasse IB Antiarrhythmika sind.,
Schlussfolgerung
Phenytoin ist ein komplexes Medikament, das sicher angewendet werden kann. Wenn Sie mit Phenyotin noch nicht vertraut sind, können Sie Ihr Verständnis über diesen Podcast hinaus erweitern, indem Sie hier einen hervorragenden Übersichtsartikel in Pharmacotherapy lesen.