Verzögerte Präsentation von Vaginal Manschette Dehiszenz nach der Robotischen Hysterektomie für Gynäkologischen Krebs: Eine Fallserie und Literaturübersicht

Abstract

Hintergrund. Die Dehiszenz der Vaginalmanschette nach Hysterektomie ist je nach chirurgischem Ansatz unterschiedlich häufig, wobei die höchsten Raten mit einer laparoskopischen Operation verbunden sind. Vergleichsdaten zum Zeitpunkt der Diagnose beschreiben ein breites Spektrum der klinischen Präsentation von Wochen bis Jahren nach der Hysterektomie. Begrenzte Berichte haben sich speziell auf die verzögerte Präsentation der vaginalen Manschetten-Dehiszenz konzentriert. Fallen., Alle Fälle von vaginaler Manschetten-Dehiszenz in unserer Einrichtung zwischen 2005 und 2015 wurden gemeinsam überprüft und drei Fälle von Frauen identifiziert, bei denen eine Manschetten-Dehiszenz von mehr als 180 Tagen nach der Operation auftrat. Die Diagnose erfolgte 342 bis 461 Tage nach der Operation. Ein Patient mit Bauchschmerzen, ein zweiter Fall mit vaginalem Ausfluss und der dritte Fall fehlten insgesamt klinische Symptome., Vor der Diagnose erhielt ein Fall eine Chemotherapie und eine externe Strahlenbelastung für Gebärmutterhalskrebs im Stadium IB1 und ein anderer Fall erhielt eine externe Strahlenbelastung allein für das endometrioide Adenokarzinom im Stadium II. Alle Manschetten wurden vaginal mit unterbrochener, früh resorbierbarer Naht repariert. Schlussfolgerung. Die gesamte laparoskopische Hysterektomie des Roboters kann mit einem erhöhten Risiko für eine Dehiszenz der Vaginalmanschette einhergehen., Weitere Studien sind erforderlich, um Risikofaktoren und Patientenmerkmale zu bestimmen, die mit einer verzögerten Präsentation der Dehiszenz der Vaginalmanschette bei der robotischen totalen Hysterektomie sowie allen chirurgischen Ansätzen verbunden sind.

1. Einführung

Seit der Zulassung durch die Food and Drug Administration im Jahr 2005 hat die Roboterchirurgie sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen gynäkologischen Eingriffen an Popularität und Volumen zugenommen., Gut beschriebene Vorteile umfassen eine verbesserte Tiefenwahrnehmung, verbesserte Ergonomie, autonome Kamera-und Instrumentensteuerung sowie die Erleichterung komplexer laparoskopischer Manöver wie das Nähen . Trotz seiner zunehmenden Prävalenz empfiehlt das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) die totale vaginale Hysterektomie (TVH) als primären chirurgischen Ansatz für gutartige Erkrankungen, wann immer dies möglich ist, da eine große Anzahl von Beweisen seine Vorteile und niedrigeren Komplikationsraten zeigt ., In Bezug auf gynäkologische Malignome hebt ACOG den Mangel an prospektiven Studien hervor, in denen Roboter -, laparoskopische und offene abdominale Ansätze verglichen werden, die die Ergebnisse optimal definieren .

Vaginale Manschetten-Dehiskenz (VCD) ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der totalen Hysterektomie. Eine robuste Literaturrecherche von Cronin und Kollegen von VCD unter allen Arten von Hysterektomie ergab Inzidenzraten im Bereich von 0,14 bis 4,1%, mit höheren Inzidenzraten bei Roboter-und totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) bei 1-4, 1%., Zwei aktuelle Fallserien von Patienten, die sich nur einer robotischen Totalhysterektomie unterziehen, beschrieben Raten von 0.4% und 1.6% . Die Mehrheit der großen Publikationen über VCD haben retrospektive Kohortenstudien und Fallreihen enthalten, die alle Arten von Hysterektomie umfassen, anstatt robotergestützte Chirurgie allein zu untersuchen . Daten über den Zeitpunkt der Diagnose der vaginalen Manschette dehiscence für alle Ansätze ist variabel, mit Berichten bereits 3 Tage und so spät wie 30 Jahre nach der Operation. Eine mittlere Dehiszenzzeit bei allen Ansätzen lag zwischen 6,1 Wochen und 1,6 Jahren ., Im Vergleich dazu hatte eine prospektive Kohortenserie von 2013 zu Roboterhysterektomien bei gynäkologischen Krebserkrankungen über einen Zeitraum von fünf Jahren eine mittlere Präsentationszeit von 154 Tagen mit einem Bereich von 58 bis 300 Tagen (Drudi et al.). Wir beschreiben drei Fälle von Dehiszenz der Vaginalmanschette nach Roboterradikal-und Totalhysterektomie, die größer als 180 Tage nach der Indexhysterektomie sind (Tabelle 1).,

2., Fall 1

Eine 43-jährige Frau mit der Diagnose von Gebärmutterhalskrebs im Stadium IB1, Grad 2, wurde einer robotergestützten radikalen Hysterektomie und Becken-Lymphknotendissektion (LND) unterzogen. Der Patient wollte sich auch einer bilateralen Salpingooophorektomie (BSO) unterziehen, die auf persönliche Bedenken hinsichtlich zukünftiger Malignität in diesen Organen zurückzuführen ist. Ihr BMI war 26 kg / m2, sie hatte keine Geschichte von Diabetes mellitus, und sie war ein aktiver Raucher. Die gesamte operative Zeit betrug 5 Stunden und 48 Minuten ohne Komplikationen, und der Vaginalverschluss wurde mit Polyglactin 910 in einer kontinuierlichen End-to-End-Naht durchgeführt., Blutverlust gemessen 100 ml. Ihr Krankenhauskurs war unauffällig und sie benötigte keine adjuvante Chemotherapie oder Strahlenbehandlung. Am postoperativen Tag 461 stellte sich der Patient der Notaufnahme mit Beschwerden über vaginale Schmerzen und das Gefühl einer vaginalen Ausbuchtung nach dem Geschlechtsverkehr vor. Bei der Untersuchung wurde omentales Gewebe festgestellt, das aus einem 2,5 cm langen Mittellinienmanschettendefekt extrudierte. Das ausgeweidete Omentum erschien ohne Kompromisse. Die Manschette wurde vaginal mit unterbrochener Polyglactin 910-Naht repariert., Eine Biopsie wurde durchgeführt, um ein lokales Wiederauftreten auszuschließen und stimmte nicht mit Plattenepithel-Schleimhaut mit fokaler Epithelerosion und akuter und chronischer Entzündung mit Stromagewebe überein.

3. Fall 2

Eine 51-jährige Frau mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IB1, Grad 3, unterzog sich einer unkomplizierten Roboter-radikalen Hysterektomie, BSO und Becken-LND von 6 Stunden und 4 Minuten. Ihr BMI betrug 18 kg / m2, sie hatte keine toxischen Gewohnheiten und sie hatte keinen Diabetes mellitus., Der gesamte Blutverlust betrug 250 ml und ihre Vaginalmanschette wurde bidirektional bis zur Mittellinie mit Stacheldraht verschlossen. Die postoperative adjuvante Behandlung umfasste 5 Zyklen Cisplatin, externe Strahlenstrahlung und Brachytherapie. Sie stellte am postoperativen Tag 342 zur routinemäßigen Nachsorge vor, und die Spekulumuntersuchung ergab im Übrigen einen 4 cm Manschettendefekt mit Dünndarmexposition. Die Manschette wurde vaginal mit unterbrochener Polyglactin 910-Naht repariert. Pathologie zeigte fibroadipose Gewebe mit fokaler chronischer Entzündung und Fremdkörper-Riesenzellen.

4., Fall 3

Eine 70-jährige Frau mit Stadium II, Grad 1 endometrioid Adenokarzinom unterzog sich einer unkomplizierten roboterunterstützten TLH, BSO, Becken-und Para-Aortenlnd und Zystoskopie von 3 Stunden und 53 Minuten. Ihr BMI betrug 28 kg / m2, sie hatte keine toxischen Gewohnheiten und sie hatte keinen Diabetes mellitus. Der gesamte Blutverlust betrug 100 ml und ihre Vaginalmanschette wurde bidirektional bis zur Mittellinie mit Polyglactin 910 verschlossen. Postoperative Behandlung enthaltene externe Bestrahlung und die Brachytherapie., Obwohl die Patientin nicht sexuell aktiv war, berichtete sie von Vaginaldilatatoren zur Vorbeugung von Vaginalstenosen. Sie präsentierte sich am postoperativen Tag 343 ambulant und klagte einen Monat lang über vaginalen Ausfluss. Bei der Untersuchung wurde ein 1,5 cm Manschettendefekt mit strohfarbener Flüssigkeits-Extravasation und ohne Ausweiden sichtbar gemacht. Die Manschette wurde vaginal mit unterbrochener Polyglactin 910-Naht ohne Komplikationen repariert. Es wurde kein Exemplar in die Pathologie geschickt.,

Alle Hysterektomien wurden mit dem intuitiven Surgical® da Vinci Surgical System von erfahrenen gynäkologischen Onkologen an einer einzigen Einrichtung durchgeführt. Es wurden standardpräoperative Antibiotika verabreicht und die postoperative Heilung, ausgenommen VCD, war ohne Anzeichen einer Infektion unkompliziert. Umfangs-Kolpotomien wurden mit einer monopolaren gebogenen Schere im Koagulationsmodus nach Transektion von Uterusgefäßen durchgeführt. Proben wurden durch die Kolpotomie evakuiert und Vaginalmanschettenränder wurden wie oben beschrieben reapproximiert. Knoten wurden robotisch gebunden.

5., Diskussion

Insgesamt 688 laparoskopische Hysterektomien wurden von acht gynäkologischen Onkologen für gutartige und bösartige Erkrankungen an unserer Einrichtung zwischen 2005 und 2015 durchgeführt: 544 Patienten wurden einer Roboter-TLH und 144 Patienten einer TLH unterzogen. Während die Mehrzahl der Fälle eine präoperative Diagnose von Dysplasie oder Malignität aufwies, umfassten die Indikationen für eine gutartige Operation adnexale Massen, Endometriose und leiomyomatöse Uteri. Während dieses Zeitraums hatten drei Patienten eine VCD von weniger als 180 Tagen nach Roboter-TLH und drei Patienten eine VCD von mehr als 180 Tagen nach Roboter-TLH., In der laparoskopischen Gruppe erlebten zwei Patienten vor 180 Tagen eine VCD und keiner eine VCD über 180 Tage. Die drei oben beschriebenen Fälle sind insofern einzigartig, als sie eine Dehiszenz der Vaginalmanschette von mehr als sechs Monaten nach einer anfänglichen Hysterektomie beschreiben. Verzögerte Manschettendehiskenz wurde in der einschlägigen Literatur für robotergestützte TLH selten berichtet. Vor diesen Fällen Drudi et al., präsentierte sieben Fälle von VCD bei der Roboterhysterektomie bei gynäkologischen Krebserkrankungen und beschrieb einen Fall, der 300 Tage nach der Operation nach einem Roboter-TLH, BSO sowie Becken-und Para-Aortenkrebs bei Endometriumkarzinom auftrat. Während keine Definitionen der frühen versus späten Präsentation von VCD festgelegt wurden, wurde die mittlere Zeit bis zur Präsentation für Fälle von Roboterhysterektomie mit bis zu 154 Tagen umrissen., Da man zu diesem Zeitpunkt eine Auflösung der resorbierbaren Naht und eine vollständige Wundreapproximation erwarten würde, schlagen wir vor, dass Patienten mit verzögerter VCD andere prädisponierende Risikofaktoren haben können.

Für die Dehiszenz der Vaginalmanschette wurden mehrere Risikofaktoren skizziert. Die Art der Hysterektomie wurde häufig als beitragender Faktor mit den höchsten Raten bei laparoskopischen Eingriffen beschrieben. Kohortenstudien haben eine Inzidenz von 1,1-4,9% nach TLH und 3% nach Roboterhysterektomie im Vergleich zu 0,29% bzw., Darüber hinaus kam eine Kohortenstudie aus dem Jahr 2012 zu dem Schluss, dass der vaginale Verschluss der Manschette im Vergleich zum laparoskopischen bzw. robotischen Verschluss mit einer dreifachen bzw. neunfachen Verringerung des Dehiszitätsrisikos einherging . In der Literatur fehlen randomisierte kontrollierte Studien, in denen chirurgische Ansätze verglichen werden, die ausreichend leistungsfähig sind, um eine klinische Signifikanz zu erkennen. Dennoch deuten verfügbare Berichte in Form von Fallserien und Kohortenstudien auf eine höhere Wahrscheinlichkeit von VCD bei laparoskopischen, im Vergleich zu vaginalen und abdominalen Hysterektomien hin.,

Ein weiterer Faktor, der sich auf das VCD-Risiko auswirkt, ist die Methode des Manschettenverschlusses. Die Elektrokauterie wird bei laparoskopischen Eingriffen häufiger zur Kolpotomie eingesetzt als bei vaginalen und abdominalen Ansätzen, was postuliert wurde, um zu einer für die Wundheilung wesentlichen Abnahme der Vaskularisation zu führen. Spezifisch für die Elektrokauterie wurde angenommen, dass die Verwendung von monopolarem Strom im Schneidmodus im Vergleich zum Koagulationsmodus zu einer geringeren thermischen Ausbreitung beiträgt., Mehrere Studien haben bestimmte chirurgische Techniken skizziert, die das Risiko einer VCD nach einer laparoskopischen Operation verringern sollen, wie z. B. die Verwendung von Monopolarstrom im Schnittmodus für Kolpotomie, Hämostase über Nähte im Vergleich zur Elektrokoagulation und Verwendung von 2-lagigem Manschettenverschluss mit Polydioxanon-Naht . Eine retrospektive Analyse von 134 Patienten, die sich einer Roboterhysterektomie durch einen einzelnen Chirurgen unterziehen, untersuchte den vaginalen Manschettenverschluss mit 2-0 monofilament resorbierbarer Naht im Vergleich zu 2-0 resorbierbarer unidirektionaler Stacheldraht-Naht., Der Hauptunterschied zwischen diesen Nähten ist der Mangel an Knotenbinden, der bei Verwendung von Stacheldraht erforderlich ist, da theoretisch die Spannung über das Gewebe gesteuert wird, wenn die Widerhaken verriegelt sind. Die Ergebnisse zeigten keine Fälle von VCD oder eine vaginale Manschette Zellulitis mit vergleichbaren Preisen von Schmierblutungen und Blutungen . In unserer Einrichtung verwenden wir eine monopolare gekrümmte Schere im Koagulationsmodus für die Kolpotomie, um Spannung über eine minimale Menge an Oberfläche bereitzustellen, um eine thermische Ausbreitung zu vermeiden und die Hämostase aufrechtzuerhalten., Für den vaginalen Verschluss wird die Verwendung von unterbrochenen Nähten anstelle einer einzigen kontinuierlichen Naht praktiziert, und in diesen Fällen wurden Verschlüsse mit Stacheldraht und geflochtenen Nähten nachgewiesen.

Andere mit VCD verbundene Risikofaktoren sind schlechte Wundheilung, erhöhter intraabdominaler Druck, intraoperative oder postoperative Infektion und Hämatombildung . Ätiologien einer schlechten Wundheilung umfassen Malignität, Tabakkonsum, chronischen Steroidkonsum, Unterernährung oder Bestrahlung in der Vorgeschichte . Studien, die diese Faktoren bewerten, sind jedoch begrenzt und widersprüchlich., Eine Studie zeigte, dass bei Frauen mit und ohne VCD kein Unterschied in Alter, Tabakkonsum oder Diabetes mellitus gezeigt wurde, obwohl die geringe Inzidenz von VCD (1, 7%) höchstwahrscheinlich dazu beitrug (Nick et al.). Unerwartet waren Fettleibigkeit und Alter mit einem verringerten VCD-Risiko nach Roboter-und laparoskopischen Hysterektomien verbunden, jedoch nicht auf vaginalen oder abdominalen Wegen. Fettleibige Frauen (BMI ≥ 30 kg / m2) hatten eine 86% geringere Wahrscheinlichkeit als Frauen mit normalem Gewicht (BMI < 25 kg/m2) eine VCD nach einer laparoskopischen Operation ., Die BMIs für unsere drei Patienten lagen innerhalb normaler Grenzen.

2 von 3 dieser Patienten erhielten eine adjuvante Strahlentherapie. Dennoch präsentierten sich die beiden Patienten lange nach ihrer adjuvanten Behandlung. Nur eine Patientin hatte ein auslösendes Ereignis, Geschlechtsverkehr, während eine andere Patientin möglicherweise ihre Manschette mit Vaginaldilatatoren perforiert hat. Drudi et al. präsentieren Sie eine Serie, in der Patienten, die eine postoperative adjuvante Behandlung (Chemotherapie und/oder Brachytherapie) erhalten hatten, eine höhere Rate an vaginaler Dehiszenz aufwiesen als diejenigen, die keine adjuvante Behandlung hatten, 3% und 0.,4%, respectively. In unserer Studie trat der Fall, der keine postoperative adjuvante Behandlung erhielt, sofort postkoital auf. Keiner unserer Patienten war Diabetiker und nur einer war ein aktiver Raucher. Eine histologische Studie, in der Gewebemerkmale bei Frauen mit VCD nach Roboterhysterektomie und bei Frauen ohne VCD untersucht wurden, ergab signifikant höhere Werte an akuten und entzündlichen Zellen, was auf eine verlängerte Entzündungsphase hindeutet, die sich auf die reparative Heilung bei Patienten mit Dehiszenz auswirken kann . Pathologie für die ersten beiden VCD-Fälle in diesem Bericht zeigten Anzeichen einer chronischen Entzündung., Trotz der Identifizierung dieser Risikofaktoren sind die Ursachen für diese drei VCD-Fälle ungewiss und wahrscheinlich mehrere Faktoren beteiligt. Patientenmerkmale und postoperative Verläufe unterschieden sich in unseren Fällen jedoch nicht von früheren Berichten, die in der onkologischen Population nach Roboterhysterektomie beschrieben wurden.

Die Diagnose von VCD erfordert ein sofortiges chirurgisches Management. In bis zu 70% der Fälle tritt das Ausweiden von Darm-oder intraabdominalem Inhalt auf, wobei das distale Ileum das häufigste Ausweichorgan ist ., Präsentierende Symptome sind Becken-oder Bauchschmerzen und vaginale Blutungen oder wässriger Ausfluss, aber VCD kann auch als zufälliger Befund bei der routinemäßigen Nachsorge auftreten. Geschlechtsverkehr und übermäßige Valsalva wurden als auslösende Faktoren beschrieben . In unserer Fallserie hatte nur ein Patient ein identifizierbares auslösendes Ereignis: Koitus. Zwei Patienten zeigten Symptome, während ein Patient bei der Untersuchung zufällig diagnostiziert wurde. Es liegen keine evidenzbasierten Untersuchungen vor, die Empfehlungen zur Vermeidung von auslösenden Ereignissen, insbesondere von Koitus, enthalten., In unserer Praxis werden die Patienten gebeten, den Geschlechtsverkehr mindestens sechs bis acht Wochen lang zu vermeiden, bis die vaginale Manschettenbewertung als ambulant als zufriedenstellend festgestellt wird. Angesichts der Tatsache, dass die verfügbaren Informationen zu VCD hauptsächlich aus Fallberichten und Fallreihen abgeleitet werden, ist es schwierig, die Auswirkungen von Risikofaktoren nach Art des Verfahrens (Roboter-TLH im Vergleich zu TLH) zu unterscheiden. Daher ist die präoperative Beratung hinsichtlich der Risiken einer Operation sowie der Risikofaktoren für VCD für beide Arten von Verfahren ähnlich., Unser Patient mit Koitus als auslösendem Ereignis konnte den Geschlechtsverkehr nach einer VCD-Reparatur ohne Wiederauftreten wieder aufnehmen. Die übrigen Patienten hatten unkomplizierte Reparaturen ohne Wiederauftreten von Symptomen.

Methoden der chirurgischen Reparatur umfassen abdominale, vaginale oder laparoskopische Ansätze, aber aktuelle Daten haben die Überlegenheit der Verschlussmethode nicht bestimmt. Im Allgemeinen beinhaltet die Behandlung von VCD eine emergente vaginale Reparatur, es sei denn, es gibt Schwierigkeiten mit der Verringerung des ausgeweideten abdominalen Inhalts oder Anzeichen für eine Darmerkrankung ., Erfolgreiche Ergebnisse wurden jedoch unter Verwendung vaginaler oder kombinierter vaginaler und laparoskopischer Ansätze in ausgewählten Fällen von Vaginalmanschettenausweidung beschrieben, wenn keine Hinweise auf Peritonitis oder ischämische Verletzung des prolapierten Darmsegments vorliegen . Faktoren, die die Reparaturmethode beeinflussen, umfassen hämodynamische Stabilität, klinische Hinweise auf Peritonitis oder Darmverletzung und individuelle chirurgische Fähigkeiten.

Mit zunehmender Prävalenz der Roboterchirurgie gibt es eine wachsende Literatur, in der Behandlungs-und Patientenfaktoren in Roboter-TLH sowohl für gutartige als auch für bösartige Erkrankungen bewertet werden., Es gibt immer noch einen Mangel an Daten über VCD fern von der Operation, was eine weitere Analyse der patientenbezogenen Risikofaktoren sowie chirurgische und nichtchirurgische Behandlungen rechtfertigt. Unsere kleine retrospektive Anzahl beschränkt sich auf die Beschreibung von Operationstechniken und Patientenmerkmalen in einer onkologischen Population. Diese Ergebnisse unterstreichen jedoch die Wachsamkeit, die für VCD mehr als 11 Monate nach der Roboteroperation gerechtfertigt ist. Patienten mit Malignität sollten über das Risiko einer VCD mit tiefem Eindringen des Gewölbes beraten werden, insbesondere diejenigen, die eine adjuvante Chemotherapie und/oder Bestrahlung erhalten.,

Konkurrierende Interessen

Die Autoren dieser Studie haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.