Als ich kürzlich während eines ansonsten ruhigen Nachmittags auf der medizinischen Intensivstation schläfrig Notizen tippte, schnappte mich der durchschlagende Ruf des Overhead-Lautsprechers wach: „CODE BLUE! Erdgeschoss imaging suite. CODE BLAU!,“
Als Praktikantin, die an diesem Tag Patienten einlädt, hatte ich auch die Verantwortung, bei jedem Code Blue als First Responder zu fungieren — ein medizinischer Begriff, der bedeutet, dass ein Patient sofortige Hilfe benötigt, oft aufgrund eines lebensbedrohlichen Notfalls.
Eine Menge verschiedener medizinischer Mitarbeiter versammelte sich schnell in dem kleinen Raum, in dem ein älterer Mann, Herr R, unerwartet seinen Puls verloren hatte, als er sich einem CAT-Scan unterzog. Für einige Minuten ertrug der Patient mehrere Runden rippenbrechender Stöße auf seine Brust, um sein Herz neu zu starten.,
Dann schrie plötzlich eine Krankenschwester, die seine Krankenakte durchgelesen hatte: „Dieser Mann hat eine fortgeschrittene Richtlinie von vor sechs Jahren, die besagt, dass er keine Wiederbelebungsmaßnahmen will!“
Fast alle Köpfe im Raum drehten sich, viele Mitarbeiter waren verwirrt, ob sie die Wiederbelebung fortsetzen sollten. Die erweiterte Richtlinie ist ein rechtliches Dokument, das die Präferenzen eines Patienten für die medizinische Versorgung aufzeichnet, falls eine Kommunikation unmöglich ist. In den meisten Fällen kann eine“ Do not resuscitate “ – Bestellung allein ein medizinisches Team davon abhalten, weitere Interventionen durchzuführen.,
Aber dieser Mann war im Gegensatz zu vielen Patienten auf der Intensivstation, die eindeutig kurz vor dem Sterben standen, für eine elektive diagnostische Aufarbeitung ins Krankenhaus gegangen. An diesem Morgen war er nicht kurz davor zu sterben, und selbst innerhalb von Augenblicken nach Beginn der CPR waren wir uns ziemlich sicher, dass wir ihn wiederbeleben konnten.
Mein Senior Resident hat mich geschickt, um herauszufinden, wer Herr R als sein Gesundheitsvertreter aufgeführt hatte, sein Stand-in Medical Decision-Maker. Wir mussten sicherstellen, dass Mr. R nicht mehr will, dass wir es tun.
Der Stellvertreter war sein Sohn, der in einem anderen Staat lebte., Als ich anrief, um nach den Wünschen seines Vaters zu suchen, war seine Antwort eindeutig: „Mein Vater würde alles tun wollen, um sein Leben zu retten.“
Minuten später erhielten wir wieder einen Puls und Herr R wurde auf die Intensivstation geschickt, wo er einige Stunden lang vorübergehend an einem Beatmungsgerät intubiert wurde. Nachdem er vom Beatmungsgerät entwöhnt worden war, sah er mich an und sagte: „Danke, Doc. Ohne euch hätte ich es bis heute nicht geschafft.“
Ich fragte ihn erneut, ob er wiederbelebt oder intubiert werden möchte, wenn nötig, um ihn am Leben zu erhalten., Er sagte, er würde, solange es nicht bedeuten würde, ein Leben dauerhaft abhängig von einer Maschine.
Zwei Tage später verließ er das Krankenhaus, da er wusste, dass er fast gestorben wäre. Was er nicht wusste, war, dass er, abgesehen von seinem Herzstillstand, dem Tod einen Schritt näher gekommen wäre, weil er in seinem Codestatus nicht klar war, was leicht dazu hätte führen können, dass wir unsere Bemühungen, ihn wiederzubeleben, gestoppt hätten.
Die Pflege am Lebensende ist ein sehr komplexes Thema., Ein besonders beunruhigender Aspekt ist die Diskussion über den“ Codestatus“, in der Patienten entscheiden, ob invasive Maßnahmen durchgeführt werden sollen oder nicht, wenn sie im Notfall benötigt werden.
Alle Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden nach ihrem Gesundheitszustand gefragt, häufig von einem medizinischen Praktikanten oder Einwohner. (Viele haben auch Formulare unterzeichnet, wie ältere DNR-Anweisungen oder die neuere MOLST, aber sie werden immer mündlich gefragt.,)
Wenn Sie einen Patienten fragen, ob er „vollständiger Code“ ist, lautet das oft so: „Möchten Sie, dass alle Maßnahmen ergriffen werden, um Sie am Leben zu erhalten, einschließlich Brustkompressionen, Schocks und Medikamenten, um Ihr Herz am Schlagen zu halten, und/oder ein Atemschlauch, der an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist, um Ihnen beim Atmen zu helfen, wenn dies erforderlich war?“
Ein Patient hat die Möglichkeit, „Vollständiger Code“, „DNR“ (nicht wiederbeleben), „DNI“ (nicht intubieren) oder sowohl DNR als auch DNI zu sein. Diese Wahl ist alles andere als einfach, und die Art und Weise, wie diese Fragen formuliert werden, kann ein wichtiger Faktor bei der Wahl eines Patienten sein.,
Meine Kollegin erinnerte sich daran, wie sie ihre Seniorin zu einer Patientin sagen hörte: „Möchten Sie, dass wir heroische, invasive Maßnahmen ergreifen, wie zum Beispiel einen Schlauch in den Hals stecken oder auf Ihre Brust klopfen, oder möchten Sie, dass wir Sie friedlich passieren lassen?“Es überrascht nicht, dass der Patient letzteres gewählt hat.
Einige würden argumentieren, dass“ Pass friedlich “ Formulierung nur für einen Patienten geeignet ist, mit nichts von invasiven Maßnahmen zu gewinnen. Das Gespräch verlangt etwas anderes in einem Fall wie Mr. R, wenn ein Patient nur vorübergehend intubiert werden muss.,
Die Information der Patienten über die möglichen Ergebnisse ihrer Entscheidung ist der Schlüssel, doch Studien legen nahe, dass medizinische Bewohner dies in weniger als einem Drittel ihrer Code-Diskussionen erwähnen.
Ich habe festgestellt, dass, wenn Patienten die wahrscheinlichen Ergebnisse, denen sie gegenüberstehen, wirklich verstehen, ihre Entscheidung oft — wenn auch nicht immer — mit dem übereinstimmt, was ich ihnen empfohlen hätte. Für viele bedeutet dies, sich für eine Intubation zu entscheiden, solange sie wahrscheinlich vorübergehend ist, und Brustkompressionen zu vermeiden, es sei denn, es besteht eine moderate bis hohe Möglichkeit einer signifikanten Erholung.,
Ich finde es hilfreich, Mitgefühl auszudrücken, ebenso wie die Prognose einfach zu sein und Empfehlungen zu geben, die eine Entscheidung leiten.
Code-Statusdiskussionen verkörpern wirklich die Vorstellung, dass Medizin mehr eine Kunst als eine Wissenschaft ist. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die Bewohner mit spezialisierter Vorbereitung und Praxis nachdenklicher und verantwortungsbewusster werden können, wie wir uns diesen heiklen Gesprächen nähern.
Dies ist besonders wichtig angesichts der Daten, die darauf hindeuten, dass die tatsächlichen Wünsche der Patienten weit von dem entfernt sein können, was sie für ihren Codestatus auflisten., In einer Studie, die sich auf Patienten konzentrierte, die sich für „DNR/DNI“ entschieden, änderte mehr als die Hälfte von ihnen ihren Codestatus, um Intubation einzubeziehen, wenn bestimmte medizinische Szenarien vorgestellt wurden, und 20 Prozent änderten ihre Reaktion auf die Wiederbelebung bei Herzstillstand.
Die Diskrepanz wurde in dieser Studie am besten erklärt durch die Grenzen der Patienten verstehen, wie reversible Ihr Zustand war, und welche Art von Lebensqualität, Sie würden wahrscheinlich dazu führen danach., Auf die Frage nach einer vorübergehenden Intubation bei lebensbedrohlichen, aber reversiblen Atemwegsschwellungen wollten 58 Prozent beispielsweise ihren „DNI“ – Status ändern.
Dies ist eine hitzige Debatte in der modernen Medizin: Sollten Ärzte versuchen, diese Entscheidungen zu lenken, oder einfach die medizinischen Fakten ohne Empfehlungen zur Verfügung stellen, so dass der Patient entscheiden kann?
Jeder hat einen möglichen Nachteil: Die Entscheidung könnte die Autonomie des Patienten verletzen und die eigenen Vorurteile des Arztes überwiegen., Wenn Sie „nur die Fakten“ angeben, kann dies bedeuten, dass Sie sich der Verantwortung des Arztes entziehen, den Patienten die Anleitung zu geben, die sie möglicherweise möchten und benötigen.
Klar ist, dass, obwohl die letzten Jahre große Fortschritte bei der Annäherung von Ärzten und Patienten an End-of-Life-Gespräche gebracht haben, wir als Ärzte immer noch Wege haben, um sicherzustellen, dass unsere Patienten leben und sterben, wie sie es sich wünschen.
Abraar Karan, M. D., ist ein resident Arzt am Brigham and Women ‚ s Hospital und der Harvard Medical School (Twitter: @AbraarKaran)., Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind ausschließlich die des Autors und spiegeln nicht die Ansichten und Meinungen von Brigham and Women ‚ s Hospital wider.