Wie zur Behandlung von Hernien bei Schwangeren Frauen?

Methoden

Diese traditionellen review-Artikel mit Schwerpunkt auf der Behandlung der Hernien im fruchtbaren Frauen, die Schwanger sind oder planen, Schwanger zu sein in der Zukunft. Die für diesen Übersichtsartikel verwendete Datenbank war PubMed. Die für die Datenerfassung auf PubMed verwendeten Schlüsselwörter sind in den Tabellen 1, 2 zusammengefasst. Das Einschlusskriterium lautete wie folgt: Artikel in englischer Sprache, die in den letzten 10 Jahren veröffentlicht wurden.,

Ergebnisse

Die Gesamtzahl der Ergebnisse für verschiedene reguläre Schlüsselwörter war wie folgt: 93,281 für Hernie, 114,636 für schwangere Frauen, 10,840 für ventrale Hernie, 5,128 für Nabelhernie, 111,990 für Laparoskopie, 41,319 für Mesh und 32,689 für bariatrische Chirurgie (BS), Ebenso war die Gesamtzahl der Ergebnisse für MeSH Schlüsselwörter: 33 für Hernie, 144 für Schwangerschaft und 84 für Chirurgie., Nach einem gründlichen Screening wurden insgesamt 48 Forschungsartikel abgeschlossen, um einen einfachen Weg zur Behandlung von Hernien vor und während der Schwangerschaft zu finden, der in diesem Übersichtsartikel veranschaulicht wird. Einige Artikel wurden jedoch ausgeschlossen, da sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten. Wir haben keine Qualitätsbewertungstools für diesen Übersichtsartikel verwendet.

Bestimmung der besten Zeit für die elektive Chirurgie

Derzeit ist kein klares Protokoll zur Behandlung von ventralen Hernien während der Schwangerschaft verfügbar. Während der Schwangerschaft sind sowohl operative als auch nichtoperative Behandlungen stressig., Dies ist auf viele Gründe zurückzuführen, z. B. den gleichzeitigen Umgang mit zwei Patienten (Mutter und Kind) und die Tatsache, dass eine elektive Operation bei unkomplizierten Hernien unnötige Risiken birgt; Notoperationen können jedoch gefährlich werden, wenn Komplikationen während des nichtoperativen Verlaufs auftreten.

Der Schwangerschaftsstatus und die Symptome einer Hernie zum Zeitpunkt der Diagnose sind die wesentlichen Faktoren für die Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Hernien bei fruchtbaren Frauen. Komplizierte Hernien bei der Diagnose (d. H. Inhaftierung, Strangulation und Darmverschluss) erfordern eine Notoperation ., Die elektive Reparatur erfordert mehr Details und der Prozess kann unterschiedlich sein, je nachdem, ob der Patient bereits schwanger ist oder eine Schwangerschaft plant.

Wenn die Hernie während der Schwangerschaft klein und asymptomatisch ist, kann der wachsame, wartende Ansatz akzeptabel sein und die Reparatur kann sich bis nach der Entbindung oder nach der letzten Schwangerschaft verzögern . Wenn die Hernie groß und symptomatisch ist, kann es besser sein, die Reparatur auf das zweite Trimester oder bis nach der Entbindung zu verschieben, wenn die Hernie stabil bleibt., Hernienreparatur in Kombination mit einem Kaiserschnitt (CS) beinhaltet einen multifaktoriellen Entscheidungsprozess, der von Fall zu Fall variiert, und diese Kombination wird nicht routinemäßig empfohlen ; Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass diese Kombination eine akzeptierte Praxis ist . In Bezug auf Leistenbruch während der Schwangerschaft erfordert es keine routinemäßige Reparatur . Runde Bandvarikositäten (RLV) sind eine häufige Differentialdiagnose von Leistenbruch, und sie verschwinden in der Regel innerhalb von zwei bis vier Wochen nach der Geburt . Die Rezidivrate von ventralen Hernien bei Frauen im gebärfähigen Alter beträgt etwa 12% ., Schwangerschaft nach ventraler Hernienreparatur ist mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden. Daher kann eine Schwangerschaft als Risikofaktor für ein Wiederauftreten von Hernien angesehen werden .

Wenn die Hernie vor der Schwangerschaft klein und asymptomatisch ist, muss sie nicht sofort repariert werden und kann bis nach der Entbindung verschoben werden. Wenn die Hernie groß und symptomatisch ist, ist es besser, eine elektive Reparatur durchzuführen und dann ein bis zwei Jahre vor der nächsten Schwangerschaft zu warten, um dem Patienten genügend Zeit für die hormonelle und Körpergewichtsnormalisierung zu geben .,

Daher hängt kurz gesagt die beste Zeit für die Behandlung von ventralen Hernien bei fruchtbaren Frauen vom Schwangerschaftsstatus und der klinischen Präsentation ab. Notfälle können ein sofortiges Eingreifen erfordern, während elektive Prozesse bis zur postpartalen oder sogar nach der letzten Schwangerschaft verzögert werden können. Semi-elektive Fälle können im zweiten Trimester der Schwangerschaft oder ein bis zwei Jahre vor der geplanten Schwangerschaft repariert werden.

Nouh et al. führte eine systematische Überprüfungsstudie durch, um die Rezidivrate von ventralen Hernien bei fruchtbaren Frauen zu bewerten, die vor der Schwangerschaft repariert wurden . Oma et al., führte eine weitere Studie mit dem gleichen Ziel durch . Beide Studien teilten Ähnlichkeiten in Ziel-und Patientengruppen, unterschieden sich jedoch in Bezug auf Patientenzahlen und Qualitätsprüfungen. Die erste Studie scheint besser zu sein, da es sich um eine Metaanalyse mit einer signifikant größeren Anzahl von Patienten handelte. Beide Studien bestätigten jedoch, dass eine Schwangerschaft als signifikanter Risikofaktor für ein Wiederauftreten von Hernien angesehen werden kann. Daher sollte die Reparatur von elektiven Hernien, wenn möglich, bis nach der letzten Schwangerschaft verzögert werden.,

Laparoskopischer versus offener Ansatz

Sobald das Problem des Zeitpunkts für die Hernienreparatur behoben ist, sollte als nächstes die Frage behandelt werden, ob Hernien durch einen offenen oder laparoskopischen Ansatz repariert werden sollten. Seit der Einführung der laparoskopischen Chirurgie in den 1980er Jahren hat sie bei Chirurgen weltweit breite Akzeptanz gefunden. Die Anwendung der laparoskopischen Chirurgie bei schwangeren Frauen wurde aufgrund technischer und Sicherheitsbedenken viel später begonnen. In den letzten 10 Jahren ist die Laparoskopie zum Standardansatz für die Reparatur von ventralen Hernien in der Allgemeinbevölkerung geworden ., Beim Vergleich der offenen und laparoskopischen Ansätze ist letzteres mit weniger Krankenhausaufenthalt, weniger postoperativen Schmerzen, früher Rückkehr zur Arbeit und weniger Komplikationen verbunden . Die Wahl zwischen einem laparoskopischen und einem offenen Ansatz ist eine komplexe Entscheidung und hängt von vielen Faktoren ab: Alter, Geschlecht, BMI, Herniengröße, Komorbiditäten, Erfahrung des Chirurgen, vorherige Operation, verfügbare Instrumente und Patientenpräferenz. Alle diese Faktoren sollten berücksichtigt werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen . Der laparoskopische Ansatz wird allgemein als einem offenen Ansatz überlegen angesehen., Daher sollte es über einen offenen Ansatz zur Hernienreparatur bei graviden Frauen angeboten werden .

Bei graviden Frauen kann eine laparoskopische Operation in allen Trimestern sicher sein. Dieses Sicherheitselement kann durch ein gutes Verständnis der anatomischen und physiologischen Veränderungen, die sowohl bei Müttern als auch bei Babys während der Schwangerschaft auftreten, maximiert werden. Darüber hinaus hilft auch die gute Koordination zwischen einem erfahrenen Chirurgen und einem Anästhesisten. In einem idealen Szenario hält der Chirurg den intraabdominalen Druck unter 12 mmHg und der Anästhesist überwacht das CO2., All diese Faktoren sind für eine sichere laparoskopische Operation bei schwangeren Frauen unerlässlich. Darüber hinaus ist eine frühzeitige Diagnose mit sofortigem Eingriff notwendig, um die Sicherheit des Patienten während der Schwangerschaft zu gewährleisten . In Bezug auf das Fötusergebnis haben neuere Studien keinen Unterschied zwischen laparoskopischem oder offenem Ansatz gezeigt. Darüber hinaus kann dies mehr von der Grunderkrankung betroffen sein als die Operation selbst, und die fetale Azidose, die aufgrund einer CO2-Insufflation auftritt, ist immer noch eine unklare Komplikation ., Die laparoskopische Reparatur der ventralen Hernie scheint vor und während der Schwangerschaft sicher zu sein, ohne signifikante Auswirkungen auf den Schwangerschafts-und Entbindungsverlauf. Der laparoskopische Ansatz scheint auch ein sicherer Prozess zur Behandlung von BS-Komplikationen während der Schwangerschaft zu sein, wie z. B. das laparoskopische Management von IH nach laparoskopischem Roux-en-Y-Magenbypass (LRYGB) . Der offene Ansatz kann in Fällen mit komplizierten Hernien, dünnen Patienten und großer Herniengröße angeboten werden. Der laparoskopische Ansatz wird bei Frauen, fettleibigen und wiederkehrenden Hernien bevorzugt ., Folglich hängen gute Ergebnisse der Hernienreparatur bei fruchtbaren Frauen normalerweise von einer guten Fallauswahl ab. Der laparoskopische Ansatz sollte nach Möglichkeit angeboten werden. Der offene Ansatz sollte für komplizierte Fälle reserviert werden. Obwohl der laparoskopische Ansatz viele Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz hat, sollten diese Vorteile gegen die Sicherheit der Mutter und des Fötus ausgeglichen werden.

Schoenmaeckers et al. führte eine Studie an acht Patienten durch, um die Wirkung einer Schwangerschaft nach laparoskopischer Netzreparatur der ventralen Hernie zu bewerten., Sie fanden heraus, dass die laparoskopische Netzreparatur bei Frauen, die mehr Schwangerschaften planen, eine akzeptable therapeutische Option ist und keine signifikanten Auswirkungen auf Schwangerschaft oder Entbindung hat. Fünf Patienten hatten im letzten Trimester der Schwangerschaft Reißschmerzen im Bereich der Reparatur. Ein Patient hatte Schwellungen an der Reparaturstelle ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens. Die Studie erwähnte nicht die Gefahr des Kompartimentsyndroms während der Schwangerschaft aufgrund der Verwendung von Mesh bei der Hernienreparatur . Lachman et al. überprüft 518 gemeldete Verfahren während der Schwangerschaft., Sie zeigten, dass die Laparoskopie während der Schwangerschaft sicher zu sein scheint, wenn sie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird . Diese beiden Studien unterscheiden sich jedoch in vielerlei Hinsicht: das Thema, die Anzahl der untersuchten Patienten und der Zeitpunkt der Reparatur. Die erste Studie wurde vor der Schwangerschaft durchgeführt, aber die zweite Studie umfasste Frauen während der drei Schwangerschaftstrimester. Beide Studien zeigten, dass die Laparoskopie ein praktischer und sicherer Ansatz für Frauen im gebärfähigen Alter vor und während der Schwangerschaft ist.,

Naht versus Netzreparatur

Nach der Entscheidung über den Zeitpunkt und den Ansatz für die Reparatur von ventralen Hernien sollte dann eine Entscheidung über die Wahl zwischen einer Netz-oder Nahtreparatur getroffen werden. Die Überprüfung der verfügbaren Literatur ergab, dass die Netzreparatur möglicherweise besser ist als die Nahtreparatur allein. Sowohl Netz-als auch Nahtreparatur können im dritten Trimester der nächsten Schwangerschaft Schmerzen verursachen . Mesh-Reparatur könnte die Bauchwand Laxität während der Schwangerschaft reduzieren .,

Vor der Schwangerschaft scheint die Nahtreparatur kleiner ventraler Hernien besser geeignet zu sein, kann jedoch das Risiko eines erneuten Auftretens in der nachfolgenden Schwangerschaft erhöhen. Dieses Risiko eines erneuten Auftretens kann bei Vorhandensein von Diastase recti erhöht sein; Daher wird in dieser Situation eine Netzreparatur empfohlen . Eine Netzreparatur kann das Rezidivrisiko verringern, aber chronische Schmerzen verursachen . Eine andere Studie ergab jedoch, dass die Netzreparatur nicht mit einer Verringerung des Rezidivrisikos verbunden war ., Die Netzreparatur von ventralen Hernien und Leistenhernien scheint ein sicherer Ansatz ohne signifikante Auswirkungen auf Schwangerschaft und Wehen zu sein . Während der Schwangerschaft kann die Nahtreparatur das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen. Die Netzreparatur kann das Infektionsrisiko erhöhen, insbesondere in Notfällen . Die Notfallnetzreparatur der inhaftierten Hernien erscheint sicher und akzeptiert, ohne signifikante postoperative Komplikationen ., Daher wird bei fruchtbaren Frauen die Hernienreparatur mit Netz bevorzugt und ist das häufig befolgte und sicherere Verfahren, ohne signifikante Auswirkungen auf Schwangerschaft und Wehen, während die Nahtreparatur normalerweise für Notoperationen mit Kontamination reserviert ist.

Jensen et al. führte eine systematische Überprüfung durch, die 31 Papiere umfasste, von denen 23 Fallberichte waren, um die Behandlung von Bauchwandhernien bei fruchtbaren Frauen vor oder während der Schwangerschaft zu bewerten., Sie fanden heraus, dass die Reparatur der ventralen Hernie mit Naht oder Netz Schmerzen im letzten Trimester der nachfolgenden Schwangerschaft verursachen kann . Erling et al. führte eine Studie in Dänemark an 441 Frauen durch, die eine nachfolgende Schwangerschaft planten, um zwischen Netz-und Nahtreparatur zu vergleichen. Sie fanden heraus, dass die Netzreparatur mit einem verringerten Rezidivrisiko, aber einem erhöhten Risiko für chronische Schmerzen während der nachfolgenden Schwangerschaft verbunden war . In beiden Studien ging es um die Technik der Hernienreparatur, aber sie unterschieden sich in Bezug auf die Anzahl der Patienten, Qualitätsprüfungen und den Zeitpunkt der Schwangerschaft., Die Studie von Jensen et al. scheint besser zu sein, da es sich um eine systematische Überprüfung handelte, an der mehr Patienten teilnahmen, Patienten vor und während der Schwangerschaft einbezogen und öffentliche Datenbanken (PubMed und Embase) verwendet wurden. Die andere Studie war eine prospektive Kohortenstudie mit einer geringeren Anzahl von Patienten und verwendet den nationalen Dänemark-Datenbank.

Nach Überprüfung der drei wesentlichen Schritte zur Reparatur ventraler Hernien bei fruchtbaren Frauen schlug die aktuelle Studie einen kurzen und einfachen Weg vor, um optimale Ergebnisse für die Hernienbehandlung zu erzielen (Tabelle 3).,

Innere Herniation nach bariatrischer Chirurgie

Fettleibigkeit ist heutzutage weltweit ein erhebliches Gesundheitsproblem., Unter den verfügbaren therapeutischen Optionen für Fettleibigkeit scheint BS die beste Gewichtsreduktionstherapie mit einem besseren langfristigen Ergebnis zu sein . Eine beträchtliche Anzahl von Patienten, die sich einer BS unterziehen, sind Frauen im gebärfähigen Alter, und höchstwahrscheinlich werden sie in Zukunft schwanger. Daher kann BS während der nachfolgenden Schwangerschaft schwerwiegende Auswirkungen auf diese Patienten haben ., Unsere Überprüfung von Studien hat gezeigt, dass BS positive Auswirkungen auf Stoffwechselerkrankungen und Fruchtbarkeit hat; jedoch, es kann medizinische und chirurgische Komplikationen für Mütter und Babys tragen, wie IH, Darm Intussuszeption, Darmverschluss, Magenband Rutschen, Darm Volvulus, Magen-jejunal Blutungen, Cholelithiasis, und Tod von Müttern oder Föten . Um diese Nebenwirkungen zu minimieren, wird denjenigen, die sich einer BS unterziehen, empfohlen, eine Schwangerschaft für 12-24 Monate nach der BS zu vermeiden . Derzeit besteht jedoch kein Konsens über die beste Zeit für die Empfängnis nach BS .,

Unter BS-Verfahren ist LRYGB in den letzten 10 Jahren zum beliebtesten Verfahren geworden. BS bei fruchtbaren Frauen erhöht das Risiko einer Bauchoperation während der nachfolgenden Schwangerschaft, und LRYGB birgt ein spezifisches Risiko für IH . Dieses Risiko sollte als Differentialdiagnose von Bauchschmerzen bei schwangeren Patienten mit BS berücksichtigt werden . Die Behandlung dieser Patienten ist schwierig, da sie normalerweise minimale abdominale Befunde und anscheinend durchschnittliche Laborergebnisse aufweisen. Jede Verzögerung der Diagnose und Behandlung kann jedoch drastische Auswirkungen haben ., Die Verwendung des CT oder MRT kann die diagnostische Genauigkeit erhöhen, und beide Bildgebungsmodalitäten weisen eine vergleichbare Empfindlichkeit und Spezifität auf . Wenn die Diagnose noch ungewiss ist, kann die Laparoskopie als diagnostische und therapeutische Option angeboten werden . IH kann definitiv laparoskopisch behandelt werden. Die Behandlung besteht darin, den Hernieninhalt zu reduzieren und den jejunalen Mesenterialdefekt (Petersen-Hernie) zu schließen. Postoperativ erleben die Patienten in der Regel einen ereignislosen Schwangerschafts-und Entbindungsverlauf . Die mütterliche und fetale Mortalität für diese Patientengruppe wurde auf 2,5% bzw., Basierend auf diesen Studien sollte ein hoher Verdacht auf IH aufrechterhalten werden, wenn schwangere Patienten behandelt werden, die über Bauchschmerzen mit einer chirurgischen Vorgeschichte von LRYGB klagen. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend für ein ordnungsgemäßes Management und ein optimales Ergebnis.

Petrucciani et al. führte eine systematische Studie an 120 Frauen mit BS in der Vorgeschichte durch, die sich während der Schwangerschaft einer Notoperation unterziehen mussten. Sie fanden heraus, dass LRYGB das häufigste Verfahren und IH die häufigste Komplikation war. Die chirurgischen Komplikationen einer früheren BS während der Schwangerschaft haben wahrscheinlich kritische Folgen . Stuart et al., führte auch eine Kohortenstudie an einer großen Anzahl von Patienten durch, um das Risiko einer Bauchoperation während der Schwangerschaft zwischen Frauen, die sich einer BS unterzogen haben, und fettleibigen Frauen mit einem BMIs von 35 ohne vorherige BS zu vergleichen. Sie fanden heraus, dass BS mit einem höheren Risiko für Bauchoperationen während der Schwangerschaft verbunden war . Beide oben genannten Studien hatten ein ähnliches Ziel und Thema; Sie unterschieden sich jedoch in der Anzahl der Patienten, und die zweite Studie hatte eine Kontrollgruppe., Die erste Studie scheint besser zu sein, da es sich um eine systematische Überprüfung handelte, bei der Qualitätskontrollen auf der Grundlage bevorzugter Berichtspositionen für systematische Überprüfungen und Metaanalysen (PRISMA-Richtlinien) durchgeführt wurden. Beide Studien bestätigten jedoch, dass BS bei fruchtbaren Frauen das Risiko chirurgischer Komplikationen während der Schwangerschaft erhöht.

Schwangerschaft nach ventraler Hernienreparatur gilt als einzigartiges Rezidivrisiko, und dies wirft einige wichtige Fragen auf: Warum tritt bei einigen Patienten ein Rezidiv auf und nicht bei anderen?, Gibt es genetische, familiäre oder andere Faktoren, die sich direkt auf das Wiederauftreten auswirken können? Verringert die Verwendung biologischer Netze die chronischen Schmerzen und erhöht gleichzeitig die Reparaturkraft? Um diese Fragen zu beantworten, benötigen wir weitere prospektive Studien. Und diese Studien sollten auch andere relevante Fragen ansprechen: Brauchen wir mehr Klarheit bezüglich der chirurgischen Art und des Ansatzes oder der Reparaturmethode gemäß Trimester? Hat diese Schichtung eine Bedeutung oder könnte es sein, dass die Frage des Trimesters nicht wirklich wichtig ist?, Gibt es ethische Bedenken in Bezug auf prospektive Studien? Wird fruchtbaren fettleibigen Frauen die Gesundheitserziehung zur Gewichtsreduktion angeboten, um Hernienkomplikationen zu verringern? Hoffentlich werden zukünftige Forschungen mehr Einblick in diese Probleme geben.

Einschränkungen

Diese Überprüfung hat einige Einschränkungen. Wir konnten keine randomisierten kontrollierten Studien zur Behandlung von Hernien bei Frauen im gebärfähigen Alter finden. Die einzige verfügbare Studien wurden Fallberichte, Artikel, reviews und retrospektiven Studien. Diese Studien waren oft spärlich und klein., Ebenfalls, wir fanden heraus, dass die war ein Mangel an richtigen Follow-up mit retrospektiven Studien. Darüber hinaus haben wir möglicherweise einige relevante Informationen verpasst, da wir ausschließlich von der PubMed-Datenbank abhängig waren und nur Studien umfassten, die in den letzten 10 Jahren durchgeführt wurden.