Uri Ladabaum, MD
David S. Weinberg, MD, MSc
Die Inzidenz von Darmkrebs (CRC) steigt bei Menschen unter 50 Jahren, das Koloskopie-Screening-Alter, wie von der United States Preventive Service Task Force des National Cancer Institute empfohlen.1investigatoren haben auch festgestellt, dass die Inzidenz von CRC bei Erwachsenen über 50 Jahren abnimmt, was mit dem Screening zusammenhängen kann.,2 Bis heute gibt es keine Forschung, die den Anstieg erklären kann, der Ärzte dazu veranlasst hat, darüber nachzudenken, ob das empfohlene Screening-Alter für Koloskopien gesenkt oder unverändert gelassen werden sollte. Während einer Debatte auf dem Gastrointestinal Cancers Symposium 2020 stellten Uri Ladabaum, MD, und David S. Weinberg, MD, MSc, ihre Positionen zum Thema vor.,y Das Screening sollte gesenkt werden
Ladabaum, Direktor des Magen-Darm-Krebspräventionsprogramms und Leiter des klinischen Dienstes der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Stanford University School of Medicine, ist der Ansicht, dass das Screening-Alter für Erwachsene mit mittlerem Risiko aufgrund der offensichtlichen Krankheitslast auf 45 Jahre gesenkt werden sollte; die Rolle der Modellierung, die ein Prädiktor für die Durchführung des Screenings ist; und die Erwartung, dass die Leistung des Screenings bei Patienten unter 50 Jahren mit dem vergleichbar ist, was bei Personen ab 50 Jahren beobachtet wurde., Dieses Argument wurde durch die Aktualisierung der Richtlinien der American Cancer Society (ACS) von 2018 gestützt, die das empfohlene Alter für das Screening bei Personen mit mittlerem Risiko von 50 auf 45 Jahre senkte.3
Das ACS empfiehlt auch, dass Erwachsene mit mittlerem Risiko bei guter Gesundheit ein CRC-Screening im Alter von 75 Jahren haben, wobei Personen zwischen 75 und 85 Jahren entsprechend ihrer allgemeinen Gesundheit, ihrer früheren Screening-Vorgeschichte und ihren persönlichen Vorlieben untersucht werden. Personen ab 85 Jahren sollten nicht mehr auf Darmkrebs untersucht werden., Das ACS stellt fest, dass es mehrere Formen des Screenings gibt, die stuhlbasierte Tests sowie strukturelle Untersuchungen wie eine Koloskopie umfassen.3
Die Forschung rund um die Inzidenz von CRC-auch unterstützt Ladabaum argument. In einer Studie von Rebecca L. Siegel, MPH, und Kollegen wurden Langzeitdaten von 2008 bis 2012 bei Personen gesammelt, bei denen CRC auf 5 Kontinenten diagnostiziert wurde, wobei die Forscher feststellten, dass die Inzidenz von CRC bei Erwachsenen unter 50 Jahren zunahm, die in Ländern mit hohem Einkommen lebten., Abnehmende Raten wurden in Ländern mit niedrigem Einkommen und bei älteren Erwachsenen ab 50 Jahren beobachtet.2
In Erwartung von Weinbergs Kritik an seiner Haltung beantwortete Ladabaum Fragen zum Ausmaß des Problems, zur Vorlaufverzerrung, zu Einschränkungen bei der Modellierung und zur Wirtschaftlichkeit.
Nachdem Ladabaum sich für eine Senkung des Koloskopie-Standard-Screening-Alters ausgesprochen hatte, wies er darauf hin, dass es immer noch Herausforderungen gibt, das individuelle Risiko zu bestimmen und zu entscheiden, welche Maßnahmen ergriffen werden müssen, sobald das Risiko gefunden ist.
“ Eines der großen Probleme ist, ob wir alles können., Können wir es besser machen, ältere Menschen zu untersuchen und mit 45 Jahren mit dem Screening zu beginnen?“, fragte Ladabaum in einem Interview.
Eine weitere Herausforderung, die Ladabaum identifizierte, war, dass es einen unerfüllten medizinischen Bedarf für Personen unter 45 Jahren gibt, die nicht auf CRC untersucht werden, es sei denn, sie sind entschlossen, ein hohes Risiko zu haben, was auf Faktoren wie Familienanamnese und bestimmten Komorbiditäten beruht.
“ Selbst wenn wir das Screening-Alter auf 45 senken, lösen wir das Problem der früh einsetzenden CRC nicht., Wir erreichen keine Menschen unter 45 Jahren, und es geht auch darum, die entsprechende Arbeit zu leisten, wenn Menschen mit Symptomen auftreten. Wir müssen beim Screening von Menschen, die keine Symptome haben, und Menschen, die Symptome haben, unterscheiden. Wenn junge Leute mit rektalen Blutungen auftauchen,können wir nicht nur Hämorrhoiden. Wir müssen schauen, welche Patienten möglicherweise frühe Anzeichen von CRC zeigen“, fügte Ladabaum hinzu.,
Das empfohlene Alter für das Koloskopie-Screening sollte nicht gesenkt werden
Weinberg, Vorsitzender der Medizinischen Abteilung und Leiter der Abteilung für Gastroenterologie am Fox Chase Cancer Center, vertrat die Ansicht, dass das Alter für das Koloskopie-Screening bei Patienten mit mittlerem Risiko nicht gesenkt werden sollte. Er begann seine Präsentation, indem er die wenigen Bereiche hervorhob, in denen er und Ladabaum übereinstimmen. Weinberg akzeptiert, dass die Inzidenz von CRC bei Patienten unter 50 Jahren steigt, stellte jedoch fest, dass das Risiko ein relatives Risiko ist und das absolute Risiko nur etwa 1, 3% der Menschen in den vierzigern und jünger betrifft., Darüber hinaus hält er es für wichtig, dass die Risikofaktorendarunter männlich zu sein, eine Familienanamnese von CRC zu haben und eine persönliche Vorgeschichte von entzündlichen Darmerkrankungen—als Beitrag zum Anstieg der Inzidenz von CRC und nicht als bloßer Mangel an Screening angeführt werden.
Weinberg analysierte die Daten in dem von Ladabaum erwähnten Siegel-Papier erneut und stellte fest, dass die Inzidenz von CRC zwar bei jüngeren Erwachsenen zunimmt, die Sterblichkeitsrate jedoch gleich bleibt und diese Trends auch mit zunehmender Anzahl von CRC-Screenings anhalten., Er stellte fest, dass eine Empfehlung zur Verringerung des Alters des Koloskopie-Screenings auf der Grundlage dieser Studie „Lehrbuch Blei-Zeit Bias.“Außerdem findet er das Kernprinzip des Koloskopie-Screenings als fundierteren Standpunkt für die Bestimmung des geeigneten Alters, um mit dem Screening von Erwachsenen mit mittlerem Risiko zu beginnen. Sein Hauptpunkt in diesem Teil seiner Präsentation war, dass das Screening auf CRC das Risiko einer CRC-bedingten Mortalität senkt, aber der Test ist ein Risiko für sich, das ungefähr 7 pro 100,000 Todesfälle ausmacht.,
“ Die Daten, die die Senkung des Screening-Alters unterstützen, sind faszinierend, aber basierend auf dem, was wir jetzt wissen, scheint es im Gegensatz zu dem, was wir modelliert haben, verfrüht zu sein, das Screening-Alter für die Koloskopie zu senken. Dies liegt vor allem daran, dass es keine Einstimmigkeit zwischen den verschiedenen Richtlinien gibt, die das Screening-Alter empfehlen“, sagte Weinberg der Onkologie In einem Interview.
Wie erwartet diskutierte Weinberg während seiner Präsentation auch die Begrenzung von Modellen., Er argumentierte, dass Modelle niemals relevanter sein werden als randomisierte klinische Studien, und erklärte: „Modelle helfen, Entscheidungen zu treffen, definieren jedoch nicht den Versorgungsstandard. Niemand würde eine Population nach einem Modell impfen. Evidenzbasierte Medizin kann nicht vergessen werden. Es schützt uns alle vor allen möglichen Eingriffen, die gut klingen und gut gemeint sind, sich aber bei entsprechender Untersuchung als unwirksam oder in einigen Fällen schädlich erweisen. Warum sollte das Screening für junge Menschen anders sein?,“
In Bezug auf die Herausforderungen, die mit der Bestimmung der Risikopatienten verbunden sind, stimmt Weinberg Ladabaum zu, räumt jedoch ein, dass das Problem mit dem Screening-Alter für Koloskopien zusammenhängt. Gemäß den gleichen Richtlinien, die Ladabaum zur Unterstützung seiner Haltung verwendete (ACS-Richtlinien), sollten Patienten, bei denen festgestellt wurde, dass ein höheres CRC-Risiko besteht, unabhängig von ihrem Alter alle 1 oder 2 Jahre untersucht werden.
“ Wenn ein Patient rektale Blutungen hat und 25 Jahre alt ist, würden die meisten Ärzte vorschlagen, dass er eine Sigmoidoskopie erhält, keine Koloskopie., Die Frage, auf die wir noch keine Antwort haben , ist, wenn Sie eine gesunde Population von 45-Jährigen haben, wie viele Sigmoidoskopien oder Koloskopien müssten Sie tun, um einen Fall von CRC zu verhindern?“
Weinberg erklärt abschließend, dass der Hauptzweck des Screenings darin besteht, Todesfälle zu verhindern, nicht die Krankheit selbst, und basierend auf der aktuellen Forschung verhindert die Senkung des Alters für das Koloskopie-Screening nicht die Mortalität durch CRC.