Was sind die Indikationen für eine Hysterektomie?Von Ken Sinervo, MD, MSc, FRCSC, ACGE, Ärztlicher Direktor
Im Zentrum für Endometriose-Versorgung ist es unser primäres Ziel, alle unsere Patienten mit individualisierter Versorgung zu behandeln, die alle Ursachen ihrer Schmerzen behandelt und gleichzeitig versucht, das Risiko einer nachfolgenden Operation zu minimieren., Viele Patienten möchten eine Hysterektomie vermeiden und im Allgemeinen ist es unser Ziel, so konservativ wie möglich zu sein, damit sie reproduktive Ziele und persönliche Wünsche erfüllen können.
Für die meisten unserer Patienten können wir dieses Ziel durch laparoskopische Exzision von Endometriose (LAPEX) und andere Verfahren erreichen, die Exzision von Endometriomen, Lyse von Adhäsionen (Entfernung von Narbengewebe), Appendektomie usw. umfassen können., gegebenenfalls. Es sollte auch beachtet werden, dass die Entfernung der Gebärmutter keine endgültige Heilung für Endometriose ist., Es gibt jedoch Gelegenheiten, in denen eine Hysterektomie auch im besten Interesse des Patienten sein kann. Ich werde kurz über diese Situationen gehen.
Die häufigsten Gründe, warum wir auf die Notwendigkeit einer Hysterektomie stoßen, können in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: Beckenschmerzen und starke Blutungen.
Wenn ein Patient Beckenschmerzen hat, gibt es Situationen, in denen die Endometriose des Patienten so schwerwiegend ist, dass eine Hysterektomie angezeigt sein kann, um alle vorhandenen Endometriosen und Narben vollständig entfernen zu können., Glücklicherweise ist in unseren Händen das Risiko einer Hysterektomie aufgrund einer schweren Endometriose eines Patienten relativ selten – nur 3-5% unserer Endometriose-Patienten erhalten aufgrund einer schweren Endo eine Hysterektomie.
Häufiger gibt es eine Teilmenge von Patienten, die auch Adenomyosis haben. Adenomyosis ist ein Zustand, bei dem Endometriumdrüsen und Stroma in die Muskelschleimhaut des Uterus (das Myometrium) eingedrungen sind und zu wachsen beginnen. Wenn dies geschieht, erscheint der Uterus weich und zart. Es neigt auch dazu, sich weniger effizient zusammenzuziehen, und dies kann zu schwereren Perioden führen., Patienten mit Adenomyosis haben typischerweise schwere, krampfige Perioden, die Gerinnung einschließen können. Bei körperlicher Untersuchung können sie einen zarten, sumpfigen Uterus haben, der leicht vergrößert ist. Dies ist sehr wichtig (und in der Regel leicht zu diagnostizieren) während einer sorgfältigen, gezielten Beckenuntersuchung, bei der der Arzt speziell versucht, die Schmerzen während der Untersuchung entweder auf die Gebärmutter oder auf andere Ursachen zu lokalisieren. Oft klagt der Patient nach der Untersuchung weiterhin über Schmerzen, die sogar Stunden oder sogar ein oder zwei Tage dauern können.,
Andere Symptome, die bei Patienten mit Adenomyose auftreten können, sind tägliche Schmerzen oder generalisierte Beckenschmerzen, Beckendruck, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr und Darm-oder Blasensymptome bei einigen. Wie Sie sehen, gibt es viele Überschneidungen mit Patienten mit Endometriose. Zwei der diskriminierendsten Symptome sind meiner Meinung nach Rückenschmerzen und schmerzhafter Geschlechtsverkehr. Oft können die Schmerzen während oder nach dem Geschlechtsverkehr stundenlang anhalten-oder sogar ein oder zwei Tage. Wenn wir dies sehen, sind wir besonders misstrauisch gegenüber Adenomyosis., Während Adenomyosis bei Patienten Mitte dreißig oder älter, normalerweise nach der Geburt von Kindern, häufiger diagnostiziert wird, sehen wir Adenomyosis bei jungen Frauen – einschließlich Teenagern (obwohl letztere seltener sind).
Bei weitem ist das beste Werkzeug Adenomyosis zu diagnostizieren Geschichte und körperliche Untersuchung. Erfahrene Radiologen können es jedoch auch während der Ultraschall-oder MRT-Untersuchung mit Kontrastmitteln diagnostizieren., Die beste Zeit, um die Diagnose entweder mit Ultraschall oder MRT zu stellen, ist kurz vor Ihrer Periode, wenn die Bereiche der Adenomyosis innerhalb der Gebärmutter sichtbarer sein können. Mit Ultraschall kann der Radiologe Bereiche innerhalb der Muskelschicht sehen, die heterogen sind (bestehend aus Muskel-und Endometriumdrüsen und Stroma) oder sogar große Adenomyosetaschen, die als „Adenomyome“ bezeichnet werden. Während der MRT sucht der Arzt nach einem Bereich zwischen Endometrium und Myometrium, der als „Junctional Zone“ bezeichnet wird.“Wenn diese Schicht vergrößert oder vollständig gestört ist, ist sie für Adenomyose sehr verdächtig., Andere Merkmale können diffuse Adenomyosentaschen innerhalb des Myometriums sein.
Medikamente können die Fähigkeit beeinträchtigen, die Diagnose einer Adenomyose zu stellen. Dazu gehören GnRH-Agonisten und Antagonisten wie Orilissa, Lupron, Zoladex oder Synarel; Gestagene wie Depo‐Provera, Provera, Aygestin oder Norethindron; Antibabypillen und Pflaster; und Aromatasehemmer wie Arimidex., Sie alle verringern die Empfindlichkeit oder Fähigkeit des Ultraschalls oder der MRT, Adenomyose zu erkennen, und es ist möglicherweise am besten, diese Studien durchzuführen, nachdem diese Medikamente mindestens 3 Monate lang eingenommen wurden. Alternativ kann die Empfindlichkeit erhöht werden, indem niedrig dosiertes Östrogen für einen Monat oder länger eingenommen wird, was die Bereiche der Adenomyosis innerhalb der Gebärmutter stimulieren kann. Adenomyome können einer lokalen Resektion zugänglich sein und den Großteil der Gebärmutter intakt lassen. Adenomyome sind jedoch viel seltener, und die meiste Zeit ist die Adenomyose diffus und nicht leicht resezierbar.,
Während Hysterektomie für die endgültige Behandlung von adenomyosis erforderlich sein kann, kann es bestimmte medizinische und chirurgische Behandlungen, die bei der Verwaltung der Adenomyosis hilfreich sein können, bevor Hysterektomie notwendig wird. Medizinisch ist die am besten untersuchte Option das mit Progesteron beschichtete IUP namens Mirena. Dieses Intrauterinpessar ist mit einem langsam freisetzenden Gestagen namens Levonorgestrel überzogen, das nach seiner Einführung bis zu 5 Jahre in der Gebärmutter verbleiben kann., Mirena kann die Hysterektomie verzögern oder sogar verhindern, indem sie lokal auf die Gebärmutter einwirkt, um die Bereiche der Adenomyose zu verkleinern und Schmerzen und Blutungen zu verringern. Es ist auch äußerst effektiv bei der Verhinderung einer Schwangerschaft (>99%). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Flecken und Blutungen, die mit der Zeit abnehmen, und Ovarialzysten, die sich typischerweise von selbst auflösen. Chirurgisch kann man ein Verfahren durchführen, um den sensorischen Eingang aus der Gebärmutter zu verringern., Eine präakrale Neurektomie, bei der eine kleine Gruppe von Nerven entfernt wird, die Signale vom Uterus an das Rückenmark senden, kann die mit Adenomyose verbundenen Schmerzen wirksam lindern, hilft jedoch wahrscheinlich nicht bei Blutungen.
Wir wissen nicht, die wahren Auswirkungen der Adenomyosis auf die Fruchtbarkeit, obwohl es eine Abnahme in der Fähigkeit zu begreifen oder, wahrscheinlicher, haben die Embryo-Implantat im Endometrium. Während der Schwangerschaft gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass Adenomyosis an Erkrankungen wie Präeklampsie, Blutungen während der Schwangerschaft und vorzeitiger Wehen beteiligt sein kann.,
Während adenomyosis eine häufige Ursache für Schmerzen und Blutungen ist, gibt es andere Ursachen für starke Blutungen, die auch auftreten können. Myome, auch Myome und/oder Leiomyome genannt, sind gutartige Tumoren der glatten Muskulatur, die normalerweise den Uterus betreffen. Die Ursache ist immer noch umstritten, und bis zu 20-25% der Frauen über 35 können Myome entwickeln. Aus unbekannten Gründen können Patienten afrikanischer Abstammung eine höhere Inzidenz haben. Die häufigsten Symptome (wenn sie auftreten, da einige Personen keine Symptome haben) sind Blutungen, Druck, Schmerzen und Unfruchtbarkeit., Blutungen können so schwerwiegend sein, dass sie zu Anämie führen können (niedriges Hämoglobin, das Schwäche, Müdigkeit und sogar Synkope verursachen kann – „ohnmächtig“). Drucksymptome können die Blase betreffen, in der Dringlichkeit, Häufigkeit oder sogar die Unfähigkeit zum Urinieren auftreten können. Bei Beteiligung des Darms kann es zu Verstopfung kommen. Es kann auch als Bauch-oder Beckendruck, dumpfer oder scharfer Schmerz auftreten und ist oft intermittierend.
Medizinische „Behandlungen“ für Myome können Geburtenkontrolle, Gestagene und GnRH-Klasse Medikamente umfassen., Geburtenkontrolle kann bei einigen Patienten bei der Kontrolle von Blutungen wirksam sein, aber oft werden die Myome mit der Zeit größer. Gestagene können das Wachstum verlangsamen, können aber weniger Einfluss auf das Blutungsmuster haben. Schließlich können GnRH-Medikamente wie Lupron es ermöglichen, dass die Myome vorübergehend abnehmen, aber sie kehren schnell zur vorherigen Größe zurück, wenn sie einige Monate nach dem Absetzen des Medikaments abgenommen haben. Chirurgische Behandlungen umfassen Uterusarterienembolisation (VAE), Myomektomie oder Hysterektomie. Dazu wird ein Katheter in die Leistengegend eingeführt und bis zu den Arterien vorgerückt, die die Gebärmutter versorgen., Die Gebärmutterarterie wird dann mit kleinen Partikeln überschüttet, die die Blutversorgung der Gebärmutter blockieren. Schmerzen und Krämpfe können während des Eingriffs signifikant sein und erfordern in der Regel die Verwendung von intravenösen Schmerzmitteln für die ersten Tage und in einigen Fällen länger. Myome schrumpfen normalerweise über mehrere Monate mit einer Verbesserung der Symptome (Blutungen und Druck) bei bis zu 90% der Frauen. Wenn Myome sehr groß sind, sind die Ergebnisse möglicherweise nicht annähernd so effektiv. Ein kleiner Prozentsatz der Frauen hat nach dem Eingriff leichtes Fieber., Weniger als 5% erfordern eine Hysterektomie kurz nach dem Eingriff oder innerhalb der ersten ein oder zwei Jahre nach dem Eingriff. Bei etwa 1-5% der Frauen können Wechseljahre auftreten und treten häufiger bei Frauen über 45 Jahren auf. Während nach dem Eingriff Schwangerschaften aufgetreten sind, kann es nach dem Eingriff zu einer Abnahme der Fruchtbarkeit kommen. Daher wird derzeit empfohlen, die Entfernung der Myome in Betracht zu ziehen, anstatt sie zu entfernen, wenn eine Schwangerschaft noch erwünscht ist., Wenn eine Patientin schwanger wird, besteht die Sorge, dass die Gebärmutterwand durch das Verfahren geschwächt werden kann, was zu einem Bruch der Gebärmutterwand während der Wehen führen kann, und normalerweise wird ein Kaiserschnitt empfohlen.
Myomektomie ist die chirurgische Entfernung der Myome. Während dies einmal durch einen größeren Bauchschnitt durchgeführt wurde, kann es jetzt in der Regel laparoskopisch von fortgeschrittenen laparoskopischen Chirurgen durchgeführt werden. Zu den Vorteilen gehören eine kürzere und viel weniger schmerzhafte Genesung und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten. Es kann auch zu weniger Beckenadhäsionen führen., Die Myomektomie kann hilfreich sein, um Blutungen und Druck zu reduzieren und in einigen Fällen die Fruchtbarkeit zu verbessern. Leider, wenn es viele Myome gibt, können die Chancen von wiederkehrenden Myomen ziemlich hoch sein. Außerdem kann es zum Zeitpunkt der versuchten Myomektomie zu einem signifikanten Blutverlust kommen, der eine Hysterektomie in einem kleinen Prozentsatz erfordert. Schließlich kann, wie bei Patienten mit VAE, bei zukünftigen Schwangerschaften aufgrund des Rupturrisikos ein C‐Schnitt erforderlich sein.
Die endgültige Behandlung von Myomen, wie bei Adenomyosis, ist Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter)., Was sind die Vorteile der Hysterektomie gegenüber anderen Behandlungen? Die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Operation ist bei Hysterektomie viel geringer als bei VAE oder Myomektomie. Wenn Sie Ihre Fortpflanzungsziele erreicht haben, ist es viel definitiver Behandlung. Wenn es sehr starke Blutungen gibt oder die Möglichkeit einer anderen Pathologie wie Adenomyosis oder Endometriose gleichzeitig besteht, kann es einfacher sein, alle diese Zustände gleichzeitig zu behandeln. Wenn Patienten die mit IHNEN verbundenen Schmerzen nicht erleben möchten, kann eine Hysterektomie eine bessere Option sein., Schließlich ist ein Patient mit einem sehr vergrößerten Uterus oft viel zugänglicher für eine Hysterektomie, da es schwierig sein wird, alle Myome unter Beibehaltung eines funktionellen Uterus zu entfernen.
Ein weiterer Zustand, der zu einer Hysterektomie führen kann, ist ein Zustand, der als abnormale Uterusblutung bezeichnet wird (früher als „dysfunktionale Uterusblutung“ bezeichnet). Dieser Zustand ist eine Situation, in der der Patient entweder lange schwere Perioden (Menorrhagie) oder häufige Perioden (Metrorrhagie) oder sowohl schwere als auch häufige Perioden hat. Es kann keine anatomische Ursache für die Blutung gefunden werden (wie Myome oder Adenomyose)., Es ist oft das Ergebnis eines unregelmäßigen oder weniger häufigen Eisprungs (Anovulation). Wenn Frauen nicht regelmäßig ovulieren, können sie sehr unregelmäßige Blutungsmuster entwickeln. Bei Frauen, die mehrere Monate lang keine Perioden haben, kann dies zu präkanzerösen Veränderungen in der Gebärmutterschleimhaut führen, die als Hyperplasie bezeichnet werden und schließlich atypisch und letztendlich krebsartig werden können, wenn sie unbehandelt bleiben.
Ein Ultraschall kann hilfreich sein, um ein verdicktes Endometrium zu diagnostizieren, bei dem ein höheres Risiko für Hyperplasie und andere Veränderungen besteht., Eine Biopsie ist häufig erforderlich, um sicherzustellen, dass es keine präkanzerösen oder krebsartigen Veränderungen, und dies kann oft im Büro als Endometriumbiopsie durchgeführt werden oder in einigen Situationen kann eine Hysteroskopie und/oder D erfordern&C (eine Hysteroskopie ist eine Untersuchung mit einem Umfang, der das Endometrium visualisiert und ein D&C (Dilatation und Kürettage) beinhaltet die Erweiterung des Gebärmutterhalses und die Probenahme des Gebärmutterhalses Gebärmutterschleimhaut mit einem kleinen Kratzwerkzeug (Kürette). Diese können im Büro oder häufiger im Operationssaal durchgeführt werden.,
Während es andere Gründe gibt, eine Hysterektomie einschließlich Gebärmutter -, Gebärmutterhals-oder Eierstockkrebs durchzuführen; Diese Bedingungen machen weniger als 10% aller Hysterektomien aus.
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