Was ist die wirkliche Zahl der Borreliose-Fälle in Kanada?

Was bedeutet der Canadian national und provincial human Fall surveillance vorschlagen, über die unter-reporting?

Obwohl LD seit den späten 1980er Jahren in vielen Provinzen eine meldepflichtige Krankheit war, begann die nationale Überwachung dieser Infektion in Kanada im Jahr 2009 . Es verfügt über die Nationale Meldepflichtige Krankheiten überwachungssystem (NNDSS) und die Lyme-Borreliose Enhanced Surveillance (LDES) system., Das LDES wurde 2010 von der kanadischen Gesundheitsbehörde (PHAC) in Zusammenarbeit mit einigen Provinzen initiiert, um detailliertere Daten zu LD-Fällen zu erhalten.

Die Meldung von Fällen in der nationalen Überwachung unterscheidet sich von der klinischen Diagnose. In der Überwachung gemeldete Fälle müssen Kriterien für klinische Manifestationen, Labortestergebnisse (falls zutreffend) und (für bestätigte Fälle) eine mögliche Exposition gegenüber infektiösen Zeckenstichen in der Vorgeschichte erfüllen., Diese Kriterien sind notwendigerweise restriktiver als die für die klinische Diagnose verwendeten und wurden entwickelt, um die Anzahl der gemeldeten Fälle, die keine LD sind, zu minimieren und gültige und zuverlässige Trends bei der LD-Inzidenz sicherzustellen, die Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit erfordern . Die hohe Wahrscheinlichkeit negativer serologischer Testergebnisse bei einer frühen lokalisierten Infektion bedeutet nicht, dass Patienten nicht von ihren Klinikern diagnostiziert und behandelt werden oder dass diese Fälle nicht gemeldet werden., Fälle, die mit einem EM-Hautausschlag und ohne Labornachweis einer Infektion vorliegen, können gemeldet werden, da dies eines der alternativen nationalen Überwachungsfalldefinitionskriterien ist . Die Raten, bei denen eine Unter – und Überdiagnose von LD aufgrund von Einschränkungen des frontalmedizinischen Bewusstseins für klinische und labordiagnostische Empfehlungen auftreten kann, sind eine andere Sache und werden am besten durch gut durchdachte prospektive Studien geschätzt.

Zu den Zielen des LDES-Systems gehört die Sammlung von Daten über die klinischen Manifestationen gemeldeter Fälle., Diese Daten dienen zur Identifizierung der Anteil der Fälle, die sind früh LD (also EM-Ausschlag), früh verbreitet LD (multiple EM, neuroborreliose oder Lyme-karditis) oder zu spät verbreitet LD (Lyme-arthritis) . Die Analyse dieser Überwachungsdaten zeigt, dass ein geringer Anteil in der frühen LD-Phase berichtet wird (etwa 14% der Fälle, die in bekannten LD-Risikogebieten erfasst wurden). In den USA werden jedoch 70% der Fälle zu diesem Zeitpunkt gemeldet ., Eine ähnliche Analyse von Überwachungsdaten aus Ontario ergab das gleiche Ergebnis und zusammen deuten diese darauf hin, dass in Kanada entweder EM-Fälle entdeckt und diagnostiziert, aber nicht gemeldet werden oder dass LD häufig nur in den verbreiteten LD-Stadien diagnostiziert wird. In Daten aus dem LDES-System wurden frühere Manifestationen von EM für viele Fälle von disseminiertem LD aufgezeichnet , und insgesamt war der Anteil der Fälle mit einer EM-Vorgeschichte der erwartete 70%, was darauf hindeutet, dass ein Großteil des Fehlers darauf zurückzuführen ist, dass LD im EM-Stadium nicht diagnostiziert wurde., Dies steht im Einklang mit Studien zum Bewusstsein von Ärzten und mit der Beobachtung, dass im Laufe der Zeit der Anteil der gemeldeten Fälle, bei denen es sich um frühe LD handelt, zugenommen hat, da die Bemühungen zur Verbesserung des Bewusstseins von Ärzten und der Öffentlichkeit intensiviert wurden. Es liefert auch Beweise für den Nutzen des Überwachungssystems bei der Identifizierung von Richtlinien, die (in diesem Fall ärztliches Bewusstsein ) erforderlich sind, um Kanadier besser vor aufkommenden Bedrohungen zu schützen.

Warum ist die Inzidenz in Kanada deutlich niedriger als in den benachbarten US-Staaten?

LD entstanden in den südlichen teilen von Neu-England-Staaten in den 1970er Jahren ., Die Wiederaufforstung von Ackerland im zwanzigsten Jahrhundert ermöglichte die Erweiterung der geografischen Reichweite und Fülle von I. scapularis und B. burgdorferi Populationen aus Refugien im Nordosten und oberen Mittleren Westen der USA, was zu einer erhöhten Übertragung der Infektion auf den Menschen führte . Diese Ausdehnung des Verbreitungsgebiets hat nun Südkanada erreicht , was durch die Ausbreitung von I. scapularis und B. burgdorferi durch Zugvögel aus den USA und ein wärmendes Klima zur Erhöhung der Umwelttauglichkeit für I. scapularis am nördlichen Rand des Zeckenbereichs erleichtert wurde ., Dies hat zur Entstehung von LD auf der kanadischen Seite der Grenze geführt. Es ist jedoch sehr klar, dass das Risiko, LD aus der Umwelt zu gewinnen (dh das Risiko, infizierte Zecken zu beißen), in Kanada anders ist als in benachbarten US-Bundesstaaten. Dieser Unterschied ist zurückzuführen auf: i) verschiedene Stadien der Entstehung und das Ausmaß der geografischen Ausbreitung von I. scapularis und B., burgdorferi (beide derzeit nur begrenzt verbreitet und in Kanada im Vergleich zu südlichen Teilen benachbarter US-Bundesstaaten weniger verbreitet/verbreitet) und ii) hohe Exposition der US-Bevölkerung in den südlichen Teilen dieser Bundesstaaten, in denen sowohl die Bevölkerungsdichte als auch das LD-Risiko höher sind. Darüber hinaus müssen beim Vergleich der LD-Inzidenz in den beiden Überwachungssystemen einige Unterschiede in den Falldefinitionen und der Berichterstattung berücksichtigt werden.

Wir haben ein gutes Verständnis für das Umweltrisiko für LD aufgrund umfangreicher passiver und aktiver Feldüberwachung für Zecken in den USA und Kanada., Eine landesweite Bewertung des LD-Risikos in der US-Umwelt wurde 2004 mit Besuchen an 95 Standorten in 37 Staaten östlich des 100th Meridians durchgeführt, und dies ergab das größte Risiko in Staaten des oberen Mittleren Westens und Nordostens. Viele dieser Staaten grenzen an Kanada und viele, darunter Maine, Minnesota, New Hampshire, New York, Pennsylvania, Vermont und Wisconsin, werden von der CDC heute als „Staaten mit hoher Inzidenz“ angesehen (solche mit einer Inzidenz bestätigter LD-Fälle von > 10/100.000). Das Risiko innerhalb dieser Staaten ist jedoch nicht homogen., Mehrere Studien seit den 1990er Jahren in Staaten, die an Kanada grenzen, haben gemeinsam die Konzentration von Zecken und das LD-Risiko in den südlichen Teilen der Staaten identifiziert, die von der Grenze zu Kanada entfernt sind. Dieses Risiko ändert sich, und die fortschreitende Ausbreitung von Zecken und LD-Risiko nach Norden, erleichtert durch Bewegungen von Zeckenwirten und B. burgdorferi, aus den südlichen Teilen der Staaten wurde in mehreren Studien identifiziert (Michigan: ; Minnesota: ; Wisconsin: ; New York State: ; Vermont: ; New Hampshire: ; Maine: ; zusammengefasst in ).

In den 1980er Jahren war der einzige bekannte Standort für I., scapularis Bevölkerung in Kanada war in Long Point, Ontario am Nordufer des Lake Erie . Mit Berichten über zusätzliche I. scapularis-Populationen am Ufer des Eriesees wurde eine systematischere aktive Feldüberwachung eingeleitet. Derzeit sind Südost-und Südzentralkanada Regionen, die von der Ausdehnung des Bereichs von I. scapularis und B. burgdorferi betroffen sind (Abb. 1). Der Status des LD-Risikos in der kanadischen Umwelt und die daraus resultierende Inzidenz von LD wurden in den letzten drei Jahrzehnten mit einer Intensität untersucht, die möglicherweise für eine durch Zecken übertragene Krankheit von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit einzigartig ist., Zwei ergänzende Methoden der Zeckenüberwachung wurden angewendet: passive Zeckenüberwachung und aktive Feldüberwachung für Zecken.

Die passive Zeckenüberwachung in Kanada ist eine Bund-Länder-Zusammenarbeit, bei der Zecken, die an domestizierten Tieren und Menschen gefunden wurden, freiwillig von teilnehmenden veterinär-und medizinischen Kliniken und in einigen Gerichtsbarkeiten der Öffentlichkeit eingereicht werden . Es begann im Jahr 1990, hat meist nationale Abdeckung, und hat eine einzigartige langfristige Datenbank zur Verfügung gestellt, um die Entstehung von Zeckenpopulationen in Kanada zu bewerten ., Die aktive Feldüberwachung umfasst das Sammeln von Zecken durch Drag / Flag-Probenahme und das Fangen und Untersuchen von Tierwirten auf Zecken und ist die „Goldstandard“ – Methode zur Identifizierung des entomologischen LD-Risikos (d. H. Das Vorhandensein etablierter Zeckenpopulationen und Zyklen der B. burgdorferi-Übertragung) ., Wir schätzen, dass> 2500 einzelne Feldstandorte (mehr als doppelt so viele meteorologische Stationen in ganz Kanada ) für die aktive Feldüberwachung in Südkanada östlich der Rockies seit 2008 besucht wurden, um die Entwicklung der Zeckenpopulationen und die Infektionsprävalenz bei Zecken zu verfolgen. Viele dieser Websites werden regelmäßig überarbeitet und jedes Jahr werden neue Websites hinzugefügt.

Aktive Feldüberwachung für Zecken, passive Zeckenüberwachung und menschliche Fallüberwachung sind integriert., Informationen über die Häufigkeit von Zecken durch passive Überwachung wirken häufig als Auslöser für eine aktive Feldüberwachung, ebenso wie Cluster von menschlichen Fällen an Orten, an denen Zecken zuvor nicht gefunden wurden. Zusammen wurden die Ergebnisse dieser drei Arten von Überwachung regelmäßig in begutachteten Publikationen sowie auf Websites von Provinzen und Bundesstaaten zusammengefasst, um der Öffentlichkeit zu vermitteln, wo das LD-Risiko in Kanada auftritt (Tabelle 1).

Die tick Überwachungsdaten liefern ein klares Bild der Expansion von I. scapularis Populationen in den letzten zwei Jahrzehnten als Erweiterung des expandierenden LD Risiko in den USA (Abb. 1). Die Erweiterung des Bereichs der I. scapularis-Populationen wurde im Vergleich zum Vorjahr sowohl in aktiven als auch in passiven Überwachungsdaten verfolgt . Derzeit Gebiete Kanadas, in denen ich., die Skapularis-Populationen haben sich etabliert und nehmen zu, sind aber immer noch etwas begrenzt (Abb. 1). Die Muster der Zeckenausbreitung sind geografisch variabel, mit Expansion in einem geographisch einheitlichen Muster im Südosten Ontarios und dem angrenzenden südlichen Quebec auftreten, und im südlichen Manitoba und dem angrenzenden Nordwesten Ontarios. In anderen Gebieten haben scapularis-Populationen ein lückenhafteres Auftreten, was auf Einschränkungen der Waldlebensräume und der Dichte der Zeckenwirte in diesen Regionen zurückzuführen sein kann ., Es gibt auch drei andere Elemente des Entstehungsprozesses, die das Risiko des Erwerbs von LD hinter der fortschreitenden Erweiterung der Reichweite weiter erhöhen. Dies sind Elemente der “ Reife „der Etablierung von Zecken und B. burgdorferi-Übertragungszyklen: i)“ Infilling“, d. H. Zunehmende Anteile von Waldgebieten werden von Zecken besetzt , ii) erhöhte Zeckendichten, wenn sich die Zecken innerhalb der Grenzen der Wirtsfülle weiter vermehren, und iii) zunehmende Infektionsprävalenz bei Zecken .,

Insgesamt ist das Risiko des Erwerbs von LD und die Inzidenz von LD in den an Kanada angrenzenden US-Bundesstaaten viel höher als in kanadischen Provinzen. In den Grenzregionen sind die Verteilungen der Zeckenpopulationen und Risikostandorte für den Erwerb von LD in beiden Ländern jedoch ähnlich heterogen. Ein Paradebeispiel ist Maine, wo in einem von zwei Grafschaften an der Grenze zu New Brunswick (Washington County) die Inzidenz von LD im Jahr 2015 57,8 Fälle pro 100.000 Einwohner betrug., Im Aroostook County, das nördlich des Washington County liegt und auch an New Brunswick grenzt, betrug die Inzidenz im Jahr 2015 jedoch 2,8/100.000. Dies ist niedriger als die Inzidenz in New Brunswick im selben Jahr; 2015 wurden in New Brunswick 1,7/100.000 Fälle gemeldet, was 3,4/100.000 entsprechen könnte, wenn in New Brunswick frühe LD-Fälle gemeldet worden wären, wie in Maine (wo etwa 50% der gemeldeten Fälle frühe LD waren ). Unterschiede in der In Maine, Quebec und New Brunswick gemeldeten Inzidenz von Menschen spiegeln sich deutlich in der Heterogenität des Umweltrisikos für LD wider., Umfangreiche aktive Feldüberwachung für Zecken und LD Risiko identifiziert Präsenz in Süd-Quebec, und Süd – / Küsten Maine, aber Abwesenheit von viel von New Brunswick (Abb. 2).

Begrenzter geografischer Umfang der Gebiete mit LD-Risiko in Kanada sowie „Unreife“ des LD-Risikos in Bezug auf den Anteil der betroffenen Wälder, die Dichte der Zecken und die Prävalenz der Infektion bei diesen Zecken stimmen mit der geringen, aber zunehmenden Inzidenz der gemeldeten menschliche Fälle., Der breite geografische Umfang und die Reife des LD-Risikos in den südlichen Teilen der benachbarten US-Bundesstaaten führen zu erwarteten Unterschieden in der landesweiten und landesweiten LD-Inzidenz, wenn Vergleiche über die Grenze hinweg durchgeführt werden (Tabelle 2). Es wird jedoch auch an einigen Orten eine ähnliche Inzidenz erwartet. Es ist nicht bekannt, dass in Alberta oder Montana Populationen von Vektorzecken reproduziert werden, und die geringe und ähnliche Inzidenz von gemeldeten Fällen liegt daran, dass die Fälle nicht erworben werden. Die Zecke Vektor-I., pacificus ist sowohl in British Columbia als auch im Bundesstaat Washington weit verbreitet, aber es ist ein Vektor, der ein geringes LD-Risiko für Menschen darstellt und die gemeldete LD-Inzidenz auf beiden Seiten der Grenze gleich niedrig ist (Tabelle 2).,

Ist die Prävalenz der seropositivität bei Hunden den Nachweis für under-reporting of LD in Kanada?,

Es ist in ganz Kanada und den USA üblich, dass Tierärzte Hunde auf Serokonversion gegen durch Vektoren übertragene Infektionen (Herzwurm, LD, Ehrlichiose und Anaplasmose) mit einem haustierseitigen „SNAP“-Test testen, wenn sie Routineuntersuchungen durchführen (die neueste Iteration ist der SNAP 4Dx Plus-Test des IDEXX-Unternehmens: ). Die LD-Komponente des Tests entspricht dem C6-Enzym-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), der eine hohe Spezifität und Empfindlichkeit beim Nachweis von Antikörperreaktionen auf B. burgdorferi bei Hunden aufweist ., Folglich haben Routinetests in einem großen geografischen Gebiet Nordamerikas über mehrere Jahre hinweg Daten hervorgebracht, die für das Verständnis des LD-Risikos von Interesse sind. Eine Reihe von Studien in den USA haben eine Korrelation zwischen der Prävalenz positiver Testergebnisse bei Hunden und der berichteten Inzidenz von LD beim Menschen aus denselben geografischen Regionen über denselben Zeitraum gefunden. Die Analyse ähnlicher Daten kann eine nützliche Ergänzung zum Verständnis des LD-Risikos in Kanada sein, obwohl Ergebnisse früherer Studien und prospektiv gesammelte Daten sorgfältig analysiert werden müssen., Die Seroprävalenz bei Hunden ist ein Maß für das entomologische Risiko (dh durch Zecken übertragene Infektion), dem die Hundepopulation über mehrere Jahre ausgesetzt war, da Hunde (wie Menschen) wahrscheinlich mehrere Jahre nach der Infektion seropositiv bleiben . Während der C6-ELISA eine hohe Spezifität aufweist (96,2%: ), können bis zu 3,8% der positiven Testergebnisse falsch sein., Folglich, Interpretation der niedrigen Prävalenz Ergebnisse in der getesteten Bevölkerung in Kanada, die geringe pretest Wahrscheinlichkeit für eine Infektion haben würde (durch gesunde Hunde unterziehen Check-ups, und oft aus Regionen, in denen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion gering ist), müssen mit besonderer Sorgfalt gemacht werden. Darüber hinaus wird die Möglichkeit, dass Hunde während der Reise eine Infektion erlitten haben, in den Analysen nicht berücksichtigt, da diese Informationen im Allgemeinen nicht aufbewahrt werden, obwohl ungefähr 10% der positiven Testergebnisse mit Reisen außerhalb Kanadas in Verbindung gebracht werden können .,

Lloyd und Hawkins verwendeten eine Schätzung von 6% Seropositivität von Hunden in New Brunswick,um 2569 und 6475 humane LD-Fälle im Jahr 2014 (Inzidenz von 344 und 867/100. 000) mit zwei verschiedenen Methoden direkt zu schätzen. Sie verwendeten auch eine komplizierte Rückberechnung der Seropositivität bei Hunden durch Daten der passiven Zeckenüberwachung, um 291 LD-Fälle beim Menschen im Jahr 2014 zu schätzen (eine Inzidenz von 39/100.000). Diese Schätzungen stimmen nicht mit den detaillierten Kenntnissen überein, die wir zu diesem Zeitpunkt über das LD-Risiko in der Umwelt in New Brunswick haben. Mead et al., verwendet eine grobe canine seroprevalence cut-off von 5% für Staaten mit hohen und niedrigen menschlichen LD-Fall-Inzidenz. In den meisten Studien sind Seroprävalenzwerte bei Hunden unter 10% jedoch mit einer geringen berichteten Inzidenz von Fällen beim Menschen verbunden. In Studien, die 2007 in Maine durchgeführt wurden, wurden Werte für die Seroprävalenz von Hunden von weniger als 8% (3,5–7,9%) in den 6 nördlichen Grafschaften und mehr als 8% (8,1–34,4%) in den verbleibenden 10 südlichen Grafschaften aufgezeichnet. Die mittlere LD-Inzidenz beim Menschen in diesen Landkreisen mit einer Seroprävalenz von weniger als 8% betrug 2,7/100.000 (Bereich 0-5, 7) und 49,2/100.000 (Bereich 10,3–87).,2) für die südlichen Grafschaften , in denen die Seroprävalenz von Hunden größer als 8% war (erhalten unter Verwendung von LD-Falldaten von CDC und Bevölkerungsdaten aus der US-Volkszählung). In „hoch endemischen“ US-Staaten (human Fall Inzidenz reichen von 10,8 69,1 gemeldete Fälle/100.000 ), die Prävalenz von C6-positive Hunde, die gefunden wurde, um die Bereich von 7.1 auf 19,8% . Eine frühere Studie zeigte, dass in Städten in Massachusetts, in denen die Hunde-Seroprävalenz weniger als 10% betrug, die mittlere LD-Inzidenz 3,2/100.000 betrug, obwohl diese Studie der Verwendung des C6-ELISA vorausging ., Diese Studie, die von neueren Erkenntnissen gestützt wurde, zeigte,dass die Beziehung zwischen Hunde-Seroprevalenz und menschlicher LD-Inzidenz nicht linear ist, wobei die menschliche LD-Inzidenz unter 2/100, 000 fiel, wenn die Hunde-Seroprevalenz weniger als 6% betrug. Drei kanadische Studien zur Seroprävalenz von Hunden, die mit dem IDEXX-SNAP-Test erhalten wurden, wurden veröffentlicht; Villeneuve et al. untersuchung von IDEXX-Daten aus dem Jahr 2008, Herrin et al. untersuchung ähnlicher Daten von 2013 bis 2014 und Evason et al. untersuchung der Daten von 2008 bis 2015. Im Jahr 2008 war die Seroprävalenz bei kanadischen Hunden 0.,72%, und in 2013-2014 betrug die kombinierte Seroprävalenz 2.5% mit einem Anstieg der Seroprävalenz in den Maritimes, Quebec, Ontario und Manitoba von 2008 bis 2013-2014 (Tabelle 3). Die niedrige, aber zunehmende Seroprävalenz bei Hunden steht im Einklang mit unserem Wissen über das entomologische LD-Risiko in Kanada, das durch Zeckenüberwachung erhalten wurde. Ein Ausreißer datum vorgestellt heißt Sie das Evason et al. ist ein Seroprävalenzwert von 8.8% (53/604) bei Hunden aus New Brunswick im Jahr 2015, der mehr als doppelt so hoch ist wie die Seroprävalenz bei Hunden aus dieser Provinz in 2013 zu 2014 kombiniert (Tabelle 3)., Ein genauerer Blick auf die uns von den Autoren zur Verfügung gestellten Daten zeigt jedoch, dass viele der positiven Testergebnisse aus Tierarztpraxen in den benachbarten New Brunswick Counties St. John und Kings stammen, die durch aktive Feldüberwachung für Zecken als LD-Risikogebiete identifiziert werden (Abb. 2). Die Prävalenz in diesen Proben ist deutlich viel höher (35/207, 16.9%) als in den übrigen Provinzen, in denen die Seroprävalenz auf einem Niveau bleibt, das mit dem in 2013-2014 vergleichbar ist (18/397, 4.5%)., Dies steht im Einklang mit der Mehrheit der LD-Fälle von Menschen (13 von 20 für die gesamte Provinz), von denen berichtet wurde, dass sie in diesen Landkreisen von 2013 bis 2015 erworben wurden, mit einer maximalen Inzidenz in 2015 von 5.6/100.000 gegenüber 2.0/100.000 für den Rest der Provinz (persönliche Kommunikation, J Badcock). Die LD-Inzidenz des Menschen steigt in dieser Region von New Brunswick weiter an und bis 2017 war die Inzidenz in diesen Grafschaften (zusammen) auf 14.7/100.000 gestiegen (persönliche Kommunikation, J Badcock)., Im Einklang mit diesen Daten legen diese Daten nahe, dass Hunde-Seroprävalenzwerte möglicherweise aufkommende Hotspots des LD-Risikos identifizieren können. Sie weisen jedoch auch darauf hin, dass eine sorgfältige Analyse des räumlichen Musters der Daten erforderlich ist, um Seroprävalenzwerte in weiten geografischen Gebieten zu interpretieren, insbesondere wenn die Anzahl der Proben relativ gering ist. Insgesamt stimmt die berichtete LD-Inzidenz beim Menschen in Kanada mit der beobachteten niedrigen Prävalenz positiver Hunde-Seren überein, was keine Beweise für das Vorhandensein einer signifikanten Unterberichterstattung von LD-Fällen beim Menschen liefert.,