Nachdem eine anfängliche, gründliche subjektive Anamnese erhalten wurde, einschließlich einer Rezitation laufender Symptome und einer Störung der Aktivitäten des täglichen Lebens, wird typischerweise eine Reihe von Tests durchgeführt, um einen Pflegeplan für eine optimierte Therapie zu bestimmen. Es gibt eine große Anzahl von Methoden zum Testen von Patienten mit MAV, und für diese Population muss noch ein optimales Testprotokoll festgelegt werden., Typischerweise wird eine Kombination von computergestützten audiologischen und vestibulären Funktionstests verwendet, einschließlich Positionstests mit Video-Okulographie; oculomotorische und VOR (vestibulo-okuläre Reflex) Bewertungen mit Blickstabilität und/oder dynamische Sehschärfetests; horizontale Kanaltests mit vENG (Videoelektronystagmographie), mit Kalorik-oder Rotationsstuhltests (bevorzugt); Audiogramm und ABR (auditorischer Hirnstamm-Reaktionstest); funktionelles Gleichgewicht und Gangbewertungen mit CDP (computergestützte dynamische Posturographie); und VEMP (Videoelektronystagmographie)..,
In unserer Klinik zeigt eine Überprüfung der Ergebnisse solcher Tests mit MAV-Patienten eine Kombination von Befunden, die sowohl auf zentrale Prozesse als auch auf periphere vestibuläre Funktionen zurückzuführen sind.
Ein wichtiger Bestandteil der Auswertung ist die zuverlässige Dokumentation des Begrenzungsgrades der täglichen Funktionskapazitäten. Zu diesem Zweck wurden eine Reihe von Fragebögen und Lagerbeständen verwendet, darunter das Jacobsen-Schwindelinventar, der dynamische Gangindex, die aktivitätsspezifische Balance-Konfidenzskala, der Timed-Up-and-Go-Test und andere.,7,13
Behandlung
Die Methode, von der angenommen wird, dass sie die höchste Wirksamkeit bei der Behandlung von Migräneschwindel aufweist, ist eine Kombination aus Medikamenten, vestibulärer Rehabilitation und Änderungen des Lebensstils, die die Begrenzung der mit Migräne verbundenen Risikofaktoren (die mit Ernährung, Schlaf, Stress, Bewegung und Umweltfaktoren zusammenhängen) einschließen.
Medikamente
Medikamente können verschrieben werden, um Migräne vorzubeugen oder eine bereits begonnene Migräne zu stoppen., Medikamente zur Vorbeugung häufiger Migräneattacken umfassen Betablocker, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanalblocker und bestimmte Antikonvulsiva (Depakote und Topamax). In den letzten Jahren hat sich Venlafaxin (Effexor XR) zu einer der bevorzugten vorbeugenden medikamentösen Behandlungen für Patienten mit migränebedingtem Schwindel entwickelt. Medikamente häufig verwendet, um Migräne zu stoppen sind Aspirin, Ibuprofen, Isomethepten mucate und die Triptane, wie Imitrex und Relpax., Einige dieser Medikamente wirken, indem sie die Wirkung von Serotonin (einem Neurotransmitter, der große Blutgefäße zusammenzieht) oder Prostaglandinen (einer Familie von Chemikalien, die durch Östrogen stimuliert werden und die Blutgefäße ausdehnen und kontrahieren) blockieren.14 Im Allgemeinen ist die Unterscheidung, ob ein tägliches Präventivmittel gegen einen abortiven Typ angewendet werden soll (um das bereits begonnene Migräneereignis zu stoppen), die Häufigkeit und der Schweregrad der Ereignisse. Dies wird am besten durch die Diskussion der Optionen des Patienten mit dem behandelnden Neurologen bestimmt.,
Vestibuläre Rehabilitation
Die Vorteile der vestibulären Rehabilitation sind gut dokumentiert, um Symptome zu reduzieren und die Funktion bei vestibulären Störungen wiederherzustellen.7,13 Bei MAV ist es für den Patienten oft hilfreich, die verschriebenen Medikamente vor Beginn des vestibulären Rehabilitationskurses begonnen zu haben. Dies kann eine bessere Toleranz gegenüber dem Trainingsprogramm ermöglichen, ohne die Symptome zu verschlimmern. Die Intensität des Rehabilitationskurses in allmählich auf die Fähigkeiten des Patienten erhöht, aber immer noch auf einem ausreichend niedrigen Niveau, um nicht ein weiteres Migräneereignis zu initiieren.,
Bei Patienten mit Veränderungen der okulomotorischen Funktionen und VOR-Defiziten, die zu Sehstörungen führen, ist ein konzentriertes Rehabilitationsprogramm, bestehend aus VOR-und Blickstabilitätsübungen, die die Sehschärfe betonen, wirksam. Im Handel sind verschiedene Eye-Tracking-Geräte erhältlich, die es dem Prüfer ermöglichen, nicht nur die Fähigkeit des Patienten zu überwachen, Objekte visuell zu verfolgen, sondern auch die „Methode“ der Eye-Tracking, die vom Patienten angewendet wird, zu bewerten., Das räumliche Bewusstsein kann verändert werden, und Übungen, die Propriozeption und visuelle Wahrnehmung betonen, sind hilfreich. Das inkrementelle Isolieren von Gesichtsfeldern während visueller Tracking-Übungen kann hilfreich sein, um Veränderungen im Positionssinn zu stabilisieren. Vestibulo-visuelle Interaktionsübungen verbessern auch die Eye-Tracking-Fähigkeiten. Es ist offensichtlich geworden, dass diese spezifischen Übungen am effektivsten sind. Die Geschwindigkeit der Übungen muss an die gemessenen Geschwindigkeitsdefizite an den Testergebnissen angepasst werden., Das Durchführen von visuellen Umschulungsübungen mit zufälligen Geschwindigkeiten und nicht mit bestimmten Geschwindigkeiten kann weniger effektiv sein. In Fällen, in denen BPPV existiert, ist die Durchführung von Canalith-Repositionierungsmanövern wirksam, gefolgt von Heimgewöhnungsübungen.
Haltungsinstabilität und Gangveränderungen reagieren auf Gleichgewichts-und Gangtrainingsaufgaben und-übungen und verwenden sowohl statische als auch dynamische Gleichgewichtsübungen., Dual Tasking und Übungen, die Hand-Auge-Koordination, Gleichgewichtshaltung und Blickstabilität kombinieren, sind ebenfalls wirksam und können mit allgemeinen Konditionierungsübungen kombiniert werden, soweit dies vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten toleriert wird. Es wird auch empfohlen, Übungen an verschiedenen Oberflächentexturen und variablen Stabilitäten durchzuführen.,
Bei Patienten mit Zervikalgie und zervikalen Muskelkrämpfen, die den Bewegungsbereich begrenzen, kann die Behandlung auch Modalitäten und manuelle Mobilisierung und Dehnung der oberen zervikalen Segmente umfassen, um die Muskelkrämpfe zu verringern und die normale Beweglichkeit des Halses zu schützen und wiederherzustellen. Als Ergänzung zur Therapie sind Injektionen mit einer größeren Okzipitalnervenblockade (GON) häufig hilfreich, um die Symptome zu reduzieren und die Bewegung wiederherzustellen. Einige behandelnde MDS verwenden jetzt Botox für diese Injektionen für eine dauerhaftere Wirkung.,
Änderungen des Lebensstils
Eine konsequente Anstrengung des Patienten, sich an die notwendigen Änderungen des Lebensstils zu halten (einschließlich der Vermeidung der oben genannten Migräneauslöser), die Verwendung von Medikamenten wie vorgeschrieben und spezifische Aufgaben und Übungen, die unabhängig zu Hause durchgeführt werden, sind entscheidend für den Erfolg des gesamten Rehabilitationsprogramms. Eine solche Einhaltung ist für eine wirksame Verringerung der Symptome und Funktionseinschränkungen, die durch Migräne-assoziierten Schwindel (MAV) verursacht werden, unerlässlich.,7
Vestibuläre Testergebnisse Häufig beobachtet bei migränebedingten Schwindelpatienten
Während der Video-Okulographie ist ein vorherrschendes Merkmal eine schlechte Blickstabilität mit okulärer „Drift“, die häufig von spontanem Auf-oder Abschlag von direktionalem Nystagmus begleitet wird, der bei hinzugefügten Fixierungsunterdrückungstests nicht unterdrückt wird. Einseitiger oder bilateraler Blick induzierter lateraler Nystagmus wird häufig beobachtet. Es kann auch eine verminderte Fähigkeit zur Aufhebung oder Hemmung der vestibulookularen Reflexfunktion (VOR) geben, die zum Erreichen gleichzeitiger Kopf-und Augenverfolgungsmanöver verwendet wird., Diese Ergebnisse können darauf zurückzuführen sein, dass das Kleinhirn, das für die Koordination der Blickfixierungsfunktionen verantwortlich ist, vermutlich an den mit Migräne verbundenen vaskulären und neuronalen Veränderungen beteiligt ist.
Tests anderer Kleinhirnfunktionen (mit koordinierten Bewegungen der Extremitäten) können normale Ergebnisse liefern, ohne Haltungsinstabilität oder Ataxie/Apraxie offensichtlich, aber Haltungsinstabilität ist oft auch offensichtlich. Smooth-Pursuit-Tests liefern oft abnormale Ergebnisse (obwohl diese von erwarteten altersbedingten Veränderungen unterschieden werden müssen)., So kann es sein, dass nur die neuronalen Prozesse des Kleinhirns, die mit koordinierten Augenbewegungen verbunden sind, bei Migräne betroffen sind, und nicht die neuronalen Verbindungen, die Haltungsstabilität beinhalten.
Die computergestützte dynamische Posturographie (CDP) kann positive Ergebnisse für die Haltungsinstabilität liefern, insbesondere wenn sie in Kombination mit Kopfbewegungen für Dual Tasking und otolithische Systembeteiligung verwendet wird. Änderungen in Balance-Strategien werden häufig gemessen und müssen mit den spezifischen Balance-Übungen in Übereinstimmung mit Testmaßnahmen angegangen werden.,
Saccadische Augenbewegungstests sind normalerweise normal, aber ein Rebound-Nystagmus kann mit hyperreaktiven neuronalen Befunden und dem Vorhandensein eines überschwingenden Phänomens vorliegen. Richtungs blick prüfung ist in der regel abnormal, wie ist die Halmagyi kopf schub test. HIT (Kopfimpulstest) kann hilfreich sein, um die objektiven Ergebnisse des VOR-und Blickstabilitätsdefizits zu dokumentieren. Bei Hallpike-Dix-Positionstests (sofern kein echter BPPV vorliegt) ist normalerweise kein Nystagmus der Rotationskomponente erkennbar. Bei akutem Migräneereignis kann jedoch bilateraler torsionaler Nystagmus mit Positionstests und zusätzlichen Blicken auftreten.,
Bei passiver VOR-Beurteilung mittels Autorotationsverfahren oder bei mechanischer Rotationssteuerung zeigt sich in der Regel ein abnormaler Verstärkungswert mit begleitender Phasenverschiebung. Die visuell-vestibuläre Interaktion kann deutlich abnormal sein und Symptome eines erhöhten Schwindelgefühls hervorrufen, oft mit begleitender Übelkeit. Optokinetik after-nystagmus (OKAN) ist Häufig symmetrisch verlängert. Subjektive visuelle vertikale Beurteilung ist oft abnormal mit begleitenden räumlichen Desorientierung verändert posturalen Positionssinn.,
Aktive Autorotationstests, die durch Zervikalgie und zervikale Muskelkrämpfe mit begrenztem Bewegungsbereich begrenzt sein können (oft bewegt sich der Patient „en bloc“, um Schwindel zu vermeiden), geben sporadische Ergebnisse. Blickstabilitätstests und dynamische Sehschärfetests—nachdem die Zervikalgie mit geeigneten Behandlungen behoben wurde—sind in der Regel abnormal. Vestibulär-evozierte myogene Potentiale (VEMP) Tests haben sich bei der Bestimmung von Differentialdiagnosen als sehr nützlich erwiesen. Bei Patienten mit MAV treten regelmäßig hyperaktive VEMP-Reaktionen auf.,
Audiometrische Tests bei Migräne-assoziiertem Schwindel (MAV) zeigen typischerweise keine Funktionsänderungen außer gelegentlicher Hyperakusis oder Rauschempfindlichkeit, die normalerweise vorübergehend ist und kurz nach dem Ende des Migräneereignisses auflöst. Tinnitus (am häufigsten mit Labyrinthitis und nicht mit Migräne assoziiert), wenn überhaupt vorhanden, ist vorübergehend. Bei längerem problematischem Tinnitus kann eine Tinnitus-Umschulungstherapie (TRT) hilfreich sein. Tinnitus-Maskierungsgeräte sind ebenfalls im Handel erhältlich.,
Zusammenfassung
Vestibuläre Migräne betrifft einen großen Teil der Bevölkerung und stellt weiterhin eine Herausforderung für Angehörige der Gesundheitsberufe dar. Die Messtechnologien werden weiter ausgebaut und es werden weiterhin neue Medikamente für dieses Leiden hergestellt. Ein effektives Management der vestibulären Migräne erfordert eine umfassende Anstrengung und aktive Beteiligung des Patienten, des behandelnden Arztes und der Rehabilitationsprofis. Richtige Identifizierung, objektive diagnostische Messungen und optimierte Behandlungsansätze liefern die besten Ergebnisse.,
Von Jeffrey Kramer, MD, Chefarzt der Neurologie, Mercy Hospital & Medical Center, Chicago, Illinois, und Jim Buskirk, PT, SCS, PEAK & Balance Centers of America, Chicago, Illinois,