Hyponatriämie betrifft fast 2% der Allgemeinbevölkerung und bis zu 60% der hospitalisierten Patienten, so Daten aus der Nationalen Gesundheits-und Ernährungsuntersuchungsumfrage für 1999 bis 2004. Das macht es zur häufigsten Elektrolytstörung, die Krankenhausärzte behandeln, aber es bleibt oft unbehandelt oder unbehandelt.
In einer multizentrischen Studie mit 762 Patienten mit Herzinsuffizienz, die bei der Aufnahme hyponatriem waren, hatten nur 19% Serumnatriumkonzentrationen von mindestens 135 mEq/L bei der Entlassung.,
Ergebnisse wie diese-online veröffentlicht Aug. 3, 2017, von der Zeitschrift der American Heart Association-sind besonders besorgniserregend angesichts neuer Beweise über die Auswirkungen von Hyponatriämie. „Es ist bekannt, dass stationäre Patienten mit Hyponatriämie im Allgemeinen eine erhöhte Morbidität und Mortalität sowie erhöhte Krankenhauskosten und Rückübernahmeraten aufweisen“, sagte Melinda J., Johnson, MD, FACP, ein hospitalist und klinischer professor für innere Medizin an der Universität von Iowa Carver College of Medicine in Iowa City.
Chronische Hyponatriämie wurde mit Gleichgewichtsproblemen und einem erhöhten Risiko für Stürze und Frakturen in Verbindung gebracht, stellte sie fest. Noch ist unklar, ob diese Assoziationen ursächlich sind-Hyponatriämie neigt dazu, eine schlechte allgemeine Gesundheit zu bezeichnen und ist mit mehreren Komorbiditäten verbunden. Aber sie empfiehlt, Hyponatriämie ernst zu nehmen, beginnend mit einem harten Blick auf mögliche zugrunde liegende Ursachen.,
„Die Geschichte ist der wichtigste Aspekt für die Diagnose und Behandlung von Hyponatriämie“, sagte Sie. „Fragen Sie in der Geschichte der gegenwärtigen Krankheit nach Durchfall, Erbrechen, geringer Proteinaufnahme, Diuretikum und hoher Flüssigkeitsaufnahme. Suchen Sie in der vergangenen Krankengeschichte nach HIV, Zirrhose, Herzinsuffizienz, Erkrankungen des Zentralnervensystems, Lungenerkrankungen, Malignität und kürzlich durchgeführten Operationen.“Alkohol-und Ecstasy-Konsum sind relevante Faktoren in der Sozialgeschichte, während Thiazide und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eine medikamenteninduzierte Hyponatriämie verursachen können, die oft übersehen wird, stellten sie und andere Experten fest.,
Korrekturrate
Neben der Suche nach einer zugrunde liegenden Ursache sollten Krankenhausärzte bestimmen, wie lange ein Patient hyponatrisch war, um die Behandlung zu leiten. „Die Rate des Natriumabfalls, die zu Hyponatriämie führt, ist viel wichtiger als der tatsächliche absolute Serum-Natriumwert“, sagte Dr. Johnson. „Akute und hyperakute Hyponatriämie sollte schnell behandelt werden, chronische Hyponatriämie jedoch nicht. Vor allem die Vorgeschichte der Hyponatriämie und der jüngste vorherige Serum-Natriumspiegel des Patienten sind wichtig zu wissen.,“
Akute Hyponatriämie-definiert als innerhalb von 48 Stunden begonnen—verdient eine schnelle Korrektur mit hypertonischer Kochsalzlösung, um einen Gehirnbruch zu verhindern, gemäß einer gemeinsamen Richtlinie, die 2014 von europäischen Gesellschaften herausgegeben wurde. Die Hyponatriämie bei stationären Patienten ist jedoch in der Regel subakut oder chronisch und sollte schrittweise korrigiert werden, um ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom zu vermeiden, betonten Experten.
Alkoholismus, Lebererkrankungen, Unterernährung und Hypokaliämie erhöhen das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung, weshalb Patienten mit einer dieser Erkrankungen besondere Vorsicht erfordern, sagte Dr. Johnson., Übermäßig schnelle Korrektur der chronischen Hyponatriämie ist einer der häufigsten Fehler, die sie in Krankenhauseinstellungen sieht, fügte sie hinzu.
Um sicher zu sein, nehmen Sie an, dass ein Fall von Hyponatriämie chronisch ist, es sei denn, er entwickelte sich unter Beobachtung, sagte Arthur Greenberg, MD, Nephrologe und emeritierter Professor für Medizin an der Duke University School of Medicine in Durham, N. C. Wenn beispielsweise bekannt war, dass ein Patient zwei Tage zuvor eine normale Natriumkonzentration im Serum hatte, aber jetzt einen sehr niedrigen Wert hat, würde dies auf ein akutes Problem hinweisen, sagte er., „Wenn Sie diese Beweise nicht haben, müssen Sie davon ausgehen, dass die Hyponatriämie chronisch ist.“
Die angemessene Korrekturrate von Serumnatrium war insbesondere bei chronischer Hyponatriämie umstritten Satyen S. Nichani, MD, ACP-Mitglied, klinischer Assistenzprofessor für Innere Medizin an der University of Michigan Medical School in Ann Arbor. „Ein Anstieg des Serumnatriums um 10 bis 12 pro l pro Tag wird von einigen als angemessen angesehen, während andere der Ansicht sind, dass eine niedrigere Zielrate von 6 bis 8 mEq pro l pro Tag sicherer ist, um das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung zu minimieren“, sagte er.,
Alle drei Experten favorisierten den langsameren Ansatz. Die schlimmsten Symptome einer akuten Hyponatriämie, wie Krampfanfälle und Verstopfung, können normalerweise korrigiert werden, indem die Natriumkonzentration im Serum schnell um nur 4 bis 6 mEq/l korrigiert wird, bemerkte Dr. Johnson. „Das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung steigt, nachdem die Korrekturrate 12 pro l pro Tag überschreitet“, fügte Dr. Nichani hinzu. „Daher sollten Krankenhausärzte in den ersten 24 Stunden einen maximalen Anstieg von 8 pro l anstreben, insbesondere wenn das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung hoch ist.,“
Es ist auch wichtig, Behandlungsziele von Grenzen zu unterscheiden, wenn die Natriumkonzentration im Serum korrigiert wird, sagte Dr. Greenberg. „Denken Sie daran, dass das Ziel für die Behandlung an einem bestimmten Tag sehr bescheiden ist—6 bis 8 mEq pro L in jedem 24-Stunden-Zeitraum für einen Patienten, bei dem kein Risiko für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom besteht, oder 4 bis 6 mEq pro L für jemanden, bei dem ein erhöhtes Risiko für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom besteht.,“
Für die Korrekturgrenzen empfiehlt er 8 mmol/l in jedem 24-Stunden-Zeitraum für Patienten mit hohem Risiko für osmotische Demyelinisierung und für Patienten mit normalem Risiko 10-12 mmol/L in 24 Stunden und 18 mmol / L in 48 Stunden.
Diese Ziele und Grenzen wurden in einer Reihe von Empfehlungen des Expertengremiums gebilligt, die 2013 als Ergänzung zum American Journal of Medicine veröffentlicht wurden. In den Empfehlungen wurde ein Mangel an Beweisen angeführt, dass eine Erhöhung des Serumnatriumspiegels um mehr als 6 mEq/l innerhalb von 24 Stunden die Ergebnisse verbessert., Die Autoren teilten eine praktische Mnemonik: „Sechs am Tag macht Sinn für die Sicherheit; also sechs in sechs Stunden für schwere sx und Stop.“
Für alle Patienten riet Dr. Johnson, dass Ärzte vermeiden, Hyponatriämie um mehr als 8 mEq/L in 24 Stunden zu korrigieren, und bedenken Sie, dass die Gabe von Kalium bei Hypokaliämie die Natriumkonzentration im Serum erhöhen kann. „Die Patienten müssen entsprechend überwacht werden“, sagte er.
Seien Sie auch vorsichtig, sich zu stark auf Formeln zu verlassen, die Änderungen der Serumnatriumkonzentration in Abhängigkeit von dosisinfusionierter hypertonischer Kochsalzlösung vorhersagen, sagte Dr. Greenberg., „Sie sind nicht präzise und neigen dazu, den Anstieg zu unterschätzen. Betrachten Sie sie als Annäherungen. Wenn Sie hypertonische Kochsalzlösung geben, erwarten Sie, dass die Reaktion unvorhersehbar ist.“
Angesichts der Launen geplanter Blutentnahmen und Laborberichte empfiehlt er, die Natriumkonzentration im Serum alle zwei Stunden zu überwachen, um mindestens alle vier Stunden ein neues Ergebnis in der Hand zu haben, wenn hypertonische Kochsalzlösung verabreicht wird oder wenn Patienten aufgrund einer spontanen Wasserdiurese das Risiko eines raschen Anstiegs der Natriumkonzentration im Serum haben.,
Beispiele für letztere sind Patienten mit Wasservergiftung, Biertotomanie, Volumenverarmung, Thiazidkonsum oder Hyponatriämie aufgrund einer fettarmen Ernährung. „Ohne häufige Überwachung können Stunden mit einem unkontrollierten und nicht überwachten Natriumanstieg vergehen“, sagte Dr. Greenberg. „Sie möchten nicht, dass Patienten im Laufe eines Tages von 105 auf 131 auf dem Boden gehen.“
Das Risiko eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms aufgrund einer schnellen Korrektur nimmt in den folgenden Behandlungstagen tendenziell ab, da der Serumnatriumspiegel der Patienten allmählich ansteigt., Zu diesem Zeitpunkt kann die Natriumkonzentration im Serum seltener gemessen werden, z. B. zweimal täglich, sagten Experten.
Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion
Das Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH), die häufigste Ursache für chronische, euvolämische Hyponatriämie, ist ein weiterer Bereich, in dem Experten Raum für Verbesserungen feststellten. „Die Unterscheidung von SIADH von Dehydration ist ein häufiges Dilemma, bei dem Kliniker ihre Diagnose auf ihre Beurteilung des Volumenstatus des Patienten stützen müssen“, sagte Dr. Nichani., „Die Genauigkeit der körperlichen Anzeichen einer Hyponatriämie variiert erheblich, was es schwierig macht, eine leichte Hypovolämie allein aus klinischen Gründen von einer Euvolämie zu unterscheiden.“
Dr. Johnson stimmte zu und stellte fest, dass viele Krankenhausärzte SIADH diagnostizieren, ohne eine ordnungsgemäße Aufarbeitung durchzuführen. „Urinosmolalität, Plasmaosmolalität und Urinnatrium sind die Kardinalstudien“, sagte sie. „Wenn diese Studien alle mit SIADH übereinstimmen, helfen Kreatinin, Schilddrüsenfunktion und Cortisol, andere Ätiologien vollständig auszuschließen.“
Diese diagnostische Aufarbeitung ist wichtig, weil isotonisch (0.,9%) Die Kochsalzlösung ist zur Behandlung von Hyponatriämie im Zusammenhang mit SIADH unwirksam, wie die Empfehlungen des Expertengremiums 2013 feststellen. Die Behandlung von SIADH mit isotonischer Kochsalzlösung kann jedoch zu einem vorübergehenden Anstieg der Serumnatriumkonzentration führen, was die falsche Schlussfolgerung verstärkt, dass der Patient hypovolämisch war, sagte Cynthia A. Korzelius, MD, Mitautorin der Empfehlungen und stellvertretende Leiterin der stationären Erwachsenenmedizin am Newton-Wellesley Hospital in Newton, Mass.,
Normale Kochsalzlösung verursacht einen anfänglichen Anstieg der Serumnatriumkonzentration, da sie für das Serum von Patienten mit Hyponatriämie hypertonisch ist, erklärte sie. Aber bei euvolemischen Patienten mit SIADH „wird das infundierte Natrium und Chlorid in einem Urinvolumen ausgeschieden, das geringer ist als das infundierte Volumen, was zur Retention von freiem Wasser führt. Je konzentrierter der Urin ist, desto mehr freies Wasser wird zurückgehalten.“
Flüssigkeitsrestriktion ist eine übliche Erstlinienbehandlung für SIADH. Krankenhausärzte verfolgen jedoch häufig einen“ One-Size-fits-all “ – Ansatz, der die Wirksamkeit untergraben kann, Dr., Korzelius, sagte.
„Es ist üblich, dass einem Patienten eine tägliche Flüssigkeitsrestriktion von 1.000 oder sogar 1.500 cc verschrieben wird, wenn eine rationale Bewertung der Urinelektrolyte und die Schätzung der freien Wasserclearance eine Verschlechterung der Hyponatriämie vorhersagen würden“, erklärte sie. „In einigen Fällen berichten Patienten, dass sie bereits weniger als die vorgeschriebene Menge trinken, so dass dieses Volumen an sich keine Einschränkung darstellt.“
Ein durchdachterer Ansatz beinhaltet die Harnbefunde der Patientin durch Zugabe der Natrium-und Kaliumkonzentrationen im Urin“, riet sie., „Wenn die Summe größer als die Natriumkonzentration im Serum ist, hat der Patient eine negative freie Wasserclearance und benötigt eine sehr strenge Flüssigkeitsrestriktion. Eine Beschränkung von 1 Liter oder 1,5 Liter ist unzureichend.“
Patienten und Familien könnten befürchten, dass Flüssigkeitseinschränkungen zu Dehydration führen, sagte Dr. Korzelius. „Die Betonung, dass hypo-osmoläre Hyponatriämie ein Zustand von zu viel Wasser—oder Wasservergiftung—ist, kann Patienten und Familien helfen, zu akzeptieren, dass eine Wasserrestriktion angemessen ist.,“Schließlich sollten Sie andere Strategien in Betracht ziehen, um die Clearance von freiem Wasser zu verbessern, einschließlich Schleifendiuretika, Salztabletten, einer proteinreichen Diät und einer oralen Harnstofftherapie.
Amy Karon ist freie Autorin in San Jose, Kalifornien.